第八章周围血管疾病

第八章周围血管疾病第八章周围血管疾病周围血管疾病是指发生于心、脑血管以外的血管疾病。

可分为动脉病和静脉病，动脉病包括血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症、动脉栓塞、多发性大动脉炎、动脉瘤等，另外还包括肢端动脉舒缩功能紊乱疾病，如雷诺氏病（症）、红斑性肢痛症等；静脉病包括血栓性浅静脉炎、深静脉血栓形成、深静脉瓣膜功能不全、静脉曲张等。

中医称周围血管为经脉、脉管，故将周围血管疾病统称为“脉管病”。

【常见症状及体征】1．疼痛肢体疼痛是周围血管疾病的常见症状，包括间歇性疼痛、持续性疼痛（静息痛）。

其主要原因有动脉供血不足，静脉回流障碍，血液循环异常等。

（1）间歇性疼痛主要有运动性疼痛，是指伴随运动所出现的不适症状，包括供血不足部位所出现的怠倦、钝痛、紧张或压迫感、痉挛性疼痛或锐痛。

发生于下肢的运动性疼痛又称为间歇性跛行，表现为病人在以一定速度行走一定距离后，下肢的某个部位出现酸胀感及痉挛感，迫使病人停步，休息1～5分钟后症状缓解或消失。

再次行走又出现同样的症状。

从开始行走到出现疼痛的时间称为跛行时间；从开始行走到出现疼痛的距离称为跛行距离。

出现间歇性跛行的动脉闭塞性疾病，常见的如血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和大动脉炎性狭窄等，其他如动脉创伤、受压、动脉栓塞和动静脉瘘等。

（2）持续性疼痛（静息痛）是指肢体在静止状态下产生的疼痛，疼痛持续存在，尤以夜间为甚。

持续性疼痛的发生常提示病变及缺血的程度均已加重，已接近失去代偿的程度。

动脉急性或慢性闭塞都可以因为供血障碍引起缺血性神经炎而使肢体持续性疼痛。

疼痛表现为持续性钝痛伴有间歇性剧烈刺痛，可向肢体远端放射，并有麻木、厥冷或烧灼、蚁行、针刺等感觉异常。

症状多夜晚加重，病人常抱膝而坐藉以缓解疼痛。

当肢体因缺血引起营养障碍性溃疡或坏疽时也常伴有局部持续性剧烈的疼痛。

营养障碍性静息痛其特点为：疼痛剧烈、持续，有时也有短暂的间歇期，数分钟后再发，影响睡眠，肢体下垂时可略减轻疼痛。

静脉性静息痛的疼痛程度较动脉性为轻，常伴有静脉回流障碍的其它表现。

并可因平卧休息或抬高患肢而缓解。

2．皮肤温度异常肤温变化主要取决于肢体的血流量。

动脉闭塞性病变多为肢端寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。

静脉病变多为下肢潮热感，下垂时更明显。

3．皮肤颜色异常供血不足或血管舒缩失常而致的皮色改变，包括苍白、紫绀和潮红等。

静脉郁血，渗出于血管外的红细胞崩解造成色素沉着。

某些血管疾病以皮肤颜色改变为主要临床表现，如雷诺氏病，由于指（趾）小动脉和毛细血管阵发性收缩和扩张而产生指（趾）阵发性发白、发紫和发红。

4．感觉异常周围血管疾病所发生的感觉异常除疼痛外还有潮热和寒冷、怠倦感、麻木、针刺或蚁行感等。

5．肢体增粗或萎缩肢体肿胀多发生于下肢，静脉郁滞性肿胀一般为凹陷性水肿，按之较软，愈向远侧愈明显，多伴色素沉着、皮下组织炎症和纤维化、“足靴区”溃疡等，如深静脉血栓形成、下肢深静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张等。

