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溶栓与单纯抗凝治疗急性肺栓塞疗效对比摘要】目的观察溶栓联合抗凝与单纯抗凝治疗急性次大面积肺栓塞的治疗效果和不良反应发生情况.方法将６２例急性次大面积肺栓塞患者随机分为治疗组和对照组各３１例,治疗组采用尿激酶溶栓联合低分子肝素钙和华法林抗凝治疗,对照组单纯采用抗凝治疗,观察两组治疗前和治疗后１４d的动脉血气指标、疗效、不良反应发生情况,并对两组患者６个月的右心功能改善情况进行监测.结果治疗前两组PaO２、PaCO２、P(A－a)O２均无统计学差异(p＞０．０５),治疗后两组均较治疗前有明显改善(p＜０．０５),治疗组的改善程度优于对照组(p＜０．０５).治疗组有效率为９６．７７％,对照组为７４．１９％,治疗组明显高于对照组,有统计学差异(p＜０．０５).治疗前两组的右心室内径、肺动脉压、三尖瓣中重度反流患者比例两组均无统计学差异(p＞０．０５),治疗后６个月,两组的右心室内径和肺动脉压均较治疗前明显减少(p＜０．０５),治疗组减少更明显(p＜０．０５),三尖瓣重度反流患者比例治疗组低于对照组(p＜０．０５).治疗组不良反应高于对照组,但无统计学差异(p＞０．０５).结论溶栓联合抗凝治疗急性次大面积PE疗效优于单纯抗凝,未明显增加不良反应,具有较高的临床价值. 【关键词】肺栓塞;溶栓治疗;抗凝治疗;疗效【中图分类号】R６【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０２５７－０２肺栓塞是(pulmonaryembolism,PE)临床的呼吸科常见急症,发病率高, 有统计[１]显示,PE的发生率仅次于冠心病和高血压,在心血管病的发生率中位居第三位.急性肺栓塞(acutepulmonaryembolism,APE)是PE 的高危类型,血流动力学不稳是其主要临床特点[２].APE的发病急,病情危重,死亡率高[３].临床对APE治疗的原则是尽快使栓塞的动脉血流复通,溶栓和抗凝治疗是常用的治疗方法[４－５].大面积APE 采用溶栓治疗已经得到临床共识,但对急性次大面积APE是否需要进行溶栓治疗,临床还存在争议[６].本研究对单纯抗凝和抗凝联合溶栓的患者效果进行研究,期望对临床上治疗方法的选择提供参考,现报告如下. １资料与方法１．１一般资料选择我院２０１３年１月至２０１４年１２月在我院就诊的APE患者６２例进行研究,随机数字法按住院号将患者分为治疗组(n＝３１例,采用溶栓加抗凝治疗)和对照组(n＝３１例,采用单纯抗凝治疗).治疗组３１例,其中男２２例,女９例;年龄２７~７０岁,平均年龄(５３．１８±８．７２)岁;发病时间１~１２d,平均(３．６２±２．１８)d;合并疾病:高血压病２６例,高血脂病２１例,糖尿病１６例,冠心病１４例;发病原因:下肢静脉血栓１４例,慢性阻塞性肺病９例,下肢静脉曲张４例, 下肢外伤２例,其它２例.对照组３１例,其中男２４例,女７例;年龄３１~７２岁,平均年龄(５４．８６±９．１４)岁;发病时间１~１５d,平均(４．０１±３．０５)d;合病疾病:高血压２４例,高血脂２３例,糖尿病１３例,冠心病１１例;发病原因:下肢静脉血栓１６例,慢性阻塞性肺病６例,下肢静脉曲张３例,下肢外伤５例,其它１例.两组患者年龄、性别、发病时间、发病原因、合并疾病等基线资料对比均无统计学差异(p＞０．０５),具有可比性. １．２纳入和排除标准纳入标准:①临床表现和CT肺动脉造影符合中华医学会呼吸病学分会标准中的急性次大面积肺栓塞的诊断[７];②存在右心室功能不全和心肌损伤;③ 动脉血气分析显示有低碳酸血症、低氧血症;④无抗凝和溶栓禁忌症;⑤患者或直系亲属知情同意并签署知情同意书.排除标准:①患者诊断为高危肺栓塞;②年龄＞７５岁;③有严重的肝肾功能障碍;④近期有自发性颅内出血、胃肠道出血、严重创伤;⑤患者有难以控制的重度高血压;⑥近期发生过缺血性脑卒中;⑦ 正在接受别的临床研究;⑧ 患者有精神疾病,不能正确理解和配合研究. １．３治疗方法基础治疗:两组患者均须绝对卧床,给予心电监护,导管或面罩吸氧,有胸痛者可给予止痛药,其它症状者对症处理.对照组:在基础治疗的基础上,采用单纯抗凝治疗,采用低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业有限公司,批准文号:国药准字H２００６０１９０,规格:１．０ml:５０００AXa单位)６０００IU 皮下注射,注射间隔为１２h,第２日口服华法林(齐鲁制药有限公司,批准文号:国药准字H３７０２１３１４,规格:２．５mg),初始剂量３．