无痛胃肠镜全麻知情同意书

无痛胃镜麻醉协议书甲方（患者或患者法定代理人）：_______________________身份证号码/护照号码：___________________________联系电话：_________________________________________乙方（医疗机构）：______________________________医疗机构执业许可证编号：_________________________地址：___________________________________________鉴于甲方因医疗需要，拟在乙方进行无痛胃镜检查，并接受相应的麻醉服务，现经双方协商一致，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，订立本协议书如下：第一条医疗服务内容1.1 乙方为甲方提供无痛胃镜检查服务。

1.2 乙方为甲方提供相应的麻醉服务，确保检查过程中甲方的舒适度。

第二条甲方的权利与义务2.1 甲方有权了解无痛胃镜检查及麻醉服务的相关信息，包括但不限于可能的风险、预期效果等。

2.2 甲方应如实告知乙方自身健康状况，包括过敏史、既往病史等，以便乙方做出正确的医疗判断。

2.3 甲方应按照乙方的指导，配合完成检查前的相关准备工作。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权根据甲方的健康状况，决定是否进行无痛胃镜检查及麻醉服务。

3.2 乙方应向甲方提供全面、准确的医疗服务信息，并解答甲方的疑问。

3.3 乙方应保证所提供的医疗服务符合国家相关医疗标准和规范。

第四条风险告知与同意4.1 乙方已向甲方充分告知无痛胃镜检查及麻醉服务可能存在的风险，包括但不限于麻醉并发症、检查过程中的意外等。

4.2 甲方已充分理解上述风险，并自愿接受乙方提供的无痛胃镜检查及麻醉服务。

第五条费用及支付5.1 甲方应按照乙方的规定支付相应的医疗服务费用。

5.2 甲方应在服务完成后的约定时间内支付全部费用。

第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

无痛术前麻醉知情同意书
姓名性别年龄病区住院号/门诊床号
由于手术、诊断、治疗的需要必须实行麻醉，但任何麻醉均具有高风险，在切实做好麻醉前，除按麻醉操作，常规认真做好防范措施外，仍有可能发生下列麻醉意外及并发症，严重者导致死亡。

1、病人因个体差异等特殊情况对麻醉或其他药物发生过敏、中毒等不良反应导致休克、严重多器官功能损害、心跳骤停。

2、反流、误吸、喉水肿、缺氧、气道阻塞导致窒息。

3、因麻醉导致原有疾病加重或诱发隐匿性疾病，如哮喘、心脑血管意外。

4、手术后需留麻醉恢复室观察，具体时间由医生决定。

5、必须要有负责任的成年人陪伴离院回家，6小时内不得自己驾车。

我科麻醉医生将以良好的医德医风为患者实施麻醉，力争将麻醉风险降到最低限度，如术中麻醉情况有变化，原定麻醉方法难以满足手术需要，麻醉医生有权从病人利益出发临时更改麻醉方式并及时与家属取得联系。

以上情况医生已证明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，在此，我代表患方及家属对麻醉可能出现的风险表示充分理解，并全权负责签字同意实施麻醉。

患者方签名与患者关系
麻醉小结：
入室情况：体重kg 术前禁食( □已禁□未禁 ) ASA（）
BP mmHg Sp02% HR次/分 R次/分
麻醉过程：麻醉方式（□全凭静脉麻醉□其他）
麻醉开始时间用药：丙泊酚mg 瑞芬太尼ug 其他
生命体征（□平稳□轻度波动□明显波动）
麻醉苏醒：苏醒时间离室时间评分分
麻醉科医生签名
年月日。

被告知人声明：（被告知人是患者本人、患者的近亲属或经患者授权的人），我已认真阅读并理解了上述内容。

医务人员还用通俗易懂的语言向我解释了上述内容并回答了我的提问。

我（我的亲属）愿意实施该项麻醉，愿意承担相应的风险和责任。

同时，我有权签署本知情同意书并愿意为此承担相应的签字人与患者关系 ：
签 字 ：神经反射性休克和心肌梗塞、脑血管意外等。

重要脏器功能损害，危及生命。

1、患者对麻醉药物过敏或出现中毒反应，严重时可导致患者休克、呼吸心跳停止、可能出现的意外或并发症 ：
法律责任。

药物渗漏。

口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害。

5、发生意外或并发症时，在抢救过程中可能因气管插管而引起患者牙齿脱落，以上各项意外或并发症程度可能很轻微，也可能很严重，甚至可能导致
6、其它难以预料的意外情况。

患者残疾和死亡。

麻醉医师： 岁科室 :住院号 :拟施麻醉:全身麻醉(未气管插管)
2、麻醉过程中可能发生输液反应，胃内容物反流引起误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻，4、动、静脉穿刺时可能发生局部静脉炎和血肿，药物推注时可能出现轻微疼痛或屏边县人民医院
无痛苦内镜麻醉知情同意书
拟施检查或治疗:常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化道姓名 :
kg 3、麻醉可能诱发或加重已有并发症，导致患者脏器功能损害，甚至危及生命。