肢体或趾（指）变细、瘦小、萎缩，均是由于局部动脉血液供应不足，长期缺乏必要的营养，加之由于疾病造成机体疼痛等限制患肢活动诸因素所造成。

萎缩是慢性动脉功能不全的重要体征。

6．溃疡和坏疽缺血性溃疡是动脉病变引起，由于动脉闭塞病变影响皮肤血液循环，以致组织缺氧而形成溃疡。

郁积性溃疡多由静脉病变引起，常见下肢静脉曲张和下肢深静脉瓣膜功能不全，静脉血液回流障碍导致局部郁积性缺氧，从而并发溃疡。

肢体出现坏疽病灶，提示血液循环供应局部的营养不足以维持静息时组织的代谢需要，以致发生不可逆变化。

如无继发感染，坏疽区因液体蒸发和吸收，形成“干性坏疽”；如并发感染则形成“湿性坏疽”，坏死组织受细菌作用而崩解、化脓，有恶臭。

【检查方法】周围血管疾病的检查是获取临床信息的重要手段，临证时应重点检查皮肤温度、皮肤颜色、肢体营养状况、有无肢体的肿胀增粗或萎缩、有无肿块、有无溃疡或坏疽等。

测定皮温时应对比同一平面两侧肢体的温度差别，当某部皮温较对侧及同侧其他部分明显降低时（相差大于2℃），则提示该部动脉血流减少，可见于动脉栓塞、慢性动脉闭塞性疾病。

若某部皮温较对侧或同侧其他部位明显升高，则提示该部动脉或静脉血流量增加，如深静脉血栓形成、红斑性肢痛症、动静脉瘘等。

测定皮温方法有扪诊法、半导体或数字皮温计、红外线热像仪等。

营养状况的检查应重点观察肢体皮肤及附件、肌肉有无营养障碍性改变，有无皮肤松驰、变薄、脱屑；汗毛稀疏、变细、停止生长或脱落；趾（指）甲生长缓慢，变脆，增厚，甲嵴、嵌甲；肌肉萎缩等表现。

动脉搏动和血管杂音的听诊检查是检查动脉性疾病的重要步骤，受检动脉为桡动脉、尺动脉、肱动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉。