７５mg,两药联用≥４d,根据国际标准化比率(INR)调整药物用量,INR值为２~３时停用低分子肝素钙,单独口服华法林.治疗组:溶栓治疗,采用尿激酶(上海天士力药业有限公司,批准文号:国药准字S２０１１０００３,规格:５０万IU)１５０~２００万单位２小时内静脉滴注,随后按照对照组方案进行抗凝治疗. １．４疗效评价标准[７]痊愈:症状消失,CT肺动脉造影缺损肺段消失;显效:症状明显缓解,CT 肺动脉造影缺损肺段减少７~９个;好转:症状较前有所减轻,CT 肺动脉造影缺损肺段减少＜７个;无效:症状无明显改善,CT肺动脉造影缺损肺段无减少; 恶化:症状加重,CT肺动脉造影缺损肺段增加;死亡.有效率＝(痊愈＋显效＋有效)/总例数×１００％. １．５观察指标①治疗前和治疗后１４d,监测两组患者的PaO２、PaCO ２等血气指标的变化;②治疗后１４d观察两组的治疗效果;③ 治疗后６,随访两组的右心功能变化. １．６统计学处理本研究所有数据均采用SPSS２０．０统计处理,计量资料采用均数±标准差的形式记录,采用t检验,计数资料采用χ２检验,均以p＜０．０５为有统计学差异. ２结果２．１血气结果治疗前两组PaO ２、PaCO２、P(A－a)O２均无统计学差异(p＞０．０５),治疗后两组均较治疗前有明显改善(p＜０．０５),治疗组的改善程度优于对照组(p＜０．０５),说明溶栓和抗凝联合应用对动脉血气的改善优于单纯抗凝治疗,结果见表１. 表１两组治疗前后动脉血气分析结果__注:?,和治疗前对比,p＜０．０５;＃,和对照组相比,p＜０．０５. ２．４不良反应治疗组和对照组均未出现颅内出血病例,治疗组４例患者出现穿刺部位皮下瘀斑,２例出现牙龈出血,２例出现镜下血尿,咯血１例;对照组２例有皮下出血,２例有牙龈出血,１例有镜下血尿,两组比较,无显著统计学差异(p＞０．０５).３讨论对急性PE的治疗包括一般治疗、抗凝治疗、溶栓治疗等.抗凝治疗对轻中度PE或溶栓后PE的患者有较好的效果,研究显示单独抗凝治疗可改善患者的呼吸频率,增加动脉氧分压、动脉血二氧化碳分压等血气指标[８],而胸外科术后进行抗凝治疗也可降低急性PE的发生[９].急性大面积PE的治疗,目前临床上一致认为尽快溶栓可迅速解除血流阻塞,有效改善右心后负荷,可显著降低患者的死亡率[１０].但大次大面积PE是否进行溶栓治疗,目前的意见并不一致.一方面,在抗凝治疗的过程中加入尿激酶可对治疗起到积极的作用[１１],但也有研究显示,溶栓可增加患者的出血风险,更可能因部分血栓脱落引发进展性PE,不支持对次大面积PE进行溶栓治疗[１２]. 本研究显示,采用尿激酶进行溶栓联合抗凝治疗,可显著改善次大面积PE患者的动脉血气指标,近期有效率和远期右心功能的改善程度均优于单纯抗凝,提示溶栓加抗凝治疗次大面积PE效果优于单纯抗凝.通过对治疗后不良反应的发生率观察,我们发现栓加抗凝治疗会增加患者出血性疾病的发生率,但未发生严重的出血情况,且不良反应的发生率和对照组无统计学差异. 综上,溶栓联合抗凝治疗急性次大面积PE 疗效优于单纯抗凝,未明显增加不良反应,具有较高的临床价值.参考文献[１]ValdesM,AraujoP,deAndresC,etal．Intraosseousadministrationoft[hrombolysisinout－of－hospitalmassivepulmonarythromboembolism J]．EmergMedJ,２０１０,２７(８):６４１－６４４．[２]王丽,李维琼,王正中,等．急性肺栓塞２９２例临床分析[J]．中华实用诊断与治疗杂志,２０１３,２７(１):８９－９０． [３]SimpsonD,SiddiquiMA,ScottLJ,etal．SpotlighonreteplasinthromＧ[ boticocclusivedisorders[J]．BioDrugs,２００７,２１(１):６５－６８．４]SimpsonD,SiddiquiMA,ScottLJ,etal．Reteplase:areviewofitsuseinthemanagementofthromboticoccl usivedisorders[J]．Am JCardiovasc[ Drugs,２００６,６:２６５－２８５．５]黄翔,吴华容．肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗的临床分析[J]．现代中西医结合杂志,２０１２,２１(１９):２０８２－２０８３． [６]ValdesM,AraujoP,deAndresC,etal．SafetyandefficacyofthethromＧbolytictherapyinsubmissivepulmonarythromboembolism [J]．