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一口气读懂儿童肺功能报告01儿童肺功能检查临床应用肺功能检查对于早期检出肺、气道病变，鉴别呼吸困难原因、病变部位，评估疾病严重程度及其预后，评定药物或其他治疗效果，评估手术耐受力及监护危重患儿等均必不可少，尤其在儿童哮喘及慢性咳嗽的诊断及鉴别诊断、哮喘病情严重程度和控制水平的评估、哮喘治疗效果的判断中具有重要的作用1。
长期监测肺功能（如呼气峰值流量[PEF]）可以预测哮喘急性发作，尤其是那些对气流受限程度感知不敏感者、既往有突发的严重发作者、难治性哮喘患者等3。
02儿童肺功能检查参数及临床意义肺通气功能检查又称肺量计检测，为肺功能测定的最基本内容，也是最常用的一种方式，可同步测定流量（表1）和容积（表2，流量对时间的积分为容积）4。
流量-容积曲线（图1）可反映呼吸时气体的流量与容积变化的关系，以流量为纵轴、容积为横轴所得出的环形呼吸曲线，又称之为最大流量-容积曲线，其形态可直观的反映受试者的用力呼吸状态4。
表1 肺通气流量参数及临床意义表2 肺容积参数及临床意义图1 流量-容积曲线2016版儿童支气管哮喘诊断与防治指南强调，肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前（首次诊断时）、治疗后3～6个月（获得个人最佳值）以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查2。
03肺功能检查报告解读2儿童肺功能检查报告的解读主要涉及病变的性质、类型、严重程度的评价。
根据肺通气功能损害的性质可分为阻塞性、限制性（表3）和混合性通气障碍。
表3 阻塞性和限制性肺通气功能损害04用好肺功能检查三步诊断儿童哮喘21通过肺通气流量指标评估是否存在气道阻塞多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1（正常≥80％预计值）和FEV1/FVC（正常≥80％）等参数的降低。
2通过进一步肺功能检查了解气道阻塞的可逆性☞对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；☞如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；☞或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定PEF，连续监测2周。
儿童肺功能系列指南(五)：支气管舒张试验（全文）支气管舒张试验(bronchodilation test，BDT)又称呼吸道可逆性试验(airway reversibility test)，是指对于已有气流阻塞的患者，应用一定剂量的支气管舒张剂[通常用速效β2受体激动剂(short acting beta 2 receptor agonist，SABA)]后重复测定肺功能，以评价气流阻塞可逆程度的试验[1]，是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法[2]。
支气管平滑肌痉挛是引起气流阻塞的重要原因之一，吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞，BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度[3]。
1 受试者准备[4]试验前详细了解受试者的病史，进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞，尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史，是否有严重的心脏病病史。
此外，BDT前需停用影响试验结果的药物，各类药物停用时间范围：吸入型短效β2受体激动剂8 h；口服短效β2受体激动剂或氨茶碱12 h；短效胆碱能受体拮抗剂24 h；口服白三烯受体拮抗剂48 h；长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24～48 h。