体重 :
身高 :cm 过敏史: 电话:
临床诊断 :
异物取出术、其它：
性别 :年龄 :
签字日期：年
20月日时分。

门诊无痛麻醉知情同意书。

被告知人声明：（被告知人是患者本人、患者的近亲属或经患者授权的人），我已认真阅读并理解了上述内容。

医务人员还用通俗易懂的语言向我解释了上述内容并回答了我的提问。

我（我的亲属）愿意实施该项麻醉，愿意承担相应的风险和责任。

同时，我有权签署本知情同意书并愿意为此承担相应的签字人与患者关系：
签字：神经反射性休克和心肌梗塞、脑血管意外等。

重要脏器功能损害，危及生命。

1、患者对麻醉药物过敏或出现中毒反应，严重时可导致患者休克、呼吸心跳停止、可能出现的意外或并发症：
法律责任。

药物渗漏。

口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害。

5、发生意外或并发症时，在抢救过程中可能因气管插管而引起患者牙齿脱落，以上各项意外或并发症程度可能很轻微，也可能很严重，甚至可能导致
6、其它难以预料的意外情况。

患者残疾和死亡。

麻醉医师：岁科室 :住院号 :拟施麻醉:全身麻醉(未气管插管)
2、麻醉过程中可能发生输液反应，胃内容物反流引起误吸、喉痉挛、呼吸道梗阻，4、动、静脉穿刺时可能发生局部静脉炎和血肿，药物推注时可能出现轻微疼痛或屏边县人民医院
无痛苦内镜麻醉知情同意书
拟施检查或治疗:常规胃镜、常规肠镜、食管支架置入术、消化道息肉切除术、消化道姓名 :
kg 3、麻醉可能诱发或加重已有并发症，导致患者脏器功能损害，甚至危及生命。

体重 :
身高 :cm 过敏史: 电话:
临床诊断 :
异物取出术、其它：性别 :年龄 :
签字日期：年
20月日时分。

全身麻醉知情同意书我已仔细阅读并理解了下文所述的相应信息，完全明白了全身麻醉的风险、目的、过程及必要性。

在自愿的情况下，我同意接受这种麻醉方式，并在接受全身麻醉之前签署此知情同意书。

麻醉的目的和过程麻醉是通过使用药物使患者进入无痛、无意识的状态，以便进行手术或其他医疗程序。

全身麻醉通常由麻醉师或医生负责管理。

麻醉前，麻醉师会进行详细评估，并监测您的生命体征和药物反应，以确保您在手术期间安全。

一般情况下，全身麻醉会采取以下步骤进行：1. 麻醉师会与您交谈，了解您的病史、用药情况和过敏史。

2. 麻醉师可能会进行体格检查，包括检查您的心血管系统、呼吸系统和神经系统等。

3. 麻醉师会根据您的情况制定个性化的麻醉方案，并告知您药物的类型、用量和可能的不良反应。

4. 在手术开始之前，麻醉师会为您注射药物，使您进入无痛和无意识的状态。

5. 在手术期间，麻醉师会持续监测您的生命体征，并根据需要调整药物剂量。

6. 手术结束后，麻醉师会与您保持沟通，并观察您的恢复情况。

他们会确保您恢复正常呼吸、心跳和意识状态。

麻醉的风险和不良反应尽管麻醉是现代医学中常见的一种治疗方式，但它仍然存在一些风险和不良反应。

这些可能包括但不限于：- 止血异常：有时全身麻醉可能会导致手术后出血增加的风险。

- 呼吸抑制：药物的影响可能会导致呼吸减慢或停止，需要及时处理。

- 过敏反应：某些麻醉药物可能引发过敏反应，包括皮肤瘙痒、呼吸道紧闭等。

- 意识丧失：麻醉可能导致您失去意识，这是为了保证手术过程中您的舒适和安全。

- 术后恶心和呕吐：手术后的恢复期间，您可能会出现恶心和呕吐的症状，但通常会在一段时间后自行缓解。

- 麻醉中食道内吸引：在麻醉过程中，一小部分患者可能会发生胃内容物误吸，导致感染或其他并发症。

尽管麻醉有风险，但麻醉师和医疗团队将尽最大努力确保您的安全，并及时处理任何意外情况。

同意和授权在我明白了全身麻醉的风险和不良反应之后，我自愿同意接受全身麻醉。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

xx医院肠镜检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：医生告知我可能，根据病情诊治的需要，有必要进行肠镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。