检查时应注意感测动脉搏动的强度、动脉的性质（如硬度、有无弯曲、结节、震颤）、血管杂音的部位及强度等。

几个常用的血管功能试验：1．皮肤指压试验用手指压迫指（趾）端或甲床，观察毛细血管充盈时间，可了解肢端动脉血液供应情况。

正常人指（趾）端饱满，皮肤呈粉红色。

压迫时局部呈苍白色，松开后毛细血管可在1～2秒内充盈，迅速恢复为粉红色。

如充盈缓慢，延长至4～5秒后恢复原来的皮色，或皮色苍白或紫绀，表示肢端动脉血液供应不足。

2．肢体位置试验病人仰卧床上，显露双足达踝以上或膝部，观察足部皮肤颜色。

随即使病人两下肢直伸抬高，髋关节屈曲70°～80°左右，保持该位置约60秒钟后进行观察。

检查上肢时，坐位或立位，两上肢伸直高举过头部。

血液循环正常时，足趾、足底或手掌保持淡红色或稍发白。

当动脉血液供应障碍时，可呈苍白或蜡白色。

如肢体抬高后皮肤颜色改变不明显，可使病人抬高的两足反复屈伸30秒钟或两手快速握松5～6次后再观察。

抬高后肢体苍白的程度与动脉血供减少的程度成正比，苍白的范围随动脉病变的位置而异。

最后，病人坐起，两小腿和足下垂床沿或两上肢下垂于身旁，再观察皮肤颜色的改变。

正常人在10秒钟内可恢复正常。

在动脉血循环有障碍者，恢复时间可延迟到45～60秒或更长，且颜色不均，呈斑块状。

下垂位后正常人的足部浅表静脉应在15秒钟内充盈，如时间延长，也提示动脉血液供应不足，若肢体伴有浅静脉曲张，下垂试验则无价值。

3．运动试验间歇性跛行是慢性动脉供血不足的特征性症状，间歇性跛行距离和时间与缺血的程度相关，临床上常以此作为反映病情程度和疗效的指标。

测定方法为病人以一定速度（1.8Km/h）行走，直到出现症状，该段时间为跛行时间，所行距离为跛行距离。

4．大隐静脉瓣膜功能试验（Trenddenburg试验）用来检查大隐静脉瓣膜功能。

方法：病人平卧，高举下肢，使浅静脉血向心回流，在大腿根部、卵圆窝平面远方扎止血带，其紧张度足以压迫大隐静脉，但不致影响动脉血流和深静脉回流为标准。

让病人站立，10秒钟内释放止血带，如浅静脉超过30秒钟而逐渐充盈者，属正常情况；如血柱自上而下，立即充盈大隐静脉及分支，提示大隐静脉瓣膜功能不全。

如病人站立，保持止血带压迫情况下，在其远端某一部位迅速出现扩张静脉，提示血液通过小隐静脉或功能不全的交通支反流至浅静脉。

5．深静脉通畅试验（Perthes试验）病人站立，在大腿上1/3扎止血带以压迫大隐静脉，交替屈伸膝关节10余次。

如深静脉通畅，交通支瓣膜功能健全，小腿肌肉泵的作用将使血液流入深静脉，而浅静脉瘪陷，下肢也无发胀感觉。

如深静脉通畅而大隐静脉和交通支瓣膜功能不全，浅静脉在运动时也能流入深静脉，一旦运动停止，浅静脉立即充盈血液。

如深静脉不通，交通支瓣膜功能不全，则在运动时浅静脉将愈扩张，小腿有胀痛感。

6．直腿伸踝试验（Homans征）和压迫腓肠肌试验（Neuhof征）二者均为小腿深静脉血栓形成的体征。

Homans征检查方法：病人仰卧，膝关节伸直，小腿略抬高。

检查者手持足部用力使膝关节背屈，牵拉腓肠肌。

如小腿后部明显疼痛，属阳性反应，这是腓肠肌受牵拉后压迫深部已有血栓及炎症的静脉所致。

以征常伴有腓肠肌饱满和紧张感。

Neuhof征检查方法：病人仰卧屈膝，足跟平置检查台上，检查者用手指按触腓肠肌深部组织。

如有增厚、浸润感和疼痛，即属阳性。

7．冷水试验和握拳试验本试验可诱发雷诺氏病患者出现苍白—紫绀—潮红的皮色改变。

冷水试验方法为将手指足趾放入4℃左右的冷水中1分钟，然后观察皮色有无上述改变。

握拳试验方法为两手紧握一分钟后，在弯曲状态下放开，观察有无皮色改变。

血液流变、血脂、凝血功能检查、微循环检查、彩色B超、连续多普勒超声、肢体体积描计、节段血压测定、X线平片及造影、放射性核素检查、核磁检查及CTA均对血管疾病的诊断有重要意义。

临床检查时，应优先选择无损检查。

由于技术的发展，彩超、核磁及CTA 等在诊断水平上不断进步，有逐渐取代血管造影的趋势，但到目前为止，血管造影仍是诊断周围血管疾病的主要标准。

【病因病机】周围血管疾病的病因可分为内因与外因两大类。

外因包括外感六淫、特殊毒邪（烟毒）、外伤等；内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑经络功能失调、劳伤虚损等。

周围血管疾病病机特点是血瘀。

血管是血液运行的管道、通路，必须保持畅通无阻，才能完成传输血液的任务。

本类病变过程中，不论是内因所致，还是外因引发，或迟或早地在不同的血管、不同的部位和不同的程度上出现血脉瘀滞。

血脉瘀滞之后，破坏了人体气血正常循环从而引发各种不同的病理变化。

在分析其病机时应注意邪、虚、瘀三者相互作用、互为因果的变化关系。

其中邪既可以是外因，又可以是血瘀后的病理产物（如瘀血、痰浊、水湿）；虚既是受邪的条件，也可能是血瘀伤正的结果；瘀往往是因邪而致，也有的是因虚而成。

所以在邪、瘀、虚的病理变化过程中，出现多种多样的组合，导致血管病变的发生和变化，形成了临床上的各种证候。

虽然血管病的病变部位多数在血管的某一局部，但与脏腑气血有密切的关系。

因为脏腑功能失职，则会出现运血无力，统摄无权，疏泄失常，使血液不能正常运行而发生病变；反之，血液瘀阻之后也会使各脏腑失去濡养而虚损。

气血的虚衰与血管病的关系更是直接的。

此外，周围血管疾病的病因病机尚有禀性不耐、遗传因素、冲任失调等，临证时亦不能忽视。

【治疗】1．内治周围血管疾病虽然病因多端，诸如寒、湿、热之有余，或气、血、阴、阳之不足，但都离不开血瘀这个病机。

《素问·阴阳应象大论》说：“血实宜决之。

”《素问·至真要大论》说：“疏其气血，令其条达，而致和平。

”因此，活血化瘀就成为周围血管疾病总的治则。

应用活血化瘀这一总治则时，还必须结合寒热虚实的不同，灵活应用理气活血化瘀、益气活血化瘀、散寒活血化瘀、清热活血化瘀、祛湿活血化瘀、补血活血化瘀等一些常用的治法。

（1）理气活血化瘀法适用于肝郁气滞血瘀证，凡周围血管疾病有气滞血瘀表现者均可应用，尤宜于病情随情志刺激而变化，或疾患使病人忧郁者。