如因病情需要未能停用相关药物，应在报告中注明。
2 支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择[5,6]2.1 经空气压缩泵雾化吸入空气压缩泵以压缩空气为驱动力，压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内，高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔，可冲击雾化溶液产生气雾微粒，亦称气溶胶。
气溶胶随气流通过T型管溢出。
由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内，溢出的雾粒直径为2～5 μm。
雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物，清水清洗面部，然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。
雾化液配备多采用药物原液或加9 g/L盐水稀释，该法无需患者呼吸协调动作，吸入效果好，适宜于各年龄段患儿。
第四部分：支气管舒张试验谢燕清1、宋元林2、孙兴国3、蒋雷服4、王惠妩5、李琦6、阙呈立7、韩江娜8、赵桂华9、杨文兰10、周明娟11、赵海涛12、梁斌苗13、刘志军14、汪涛15、高怡1、郑劲平1*中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组1广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），2复旦大学附属中山医院呼吸科，3国家心血管病中心心肺功能检测中心，4 江苏省人民医院，5新疆医科大学第一附属医院，6 北京结核病胸部肿瘤研究所，7北京大学第一医院，8 北京协和医院，9河南省人民医院，10上海肺科医院，11广东省中医院，12沈阳军区总医院，13四川大学华西医院，14中南大学湘雅第二医院，15 华中科技大学同济医院* 通讯作者：郑劲平（*****************）。
广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所（呼吸疾病国家重点实验室、呼吸疾病国家临床医学研究中心），广州510120课题基金：十二五国家科技发展计划项目：呼吸系统疾病防治研究(No.2012BAI05B01)；十二五国家科技发展计划项目：临床医学研究协同网络建设示范应用研究(No.2013BAI09B09)一、概述气道受到外界因素的刺激可引起痉挛收缩反应；与之相反，痉挛收缩的气道可自然或经支气管舒张药物治疗后舒缓，此现象称为气道可逆性（airway reversibility）。
气道反应性和气道可逆性是气道功能改变的2个重要病理生理特征。
与支气管激发试验的原理相同，由于直接测定气道管径较为困难，故临床上常用肺功能指标来反映气道功能的改变。
通过给予支气管舒张药物的治疗，观察阻塞气道舒缓反应的方法，称为支气管舒张试验（bronchodilation test），亦称支气管扩张试验。
慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议（GOLD）[1]将吸入支气管扩张剂后一秒率（FEV1/FVC）＜70% 作为诊断慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）不完全可逆气流受限的金标准，由此可见支气管舒张试验在临床诊疗中的重要地位。
儿童肺功能系列指南(六)：支气管激发试验（完整版）气管和支气管受各种物理、化学、药物、变应原等刺激后所引起的气道阻力(Rrs)变化称为气道反应性(airway responsiveness，AR)。
正常气道对轻微刺激不发生收缩反应或仅有微弱反应，是正常生理反应。
气管和支气管受轻微物理、化学、药物、变应原等刺激后，Rrs明显增高的现象称为气道高反应性(airway hyper－responsiveness，AHR)[1]。
