胆总管结石扩张鉴别诊断

了解胆道梗阻的超声诊断及鉴别诊断胆道梗阻是当前比较常见的胆囊疾病，通过超声诊断的方式能够对胆道梗阻的位置进行定位和定性，而且操作方式简单、便捷，准确率高，对胆道梗阻疾病以及手术的判断都具有重要作用。

那么胆道梗阻超声诊断和鉴别诊断具体应该如何操作呢？接下来将具体进行分析。

1.胆道梗阻的检查方法当前大部分医院在胆道梗阻检查中都采用ALoka630以及Toshiba7000型超声仪，选择的探头频率一般为3MHz到4.2MHz，而且在做超声前必须要空腹，空腹时间需要达到8个小时以上。

在检查过程中患者采取平卧位、半坐位或者左侧卧位的方式，将检查的位置充分暴露出来，然后进行扫查。

一旦发现问题，需要对病变的位置以及周边组织进行分析，并拍摄图像，同时选择比较满意的图像进行拍片、冻结，最后做出诊断。

1.胆道梗阻的超声检查内容1.胆总管结石的检查当前胆总管结石的发病率比较高，胆总管结石的图形表现为，胆总管结石比较大的情况下胆管的扩张情况也会比较大，反之如果胆总管结石比较小的情况下，胆总管的扩张也会相对减小。

但是大部分胆总管结石都不会导致太严重的胆管扩张问题。

在检查过程中一般胆总管中上段的结石比较容易观察，中下段以及比较小的结石显示难度则会比较大，可以引导患者通过改变体位的方式对胆管位置进行追查，胆总管远端结石的回声强度一般都会减弱，而且后方往往会存在比较暗的声影。

但是软结石的后方则不存在声影，在超声检测中容易出现漏诊的情况。

如果结石在胆总管的下段，需要沿着胆总管探头以45度角的方式进行加压，如果结石排到肠道中，病人的腹部会出现剧痛的情况，在超声波的检测中会发现结石消失，同时胆道也会立即恢复常规粗度。

1.壶腹部肿瘤以及胰头癌壶腹部肿瘤和胰头癌检测中超声检测也是重要的检测方式，同时在检测中具有共同的特点，肝内外胆道会出现明显的扩张情况，特别是肝内的胆道会出现明显的树杈状改变。

胰管也会出现显著扩张，扩张范围超过3毫米。

胆囊明显肿大，而且存在胆汁淤积的情况。

病例分析--胆囊结石（1）病史摘要：徐XX，女，66岁，发现胆囊结石3年，右上腹隐痛10天，无黄疸，无发热、无恶心、呕吐、腹泻，无肝炎病史。

主诉：发现胆囊结石3年，右上腹隐痛10天。

（2）体格检查：T36.8℃，P72次/分，R16次/分，Bp126/70mmHg。

自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。

心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，右上腹压痛，肝脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。

（3）辅助检查：实验室检查：血常规WBC 7.7×109/L，N 77.4%,RBC 3.7×109/L，Hb 118g/L，肝功能、肾功能均正常。

多普勒超声检查：胆囊大小约6.7cm×4.8cm，壁厚约0.2cm，囊内见直径1.8cm强回声团，声影（+），移动（+）。

CT检查：胆囊大小正常，壁不厚，囊内见高密度结石影，直径约1.8cm。

问（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。

（2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。

（3）简述本例病人的治疗原则。

答：1.病史分析：该病例病史比较典型，病人有胆囊结石病史，表现为右上腹隐痛10天，无黄疸及发热，无明显消化道症状。

进一步检查主要是针对胆囊及胆管疾病，要考虑到胆囊结石，胆总管结石等。

右上腹隐痛需考虑胆囊、胆道或胃十二指肠疾病等。

病例特点为：℃右上腹隐痛；℃胆囊结石病史；体格检查分析：体格检查方面此病例无过多的阳性体征，仅发现右上腹压痛，提示胆囊疾病可能大；辅助检查分析：本例病人实验室检查正常，特别是肝功能中转氨酶及胆红素指标无异常，可以初步除外合并胆总管结石。

通过B超、CT等检查，进一步证实为胆囊结石。

2.诊断：胆囊结石。

诊断依据：℃右上腹隐痛。

℃体格检查发现右上腹压痛。

℃实验室检查：血常规及肝功能正常。

℃多普勒超声：胆囊结石，胆总管无扩张。

℃CT：胆囊结石；鉴别诊断：℃右肾结石：腰痛，血尿等。

胆总管结石一.概念：胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石。

原发性胆总管结石绝大多数为胆色素混合结石。

少数病人的结石是由胆囊排出坠入胆总管，其结石与胆囊结石相同，称为继发性胆总管结石。

然而，其临床表现与原发性胆总管结石相同。

二.临床表现：原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，称为夏柯三联征（Charcot triad）。

