急性肺栓塞溶栓治疗

急性肺栓塞的治疗方案急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，简称APE）是一种紧急且严重的疾病，常常威胁患者的生命。

肺栓塞的治疗方案应该综合考虑患者的临床特点、病情严重程度以及病因等多方面因素，以寻求最佳的治疗效果。

本文将针对不同病情，介绍一些常用的急性肺栓塞治疗方案。

治疗方案一：抗凝治疗抗凝治疗是目前治疗APE的首选方法，它可以有效地预防和阻止血栓的进一步扩散，并帮助身体溶解血栓。

常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素以及华法林。

在给予抗凝治疗时，应根据患者的肾功能、体重和年龄等因素进行剂量调整，以确保合适的抗凝效果，同时监测凝血酶原时间和部分活化凝血酶时间等凝血功能指标的变化。

治疗方案二：溶栓治疗对于急性肺栓塞的高危患者，溶栓治疗是一种有效的治疗方案。

溶栓治疗通过静脉给予溶栓药物，直接溶解血栓，恢复肺动脉的血流通畅。

常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。

但是溶栓治疗也存在出血风险，因此在使用溶栓药物前需要依据患者的出血倾向和病情严重程度进行风险评估，并严密监测患者的凝血功能指标。

治疗方案三：肺动脉造影治疗对于严重、高危的急性肺栓塞患者，肺动脉造影治疗是一种有效的治疗方法。

这种治疗通过在肺动脉中插入导管，进行血栓摘除或植入支架，从而恢复肺动脉的正常通畅。

肺动脉造影治疗需要在专业的血管介入中心进行，并由经验丰富的医生操作。

术后应密切监测患者的生命体征和疗效，以及处理可能出现的并发症。

治疗方案四：手术治疗对于那些不能耐受抗凝治疗、溶栓治疗或肺动脉造影治疗的患者，手术治疗是另一种选择。

手术治疗包括肺动脉栓塞切除术和过滤器植入术。

肺动脉栓塞切除术通过手术切除血栓，恢复肺动脉的通畅；而过滤器植入术则是在下腔静脉插入过滤器，防止下肢静脉血栓脱落至肺动脉。

手术治疗需要在临床评估和专业医生的指导下进行，并密切观察患者的恢复情况。

综合来看，治疗急性肺栓塞所采用的方案应该根据患者的病情和医生的判断来确定。

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肺栓塞的治疗方法有哪些？虽然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但经治疗的急性肺栓塞患者比不治疗者病死率低5～6倍，因此，一旦确定诊断，即应积极进行治疗，不幸的是能得到正确治疗的患者仅30%。

肺栓塞的治疗目的是使患者渡过危急期，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱和防止再发;尽可能地恢复和维持足够的循环血量和组织供氧。

对大块肺栓塞或急性肺心病患者的治疗包括及时吸氧、缓解肺血管痉挛、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手术等治疗。

对慢性栓塞性肺动脉高压和慢性肺心病患者，治疗主要包括阻断栓子来源，防止再栓塞，行肺动脉血栓内膜切除术，降低肺动脉压和改善心功能等方面。

1.急性肺栓塞的治疗(1)急救措施：肺栓塞发病后头二天最危险，患者应收入ICU病房，连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。

①一般处理：使患者安静、保暖、吸氧;为镇静、止痛，必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。

②缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛，静脉注射阿托品0.5～1.0mg，如不缓解可每1～4小时重复1次，也可给罂粟碱30mg皮下、肌内或静脉注射，1次//h，该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。

③抗休克：合并休克者给予多巴胺5～10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg?min)或去甲肾上腺素0.2～2.0μg(kg?min)，迅速纠正引起低血压的心律失常，如心房扑动、心房颤动等。

维持平均动脉血压>80mmHg，心脏指数>2.5L/(min?m2)及尿量>50ml/h。

同时积极进行溶栓、抗凝治疗，争取病情迅速缓解。

需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于发病后2h以内，因此，治疗抢救须抓紧进行。

④改善呼吸：如并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。

也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml内静脉滴注，既可解除支气管痉挛，又可扩张肺血管。

急性肺栓塞溶栓指征、常见溶栓药物区别、阿替普酶剂量选择及溶栓注意事项急性肺栓塞溶栓指征绝对适应症：欧洲心脏病学会/ESC 在2019 年急性肺栓塞诊治指南里明确指出，只有高危肺栓塞患者才推荐给予溶栓治疗。