其是基于气道慢性炎症的一种病理生理状态。
AHR是支气管哮喘的主要病理生理特征，临床上通过支气管激发试验来测定AHR，判断其严重程度及临床疗效。
支气管激发试验是通过吸入抗原或非特异性刺激物来诱发气道平滑肌收缩及气道炎性反应的一种方法，以通过测定刺激前后肺功能指标的改变，判定气道收缩程度，对AHR作出定性或定量判断[2]。
支气管激发试验是检测AHR最常用的临床检查[3]。
根据刺激物的作用机制，支气管激发试验可分为直接和间接2类激发试验，直接激发试验主要包括乙酰甲胆碱(Methacholine，Mch)、组胺、白三烯D4等；间接激发试验包括运动、甘露醇、腺苷、高渗盐水、冷空气等[4]。
根据我国儿科临床应用支气管激发试验的现况和发展趋势，本指南着重阐述Mch直接支气管激发试验、运动激发试验和高渗盐水激发试验。
支气管激发试验中严重不良反应的发生率较低，但仍需重视，做好安全防范措施。
应有具备执业医师资质的医师在场。
试验地点最好设在易于抢救受试者的地方，配备相关的监护设备、急救物品和吸氧装置。
操作过程中应对受试者进行严密观察，对可能发生的危险均有相应的应急预案[5]。
1 受试者准备试验前详细了解受试者的病情，应在哮喘非发作期进行；近期未接触变应原，至少1周内无哮喘发作；近4周无气道感染病史，无喘息及呼吸困难症状，无甲状腺功能亢进及心脏病史，了解近期药物使用情况，进行体格检查，试验前第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second，FEV1)≥70%预计值[6]，必要时行心电图检测。
儿童肺功能系列指南(五)：支气管舒张试验（全文）支气管舒张试验(bronchodilation test，BDT)又称呼吸道可逆性试验(airway reversibility test)，是指对于已有气流阻塞的患者，应用一定剂量的支气管舒张剂[通常用速效β2受体激动剂(short acting beta 2 receptor agonist，SABA)]后重复测定肺功能，以评价气流阻塞可逆程度的试验[1]，是应用于支气管哮喘等疾病重要的诊断和鉴别诊断方法[2]。
支气管平滑肌痉挛是引起气流阻塞的重要原因之一，吸入性SABA可迅速缓解支气管痉挛和改善气流阻塞，BDT即应用这一原理来了解气流阻塞可逆性的程度[3]。
1 受试者准备[4]试验前详细了解受试者的病史，进行基础肺功能测定确认存在气流阻塞，尤其需了解有无对所使用支气管舒张剂的过敏史或禁忌用药史，是否有严重的心脏病病史。
此外，BDT前需停用影响试验结果的药物，各类药物停用时间范围：吸入型短效β2受体激动剂8 h；口服短效β2受体激动剂或氨茶碱12 h；短效胆碱能受体拮抗剂24 h；口服白三烯受体拮抗剂48 h；长效或缓释型β2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂及茶碱应停用24～48 h。
如因病情需要未能停用相关药物，应在报告中注明。
2 支气管舒张剂的吸入途径和剂型选择[5,6]2.1 经空气压缩泵雾化吸入空气压缩泵以压缩空气为驱动力，压缩气体通过射流小孔进入雾化杯内，高速的气流通过文丘里(Venturi)效应将液体吸引到喷射小孔，可冲击雾化溶液产生气雾微粒，亦称气溶胶。
气溶胶随气流通过T型管溢出。
由于挡板和弯曲管道的碰撞作用使较大的雾粒截留在雾化杯内，溢出的雾粒直径为2～5 μm。
雾化前先清除鼻腔、口腔分泌物，清水清洗面部，然后受试者以平静、自然的潮气呼吸连续吸入雾粒。
雾化液配备多采用药物原液或加9 g/L盐水稀释，该法无需患者呼吸协调动作，吸入效果好，适宜于各年龄段患儿。
2.2 经压力定量气雾剂(pressurized metered－dose inhalers，pMDI)吸入使用前充分振摇pMDI，以使药液混匀，然后垂直倒置pMDI，嘱受试者深呼气至残气量位，然后开始经口进行深慢吸气，同步按下药罐底部将药液释放出来。
吸气速度不宜过快，吸气时间持续1～2 s，直至深吸气末(肺总量位)，再屏气10 s。