一、肠镜检查的适应证：(一)有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。

(二)原因不明的消化道出血。

(三)钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。

(四)已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。

(五)有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。

(六)有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。

二、肠镜检查的禁忌症：(一) 相对禁忌症：1. 心肺功能不全。

2. 消化道出血患者而血压未平稳者。

3. 有出血倾向，血色素低于50gL者。

4.高度脊柱畸形患者。

(二) 绝对禁忌症：1. 严重心肺疾患，如严重心律紊乱、心肌梗塞急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2. 疑及休克、肠坏死等危重患者。

3. 严重精神失常不合作的精神病患者(必要时可进行无痛内镜)。

4. 巨大腹主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。

5.烈性传染病患者。

三、医生告知我肠镜检查可能发生的如下风险：（一）该操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1.出血;2.穿孔;3.各种严重心律失常;4.急性心肌梗死;5.脑血管病;6.虚脱、低血糖;7.在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱;8.原有肠梗阻加重：9.除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。

(二)如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

(三)一日发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

四、患者知情选择（一）我的医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。

胃肠镜诊疗知情同意书患者_____________ 性别_____ 年龄_____岁，因病在我院诊治，根据医生检查及病人病情必须进行如下内镜检查和内镜治疗：胃肠镜下息肉 / 腺瘤/ 粘膜隆起性病灶高频电切除术经治医师尽职尽责、全心全意地为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能发生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险:1．术中或术后胃肠道出血; 术后创面溃疡或应激性溃疡并出血;活检出血.2．胃、肠穿孔3．切除不完全或手术失败;术后复发或多发息肉不能全部切除. 4．切除物取出困难及切除病灶根部恶变5．原有疾病加重,术后心肺肝肾等重要脏器损害6．呼吸抑制,心肺骤停等意外以及其他难以预料的情况病人及家属对上述内镜检查和内镜治疗可能发生的并发症或难以预料的危险情况表示完全理解，,愿意请医院医生施行检查和手术治疗.病人签字：家属签字：谈话医生签名：与病人关系：谈话日期：年月日签字时间：年月日洛阳中西医结合医院内镜下诊疗知情同意书患者______________性别：____ 年龄:_____岁因病在我院诊治，根据医生的检查和病人病情必须进行如下内镜检查和内镜下治疗：1.急诊胃镜检查术/食管、胃内异物取出术2.内镜下息肉/平滑肌瘤/间质瘤/隆起病灶电切除术3.内镜下食管(胃底)静脉曲张套扎/硬化剂/组织粘合剂治疗术4.内镜下胃黏膜溃疡面止血/硬化剂/药疗等特殊治疗5.内镜下食管/胃/十二指肠/食管、胃、肠吻合口狭窄/贲门失弛症扩张治疗术经治医师将尽职尽责、全心全意为病人进行检查和治疗。

病人在检查和治疗过程中以及检查或治疗后可能生以下并发症以及事先难以预料的情况甚至生命危险：（1）麻醉意外。

（2）下頜关节脱位。

（3）粘膜损伤与感染：包括咽喉部、食管、胃、十二指粘膜损伤、感染。

（4）术中或术后出血：包括食管胃底静脉曲张破裂出血；粘膜损伤出血；潰疡或肿瘤病灶本身出血等；活检处出血活应激性潰疡并出血。

肠镜检查知情同意书定 IMB standardization office【IMB 5AB- IMBK 08- IMB 2C】X X X X医院普通/无痛/电子结肠镜检查知情同意书姓名性别年龄科室床号床住院号疾病介绍和治疗建议医生告知我可能患有，根据病情诊治的需要，有必要进行镜检查，建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受检查的决定。

镜检查的适应证：1、有腹泻、腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征而原因不明者。

2、原因不明的消化道出血。

3、钡剂灌肠或其他检查不能确定肠道病变性质者。

4、已确诊的肠道病变如炎症性肠病、结肠息肉、结肠癌术后等需定期随访复查者。

5、有结肠癌家族史，需要进行肠镜检查者。

6、有其他系统疾病或临床其他发现，需要肠镜检查进行辅助诊断者。

肠镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。

2、消化道出血而血压未平稳者。

3、有出血倾向，血红蛋白低于70g/L者。

4、高度脊柱畸形患者。

（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾病，如严重高血压（3级以上）、严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者。

2、可疑休克、肠坏死等危重患者。

3、严重精神失常不合作的精神病患者（必要时可进行无痛）。

4、巨大腹主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者。

5、烈性传染病患者。

其他：。

肠镜检查潜在风险和对策医生告知我如下肠镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1．我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：（1）出血（2）穿孔（3）各种严重心律失常（4）急性心肌梗死（5）脑血管病（6）虚脱、低血糖（7）在肠道准备过程中发生水、电解质紊乱（8）原有肠梗阻加重（9）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：。