1.腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。

2.寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。

由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。

3.黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。

三.诊断根据①典型病史②腹痛、寒战高热和黄疸等典型临床表现③体检：皮肤及巩膜黄染剑突下及右上腹有深压痛、感染重时可有局限性腹膜炎，肝区叩击痛、如胆总管下端梗阻可触及肿大的胆囊④实验室检查:血清总胆红素升高，以直接胆红素升高明显，碱性磷酸酶升高、尿胆红素阳性、尿胆原降低或消失。

血白细胞可升高⑤影像学检查：B超检查是首选的诊断方法。

可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。

诊断多无困难。

如诊断困难还可选用ERCP、CT、MRCP或内镜超声检查。

胆总管结石出现黄疸时应与壶腹癌鉴别，后者无痛，黄疸多呈进行性加深，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影，可鉴别四、鉴别诊断：壶腹癌：胆总管结石出现黄疸时应与壶腹癌鉴别，后者无痛，黄疸多呈进行性加深，病人多有消化不良、食欲不振、乏力、消瘦等全身表现，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影，可鉴别，必要时可行ERCP检查直接观察十二指肠乳头部病变，且可作活体组织检查，同时作胆胰管造影对明确诊断有十分重要的价值。

[文章编号]1006-2440(2023)04-0363-04[引文格式]沈泓源,吴娱,管程齐,等.纵轴超声内镜在胆总管扩张病因诊断中的作用[J ].交通医学,2023,37(4):363-366.随着超声、CT 、磁共振胰胆管成像(m agnet i c r es -onance chol angi opanceat ogr aphy ,M R CP )、纵轴超声内镜(l ongi t udi nal axi s endos copi c ul t r as onogr aphy ,LA EU S )在胆胰疾病中的广泛应用,发现胆总管扩张的病例增多。

M R CP 是评估胆道疾病的首选非侵入性成像技术,其局限性在于需要使用造影剂和无法获得病理诊断[1]。

内镜下逆行胰胆管造影术(endo -s copi c r et r ogr ade chol angi opancr eat ogr aphy ,ER CP )是诊断胆胰疾病的“金标准”[2],但可能引起胆道穿孔、术后胰腺炎等严重并发症[3],因此常作为治疗手段。

LA EU S 因创伤小和高精确度已成为评估胆胰疾病的重要工具[4],当CT 、M R CP 这些传统影像学技术不能明确胆总管扩张病因时,LA EU S 可用来评估病情,帮助诊断。

本文回顾性分析2017—2021年南通大学附属医院消化内科收治的109例胆总管扩张患者的临床资料,评估LA EU S 检查的临床应用价值。

1资料与方法1.1一般资料胆总管扩张患者109例,男性54例(49.54%),女性55例(50.46%);年龄23~89岁,平均64.0±14.0岁;胆总管直径平均13.2±4.0m m ,血清谷丙转氨酶124.6±140.7U /L ,谷草转氨酶108.7±121.6U /L ,碱性磷酸酶244.9±214.5U /L ,总胆红素56.8±60.4μm ol /L 。

【星恒教育】临床医师：消化系统疾病一、星恒医学教育网实践技能考试之消化系统疾病真题解读真题解读——消化性溃疡及其并发症真题解读——消化性溃疡及其并发症真题解读——消化性溃疡及其并发症天来感上腹部胀。

浅表淋要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

总分 22 分4 分2 分2 分4 分6.胃癌诊断公式老年人+呕血黑便+消瘦+胃镜（1）临床表现:上腹疼痛+体重减轻+呕血黑便是最常见表现 （2）X 线钡餐:胃粘膜皱襞紊乱,龛影,周围皱襞中断,胃壁僵硬 （3）胃镜检查:为目前诊断早期胃癌的首选方法。

（4）早期诊断:钡餐造影+胃镜+胃液细胞学检查（5）治疗原则:胃癌根治 or 扩大根治 or 姑息手术 化疗、免疫治疗、基因治疗、中药治疗等。

7.肝硬化诊断公式 肝硬化=肝炎病史门脉高压征=脾大脾亢＋腹水+侧枝循环建立 肝功能障碍=蜘蛛痣、肝掌、凝血功能障碍 实验检查=白蛋白减少、白/球蛋白比值倒置 超声=肝脏缩小、表面锯齿状、周围液性暗区肝硬化主要并发症：胃底食管静脉曲张破裂出血（呕血、黑便） 肝性脑病=早期性格改变+扑翼样震颤+意识障碍。