ChinJ[ EmergMed,２０１３,２２(２):１５８－１６２．７] ChineseCollegeofCardiovascularPhysicians．Chineseexpertconsensusdocumentondiagnosisandma nagementofacutepulmonarythromboemＧ[ bolism．ChineseJournalofinternalMedicine,２０１０,４９:７４－８０．８]张志国,张大钧．纤溶酶、低分子肝素、华法林治疗次大面积肺血栓栓塞症疗效观察[J]．吉林医学,２０１３,３４(２９):６０３５－６０３６． [９]刘瑞琪,徐文喜．抗凝治疗对肺栓塞高危因素的AECOPD 的临床价值[J]．临床肺科杂志,２０１３,１８(１１):１９８３－１９８４． [１０]马成花．溶栓和抗凝方案治疗肺栓塞疗效分析[J]．中国医院用药评价与分析,２００８,８(１):７７０－７７２． [１１] WoodeKE．Majorpulmonaryembolism－reviewofapathophysiologicapproachtothegoldenhourofhemodynamiclalysignificantpulmonary[ em bolism[J]．Chest,２００２,１２１(３):８７７．１２]朱有胜,范西真．急性肺栓塞的溶栓治疗进展[J]．安徽医药,２０１４,１８(６):１１７２－１１７４．。
肺栓塞95%的栓子来源于下肢静脉内大血块性血栓，少数来自心脏附壁血栓。
若栓塞部位位于肺动脉总干或左右肺动脉分支处，则起病急骤，常突发呼吸困难、发绀，引起猝死。
过程可十分短暂。
国外报道发生率达5%～14%［4］。
本文叙述3例剖宫产手术后引起均为下肢或盆部大块血栓栓塞于肺动脉主干或分叉处引起猝死。
猝死过程十分短促且均在患者小便或大便过程中出现。
肺栓塞的临床表现：肺栓塞具有多种临床表现谱，轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死。
常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，它们可单独出现或共同表现。
既往无心肺疾患的肺栓塞患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛。
迅速出现的单纯呼吸困难常是由靠近中心部位(不影响胸膜)的肺栓塞所致；有时，呼吸困难表现为在数周内进行性加重，因此无其他原因解释的进行性呼吸困难应想到肺栓塞的可能；对于既往有心力衰竭或肺脏疾病的患者，呼吸困难加重可能是提示肺栓塞的唯一症状。
胸痛表现有两种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。
胸膜性胸痛较剧烈，部位明确，与呼吸运动有关，是肺栓塞的常见临床表现。
这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。
有些患者表现为心绞痛样胸痛，呈胸骨后胸痛，疼痛性质不明确，可能与右室缺血有关。
晕厥和休克是合并严重的血流动力学紊乱的中心型肺栓塞病人的特点，体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。
体格检查可能发现肺动脉高压体征(P2亢进、肺动脉瓣区收缩期杂音等)，右室负荷增加体征(颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性)，部分病人可有胸腔积液或肺实变表现。
下肢深静脉血栓是肺栓塞的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，皮肤僵硬和色素沉着等。
根据病人临床表现和病理生理基础，肺栓塞可分为三种类型：大块肺栓塞，栓塞两个肺叶或以上，临床上有休克或低血压(收缩压<90 mm Hg，或血压下降>40 mm Hg，持续15 min以上)，可猝死，须及时抢救；次大块肺栓塞，有右室功能不全，无血流动力学紊乱；非大块肺栓塞，无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好。
小剂量溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血管栓塞效果观察作者：赵黎明来源：《中国医药科学》2013年第20期[摘要] 目的探讨小剂量溶栓联合抗凝治疗急性次大面积肺血管栓塞的临床效果。
方法选择80例患者，随机分为两组，各40例，对照组使用阿替普酶，观察组则将对照组使用阿替普酶剂量减半进行，另外联合使用低分子肝素，比较两组患者肺动脉收缩压、右室内径及右房内径，并统计治疗期间发生的出血情况。