因为药物释出初始速度快，上呼吸道惯性沉积多，所以药物在下呼吸道的沉积率仅约为10%。
该法操作的关键步骤是按压气雾剂和吸入2项动作同步，仅适用于能配合规范吸入操作的学龄期受试患儿。
2.3 经储雾罐衔接pMDI吸入通常6岁以下患儿不会主动配合pMDI吸药，故需用储雾罐辅助吸入，以便药物可以沉积到呼吸道。
使用前直立气雾剂，用力快速上下摇荡至少5次，后将气雾剂罐底向上插入储雾罐后部椭圆孔内并与之吻合。
然后，将储雾罐面罩紧扣住患儿口鼻，注意不能漏气，按下药罐顶部将药液释放出来，让患儿保持潮气呼吸至少30 s，完成吸入药物。
储雾罐增加了pMDI吸嘴和口腔的距离，有利于药雾流速减缓和雾粒变小，吸药不需要配合呼吸同步过程，可使药物的肺部沉积率增高，提高吸入效果。
2.4 支气管舒张剂的剂型和剂量选择[7] 支气管舒张剂类型常选用SABA，包括沙丁胺醇及特布他林，剂型和吸入途径可采用雾化溶液经雾化途径给药或pMDI剂型经储雾罐途径给药，具体见表1。
表1各类支气管舒张剂的规格、剂型和剂量Table 1Specification，dosage form and dosage of different bronchodilator 3 肺功能检查方法根据受试者年龄选用适宜的肺功能检查方法，主要包括以下3种[8,9,10,11,12]。
3.1 常规肺通气方法[9,10] 适用于6岁以上儿童的肺功能监测，主要通过肺量计来测定呼吸过程中肺容积和肺容量，并描记流量与容积关系曲线的一种方法。
检查前仔细确认肺功能仪各部件已清洗消毒并安装合格后，按照标准操作手册依次完成肺功能仪的开机、预热、环境定标和容积定标。
检查前向受试患儿耐心示范说明方法及注意事项，而后嘱其放松、立正站直或坐直于带椅背的无轮硬质椅子上，头稍上抬，口唇包紧于连接传感器的一次性口器上，夹上鼻夹，在所用肺功能仪的流量容积曲线测定模块下，指导受试患儿平静呼吸，显示至少5个稳定的潮气呼吸波形后，让受试患儿做最大吸气至肺总量位后以最大的用力、最快的速度呼气直至达残气位，再次吸气至肺总量位；最后仪器自动计算并获得测定参数，重复测试至少3次，选取最佳值并保存结果。
3.2 脉冲振荡(impulse oscillometry，IOS)方法[11] 适用于3岁以上儿童的肺功能监测，IOS肺功能检测是基于强迫振荡技术的基础上发展起来的，将振荡源产生的矩形电IOS信号通过外置的扬声器叠加在受试者的自主呼吸上，测定呼吸系统的各项呼吸力学参数的方法。
测试时确保受试患儿安静状态下取站位或坐位，放松，头保持水平位或微微向上，含住咬口，双唇裹紧，夹上鼻夹，双手轻压两颊，儿童作均匀平静呼吸，待基线平稳后进行数据采集，每次采样时间60～90 s。
取患儿配合最佳的波形(时间不少于30 s)进行数据分析并保存结果。
3.3 潮气呼吸方法[12] 适用于婴幼儿的肺功能监测，采用流量传感器获得流量信号，由流量信号积分获得容积信号，从而描绘出流量-容积曲线的方法。
测试需充分镇静后，婴幼儿取仰卧位，然后选用合适的面罩扣紧口鼻，保证不漏气，面罩与流量传感器相连，受试者潮气呼吸的流量和容积信号实时显示在屏幕上。
呼吸平稳后连续记录5次，每次记录至少20个潮气呼吸流量-容积环，仪器自动取其平均值作为最终结果后保存。
4 操作步骤在支气管舒张剂吸入前和吸入后15 min测定肺功能，计算所选用肺功能检查方法主要参数的改善率。
参数改善率计算公式，以常规通气法的第1秒用力呼气容积(FEV1)为例，改善率计算公式为[FEV1(吸入支气管舒张剂后)－FEV1(吸入支气管舒张剂前)]/FEV1(吸入支气管舒张剂前)%。
IOS 法所选参数为呼吸总阻抗(respiratory impedance，Zrs)、呼吸道总阻力(respiratory resistance at 5 Hz，R5)、中心呼吸道阻力(respiratory resistance at 20 Hz，R20)和外周弹性阻力(respiratory reac-tance at 5 Hz，X5)。