自发性腹膜炎=肝硬化腹水患者突然出现腹痛+腹膜刺激征 酸碱电解质紊乱=主要是低钾低氯性碱中毒。

8.肝癌 肝癌=肝炎病史+肝区疼痛+进行性肝肿大+AFP↑ 主要检查：（1）AFP 检查：首选，如 AFP 大于 400ug/L 持续 1 个月， 或 AFP 大于 200ug/L 持续 8 周。

（2）B 超：是影像学首选检查（低回声区）。

（3）CT 检查：低密度影，可检出微小癌灶。

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真题解读——肝癌 试题编号：17（1）急性胆囊炎=油腻食物＋阵发性右上腹疼痛＋莫非征阳性（2）胆石症=阵发性右上腹绞痛＋B 超强回声光团、声影（3）急性胆管炎=夏柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）（4）急性梗阻性化脓性胆管炎=夏柯三联征＋休克和意识障碍（五联征）真题解读——胆石症与胆道感染要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

如对您有帮助，可购买打赏，谢谢胆总管结石扩张鉴别诊断导语：相信大家都听说够胆结总管结石扩张，这种疾病好多人并不是很了解。

好多人选择忽视病情，从而使得病情更加恶化。

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病情如果不能够得到更好的了解与诊断会造成更严重的后果，下面我们为大家介绍一下胆总管结石扩张鉴别诊断。

1.传染性肝炎患者有传染的接触史。

在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲不振等。

其腹痛为肝区的钝痛，多不放散。

黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相反应。

本症患者起病初期即有体温升高，但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增加。

肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。

2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻。

多在30岁以下。

发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感。

发作时常伴有恶心呕吐，常可吐出蛔虫。

黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。

腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。

3.胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上。

发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛(以往无相似的腹痛黄疸史)。

黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现。

其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性。

腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉。

即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。

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胆管结石百科名片胆管结石胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，国内外均没有特效疗法，从而使众多的肝内胆管结石患者因缺乏有效治疗而引起胆汁淤积、肝硬化甚至肝癌；目录[隐藏]疾病描述病理病因症状体征临床特点治疗方案检查诊断预防保健并发症疾病描述病理病因症状体征临床特点治疗方案检查诊断预防保健并发症饮食注意[编辑本段]疾病描述胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，是最常见的胆道系统疾病。

胆管结石结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。

胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。

胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。

临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏科氏(c harcot)三联征。

感染严重可出现休克和精神异常(Reynokds五联征)，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石。

继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者，主要为胆固醇结石。

根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。

肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。

[编辑本段]病理病因肝内胆管结石是指发生于左右肝管汇合部以上的结石国外的肝内胆管结石发病率较低，一组2，700例胆系手术中仅占1.3%且大多数为继发于胆囊的胆总管结石经上行移居在肝仙胆管而形成。

但在国内，肝内胆管结石的发病率较高特别是在我国福建、江西和山东等省肝内胆管结石的发病率可占胆系结石的30～40%。

胆管结石剧烈的绞痛发作及胆囊炎的右上腹痛，常与饮食无规律有关。

[编辑本段]症状体征肝外胆管结石肝外胆管结石的病理变化主要有：①胆管梗阻：一般为不完全梗阻，近侧有不同程度扩结石长和管壁增厚，常伴有胆汁於滞，易致继发感染。

②继发感染发生后，胆长期这组织充血，水肿可加重胆管梗阻程度，使不完全梗阻，可形成梗阻性或化脓性胆管炎，胆管内压力进一步提高，脓性胆汁（包括细菌和莓素），可经毛细胆管逆流入血，而发生脓毒症，亦可致胆管壁糜烂溃破，甚致形成胆管肝动脉和门脉痿缩导致胆道大出血。

临床胆管扩张症病理、临床表现、病理表现、临床分型、超声表现、鉴别诊断及治疗原则概述胆管扩张症（Biliary Dilatation，BD），是一种临床较少见的原发性胆管病变，由胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁，导致局部或全部胆管呈不同形态的扩张状态[1]。

值得注意的是因为胆管结石、狭窄或肿瘤导致胆道梗阻形成的继发性胆管扩张，不属于BD的范畴。

胆管扩张症最早由Vater于1723年提出，在亚洲人群中较为常见，尤其是日本，发病率高达1:1000，相比之下，欧洲人群的发病率仅为1:50000~1:150000。