ESC 进一步将高危定义为血流不稳定患者，而满足以下任何一条即可定义为血流动力学不稳定:1) 心搏骤停：需要进行心肺复苏；2) 梗阻性休克：SBP < 90 mmHg 或在容量充足的情况下仍需要升压药才能维持血压≥ 90 mmHg；器官灌注不足（精神状态改变、寒冷、皮肤潮湿、少尿/无尿、血清乳酸含量升高）；3) 持续性低血压（SBP < 90 mmHg 或SBP 下降≥ 40 mmHg 持续超过15 min，且不是由新发心律失常、低血容量或脓毒症所致）。

相对适应症：不推荐对中危PTE 常规溶栓。

对于中高危PTE，需要进一步的风险评估、细化分层来识别血流动力学恶化风险较高的患者，筛选适合溶栓的患者。

只有中高危PTE 具备以下条件之一，才考虑补救性溶栓：严重低氧血症、严重或恶化的右心室功能障碍、急性PTE 患者失代偿状态（例如心脏生物标志物升高，心动过速增加）、PTE 相关的心肺骤停、右心房或心室游离血栓和（或）卵圆孔开放、血栓负载量大。

溶栓的时间窗一般定为 14 天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。

常见溶栓药物区别溶栓药物按研究进展先后以及药物特点，可划分为三代产品（表1）：表1 溶栓药物汇总溶栓药物特点：rt-PA 被推荐原因1.第一代溶栓药中尿激酶更为常用，价格便宜，但因不具纤维蛋白选择性，影响全身纤溶系统，易出血，且血栓再通率较差；而链激酶具有抗原性，可产生变态反应。

在治疗急性肺栓塞/PTE 方面，阿替普酶较第一代溶栓药有着较高的治愈率、较低的死亡率及出血率。

2.第三代溶栓药瑞替普酶目前广泛用于急性心肌梗死的治疗，但其治疗急性肺栓塞的报道在国内较为少见。

急性肺栓塞指南2022最新1. 概述急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种常见的危急病症，由于肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的。

本指南旨在为临床医生提供2022年最新的急性肺栓塞的诊断和治疗指导。

2. 病因与发病机制急性肺栓塞主要由下肢深静脉血栓栓子漂移至肺血管系统所引起，血栓的来源通常是下肢深静脉血栓形成。

其他形成血栓的部位还包括骨盆、上肢或颈部的深静脉。

肺动脉血栓栓塞造成肺循环中心负荷急剧增加，最终导致右心室功能障碍。

3. 临床表现急性肺栓塞的临床表现多样，从无症状到严重呼吸困难甚至休克。

常见的临床表现包括： - 呼吸困难 - 胸痛 - 咳嗽 - 咯血 - 心率加快 - 血氧饱和度下降等4. 诊断评估4.1 临床评估急性肺栓塞的临床评估包括病史、体格检查和风险评估。

病史询问应包括既往深静脉血栓形成的风险因素，如手术史、外伤史、长时间卧床史、妊娠或分娩史等。

体格检查应重点关注心肺系统的体征。

风险评估可以使用简化的评分系统，如Wells评分或Geneva评分，以帮助确定患者可能存在的急性肺栓塞。

4.2 实验室检查实验室检查可辅助急性肺栓塞的诊断，包括： - D-二聚体测定 - 肺血管造影 -CT肺动脉造影 - 肺通气/灌注扫描等4.3 影像学检查影像学检查对于急性肺栓塞的诊断和定量评估非常重要。

CT肺动脉造影是目前最常用的影像检查方法，它可以直接显示肺动脉及其分支的血栓栓塞情况。

5. 治疗原则急性肺栓塞的治疗原则包括抗凝治疗、溶栓治疗和机械栓子取出术。

5.1 抗凝治疗抗凝治疗是急性肺栓塞的基础治疗，常用的抗凝药物包括肝素和华法林。

肝素可通过静脉或皮下注射给药，华法林则是口服给药。

5.2 溶栓治疗溶栓治疗是在高危或伴有右心室功能不全的患者中考虑的一种治疗方法。

常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活物和尿激酶。

5.3 机械栓子取出术机械栓子取出术是一种介入治疗方法，适用于对药物治疗无反应或禁忌证的患者。

肺栓塞的溶栓治疗指南和实践关于肺血栓栓塞症溶栓治疗的一般推荐意见1急性高危肺血栓栓塞症（PTE）患者（例如休克或低血压，收缩压<90mmHg），若无高出血风险，建议溶栓治疗（2B）。