结果观察组治疗后肺动脉收缩压显著低于对照组（P[关键词] 小剂量；溶栓；抗凝；急性；次大面积肺血管栓塞[中图分类号] R563.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）20-41-02肺血管血栓栓塞临床表现可无任何的临床不适，突然急性出现呼吸困难、胸痛等而导致患者的突然死亡，如果患发病前合并有胸膜纤维素炎等改变则主要临床表现可能为呼吸困难及胸痛等，而且还可能伴有咯血等，一旦病变累及隔部的胸膜，则可能表现为肩部以及腹部的放射性疼痛，另外发生的急性肺血管血栓栓塞，根据其栓塞面积的不同主要是对患者的肺动脉的血流造成一定的影响，大多表现为肺动脉压力，甚至出现急性的右心衰竭等，本研究主要探讨，小剂量溶栓和抗凝治疗在急性次大面积肺血管栓塞中的应用价值，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择2008年1月～2012年12月我院收治的急性次大面积肺血管血栓栓塞的患者80例，随机分为两组，各40例，其中观察组男23例，女17例，年龄19～65岁，平均（46.9±2.1）岁，既往合并高脂血症者19例；对照组男24例，女16例，年龄20～65岁，平均（47.1±2.2）岁，既往合并高脂血症者21例，两组患者性别、年龄及合并高脂血症的比率差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，其中对照组使用阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，S2*******）先用附带的稀释剂临时配制，浓度为1mg/mL，成年人总量为100mg，开始第l小时静滴60mg（开始1～2min可先静注6～10mg），第2和第3小时再分别静滴20mg，如体重1.3 统计学处理应用SPSS13.0进行，计量资料以（）表示，两组间均数的比较使用t检验，组间率的比较采用x2检验，P2 结果2.1 治疗后1个月患者肺动脉收缩压、右室内径及右房内径比较观察组治疗后肺动脉收缩压显著低于对照组（P2.2 两组治疗期间发现的出血倾向比较观察组发生皮下出血的比率显著低于对照组，且未发生消化道出血和泌尿道出血，而对照组出现例数分别为3例和2例。
剖宫产术后肺栓塞的预防及护理肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其所属分支而引起肺循环障碍的临床病理生理综合症。
包括血栓栓塞，脂肪栓塞，空气栓塞，羊水栓塞等。
发病率高，误诊率高，病死率可达20%—30%。
正确及时诊治后病死率8%[1]。
产科常见肺血栓栓塞和羊水栓塞，剖宫产术后的肺栓塞以肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）为主。
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，是一种发病率和死亡率均很高的疾病。
因此术后应警惕PTE的发生和发展，正确、及时、有效的护理预防措施可减少肺栓塞的发生，同时也为进一步治疗争取宝贵时机。
现将预防性护理措施总结如下：1 加强护士理论学习，提高对PE的认识剖宫产术后发生肺栓塞的高危因素：（1）妊娠期血液处于高凝状态，子宫压迫盆腔静脉，血流不畅孕期易形成双下肢静脉血塞（DVT），剖宫产术后活动减少更易形成，活动后栓子脱落，发生PE。
（2）妊娠期合并症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病患者全身血管痉挛，血管内皮细胞受损，术前及术后均易形成血栓，术后腹部压力改变，血流动力学原因致使栓子脱落，发生PE。
（3）剖宫产时组织损伤过多，尤其子宫动脉及静脉，盆腔深静脉损伤，血小板聚集，易形成。
PE与产后晕厥的鉴别：产后晕厥是体位变化、站立后晕倒，无呼吸困难，无意识障碍，一过性平卧即苏醒，常伴全身大汗。
但PE则常伴有呼吸困难、发绀、意识丧失且持续等。
病情观察：急性PE发病急骤，如抢救不及时，病情可迅速恶化而死亡，因此应加强对高危人群的护理，密切观察妊娠期高血压者，双下肢水肿明显者，应注意双下肢肿胀程度变化，注意观察皮肤颜色、足背动脉、皮温有无升高等情况。
出现患肢肿胀大于健侧1cm，是下肢深静脉栓塞的常见体征[2]。
此时应抬高患肢，禁止活动，防止栓子脱落，局部湿热敷，理疗，防止皮肤坏死。
肺栓塞的临床表现多种多样，典型的胸痛、咳血、呼吸困难三联征仅见于不足30%的患者[3]。