潮气呼吸法所选参数为达峰时间比(the time necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing over the total expiratory time，TPTEF/TE)和达峰容积比(the volume necessary to reach the peak expiratory flow in tidal breathing，VPTEF/VE)。
后2种肺功能检查法的相应主要指标的改善率计算同FEV1，将所对应的肺功能相关指标替代公式中的FEV1即可。
5 质量控制[3]5.1 吸入支气管舒张剂质量控制采用雾化吸入途径时，雾化器释放的颗粒直径以1～5 μm最理想。
采用pMDI，需观察受试者能否恰当和充分地吸入药物，若吸气深度不足、时间过短、与释雾不同步，推荐使用储雾罐。
但也要避免过度吸入、深呼吸所致的不良反应，如受试者心悸、心律失常或发生肌肉震颤等。
建议应用标准剂量的支气管舒张剂，尤其是对个体患者的连续监测或成组患者的比较时，应采用统一的吸入剂型、剂量及药物成分。
5.2 肺功能检查方法质量控制[8,9,10,11,12] 应严格遵循各类肺功能测定方法的质量控制(参照相应方法的操作指南)，概述如下。
(1)常规肺通气方法以最大的力量、最快的速度迅速呼气，使最大呼气峰流量(PEF)尖峰迅速出现，外推容积<5%。
呼气无中断、无咳嗽、无声门关闭、无双吸气使曲线平滑。
吸气相同样应尽最大努力，流速容积曲线(FVL)闭合。
2次最佳用力肺活量(FVC)及FEV1的变异率应<5%。
呼气持续时间不同年龄段均不一致，应鼓励患儿呼气至最大限度(可伴儿童游戏程序)，出现呼气平台，并尽量能超过1 s[9]。
(2)IOS方法、潮气呼吸法检测过程中保持呼吸曲线平稳，避免咳嗽、发声、吞咽等动作；患儿舌应置于咬口之下；避免穿过紧的衣服，测试过程中不能漏气[3]。
(3)潮气呼吸肺功能检测过程在患儿平静呼吸状态下进行，其检测的质量控制主要在于技术人员的操作过程。
测试时应保证检测系统密封性，需选择合适的面罩、调整好面罩的位置和角度、避免在检测过程中患儿有头面部活动，影响密封性，开始检查后及检查过程中，随时观察潮气量等参数，潮气量太低(降低幅度>10%预计水平)，或患儿潮气量等参数波动过大，如单位公斤体质量潮气量(VT/kg)、TPTEF/TE、VPTEF/VE的差异>10%，应重新检查检测系统，确定是否漏气。
6 结果判定标准和报告规范6.1 阳性结果判断标准使用常规肺通气方法测定时，FEV1改善率≥12%作为BDT阳性判定标准[3,7,9]。
部分临床研究结果提示，IOS方法对3～4岁以上患儿应用有较高敏感性，以Zrs、R5下降≥20%，X5下降≥30%为呼吸道阻力显著改善，有较高的敏感度和特异度[13,14]。
有研究表明低频电阻抗面积(Alx)的变化倍数是哮喘诊断准确性较好的参数，但具体标准尚待验证性研究确立[14]。
潮气呼吸法对2岁以上婴幼儿哮喘具有一定诊断价值，有研究者提出TPTEF/TE或VPEF/VE任意一个改善率≥15%为呼吸道功能显著改善[15,16,17]。
另外，尝试应用体积描记法行BDT的临床资料结果报道适于4～18岁患儿，敏感性和特异性均高于潮气呼吸法，呼吸道总阻力(sRtot)改善率≥25%为呼吸道功能显著改善[18,19,20]，但具体标准尚需进一步研究验证。
6.2 结果报告BDT结果报告规范包括肺功能测定方法、所用药物、用药方法和结果描述等。
示例：1例8岁支气管哮喘合并变应性鼻炎患儿，使用支气管舒0.20%硫酸沙丁胺醇1.8 mL，15 min后复测肺功能，使用支气管舒张剂后舒张结果显示BDT图1支气管舒张试验用药前肺功能Figure 1Baseline pulmonary function result before bronchodilator administration图2支气管舒张试验阳性1例检查结果Figure 2One case with positive bronchial dilation test7 临床意义7.1 诊断与鉴别诊断支气管哮喘BDT阳性是呼吸道可逆性气流受限的客观指标之一，已作为支气管哮喘的诊断标准之一。