2对于大多数不合并低血压的急性非高危PTE患者，不推荐溶栓治疗（1C）。

3某些初始不合并低血压且出血风险低的急性PTE患者，尤其对于某些中危患者（存在右心功能不全和/或心肌损伤生物标记物异常），如果开始抗凝治疗后出现了进行性低血压，建议溶栓治疗（2C）。

对于肺血栓栓塞症溶栓治疗的几点说明无低血压的PTE患者若症状严重或有明显的心肺功能受损，需密切监测是否恶化。

如果出现低血压表明有指征进行溶栓治疗；如果出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织低灌注、气体交换障碍、心脏标志物升高等，但未进展至低血压，需要对患者进行风险-获益评估，如果评估溶栓获益超过出血风险，建议给予补救性溶栓治疗，优于单纯抗凝治疗。

肺血栓栓塞症溶栓治疗的循证医学证据早期的研究证据质量偏低，只有约800例急性PE患者被随机分配到接受溶栓或抗凝治疗，因此，其有效性、安全性和总死亡率的估计都不精确；此外，入选的800例患者的临床试验有高偏倚风险，主要是发表偏倚。

尽管已有随机对照研究（RCT）明确表明溶栓治疗增加急性心肌梗死患者的出血风险，但此证据应用于PTE患者时是间接的。

近来有3项RCT对约1200例急性PTE进行了溶栓治疗效果的评估，结合早期研究的荟萃分析，通过有效性和安全性的精细分析以及偏倚的整体风险性分析，增加了急性PTE溶栓治疗推荐的证据质量。

最新的临床证据中的大部分结果来自于2014年发表在新英格兰杂志（NEJM）的肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO），此项研究将1006例伴有右心功能不全的PTE患者，随机进行替奈普酶联合肝素或单独肝素治疗（与安慰剂）。

这项研究发现：（1）溶栓治疗有效，可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）；这些利弊能最终平衡，提示溶栓治疗并无令人信服的净获益；（2）“补救性溶栓治疗”似乎有益于初始单独抗凝治疗后病情再次加重（出现心血管事件）的患者。

溶栓治疗的管理肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉系统而引起肺循环功能障碍的临床综合征。

尽管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，但在临床实践中99％以上是肺血栓栓塞。

在高危肺栓塞患者的治疗中，溶栓能有效减轻血栓负荷，且简便易行、易于推广，是高危患者的一线治疗。

溶栓治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心力衰竭竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。

溶栓治疗能够快速改善肺血流动力学指标，改善患者早期生存率。

一、急性肺栓塞溶栓的适应证对于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推荐进行溶栓治疗。

《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》对于中危的肺栓塞患者，并未常规推荐将静脉溶栓作为首选治疗。

近期研究的数据显示，在血流动力学失代偿表现出现前不开始溶栓治疗，实际上是相对安全的。

因此，起始抗凝而对于血流动力学出现失代偿表现患者进行溶栓的策略很可能能够最小化总体风险。

《急性肺血栓栓塞症诊断及治疗中国专家共识》中溶栓的适应证为：1.2个肺叶以上的大块肺栓塞者。

2.不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者。

3.并发休克和体动脉低灌注[如低血压、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降]者。

4.原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者。

5.有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者。

6.肺血栓量较大及存在肺动脉高压引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深静脉大量血栓的患者。

7.肺栓塞中高危患者，经治疗，效果欠佳或病情恶化。

二、溶栓的禁忌证（一）绝对禁忌证1.结构性颅内疾病2.出血性脑卒中病史3.活动性脑出血4.3个月内缺血性脑卒中5.近期脑或脊髓手术6.近期手术近期头部骨折性外伤或头部损伤7.出血倾向（自发性出血）（二）相对禁忌证1.收缩压>180mmHg2.舒张压>110mmHg3.近期非颅内出血4.近期侵入性操作5.近期手术6.3个月以上缺血性脑卒中出7.口服抗凝治疗(如华法林)8.创伤性心肺复苏9.心包炎或心包积液10.糖尿病视11.年龄大于等于75岁三、急性肺栓塞溶栓治疗时机选择溶栓时间窗：溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗作严格规定。