其中，女性患者更为多见，男女比例约为1:3~1:4。

临床表现BD的患者可能多年无症状，通过影像学检查进行诊断。

常见症状类似于胆管结石。

主要临床表现包括腹部包块、腹痛、呕吐、发热和黄疸[4]。

这些症状可能单独出现，也可能合并出现。

婴幼儿和儿童患者常见的临床表现为“三联征”：腹部包块、腹痛和黄疸，而成年患者则以腹痛为主。

此外，BD还可能并发胆道结石、胰腺炎和胆道癌变等。

病理表现BD的病理特点包括胆管壁的局部或弥漫性扩张，胆管壁的炎症和纤维化，以及伴发胆管结石形成。

但该病的发病机制目前尚未完全阐明。

主流观点认为是先天性胰胆管合流异常导致胰液反流，引起胆管内膜受损、发生纤维化，最终胆管扩张。

先天性胆道发育不良、宫内感染以及遗传因素在。

临床分型按部位分为：肝内型、肝外型和混合型。

按扩张胆管数目分为：单发型和多发型或局限型和弥漫型。

按年龄分为：婴幼儿型和成人型。

超声表现超声检查是BD的首选筛查方法，其主要超声表现为：胆总管或肝内胆管的局限性或节段性扩张，通常呈椭圆形或梭形。

边界清，其上、下端与肝管或胆总管相通；病变胆管近端胆管通常无扩张，胆囊可能受压或推移。

彩色多普勒超声可以显示胆管内的血流情况，有助于评估胆管壁的血管化程度。

超声分型BD的超声分型主要依据Todani分型，包括：Ⅰ型：胆总管扩张。

最常见，占BD70%~90%。

首次病程记录患者，黄龙申，女，60岁。

主述：头昏、呕吐、上腹痛三天。

现病史摘要：患者于三天前无明显诱因出现头昏、上腹部疼痛不适，呈阵发性，恶心，呕吐胃内容物一次，非喷射状，未89见咖啡样物，无畏寒、发热及腹泻，期间未作特殊治疗，今来我院求治，门诊以“1.胆囊结石；2.胆管扩张”收住院。

既往史：胆囊炎病史五年。

体检的阳性和阴性体征：T38℃，R20bpm，P76bpm,BP110/80mmHg，神志清楚，精神反应欠佳，颈软，双肺（-）， HR76bpm，律齐，心音有力，未闻及杂音。

右肩部放射痛。

腹平软，上腹部按压痛阳性，胆囊区叩击痛阳性，墨菲征阳性，右下腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

辅助检查：2015.06.14我院门诊腹部彩超结果示：1.胆囊结石、胆汁淤积；2.胆囊壁增厚；3.胆总管上段扩张。

2015.06.14我院脑地形图结果示：基底动脉痉挛。

心电图结果示：1.窦性心律；2.心肌复极异常。

诊断：1.胆囊结石；2.胆管扩张。

诊断依据：1.头昏、呕吐、上腹痛三天。

2.入院查体：T38℃，右肩部放射痛。

腹平软，上腹部按压痛阳性，胆囊区叩击痛阳性，墨菲征阳性，右下腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。

3.辅助检查：2015.06.14我院门诊腹部彩超结果示：1.胆囊结石、胆汁淤积；2.胆囊壁增厚；3.胆总管上段扩张。

鉴别诊断：1.急性阑尾炎：右侧肾结石病人出现肾绞痛时，应注意与急性阑尾炎进行鉴别。

转移性右下腹痛是急性阑尾炎的特点。

70%～80%的病人，在发病开始时感觉上腹疼痛，数小时至十几小时后转移至右下腹部。

上腹部疼痛一般认为是内脏神经反射引起，而右下腹痛则为炎症刺激右下腹所致。

2.急性胰腺炎。

左上腹持续性剧痛，有时放射到腰部；血、尿淀粉酶升高；重者可呈休克表现；B超可辅助鉴别。

诊疗计划：1、完善相关检查（血尿常规、肝肾功能等）。

2、抗感染、补液治疗。

3、依据病情变化调整用药。

医师签名：许彪/贺立亮上级医师查房记录记录时间：2015年06月15日08时00分上级医师姓名、专业技术职务及查房记录：许彪内科主治医师查房记录内容：一：诊断及诊断依据：诊断：1.胆囊结石；2.胆管扩张。

胆总管囊样扩张超声诊断标准下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。

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