肾病综合征

肾病综合征（NS）是一临床症候群，分为原发与继发两大类，皆由肾小球疾病引起。

在诊断原发性肾病综合征时，必须严格按照下列三步进行：①是否肾病综合征？②是否原发性肾病综合征？③是哪种肾小球疾病引起的肾病综合征？1. 肾病综合征的诊断肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低白蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。

前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。

白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(每日可达10g),即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及因此，准确测定尿蛋白量是诊断肾病综合征的前提，尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量检查。

2.原发性肾病综合征的诊断肾病综合征诊断成立后，还必须除外先天遗传性疾病及全身系统疾病导致的继发性肾病综合征，才能为原发性肾病综合征。

能引起肾病综合征的遗传性肾脏病不多。

在儿科，主要见于先天性肾病综合征，包括芬兰型及非芬兰型，皆为常染色体隐性遗传。

此病常在新生儿（芬兰型）或婴幼儿期（非芬兰型）发病，呈现肾病综合征及进行性肾损害，数年后即至终末肾衰竭。

此病发病率不高，国内罕见，应根据发病年龄、临床病理表现及家族史来诊断本病。

在内科，能引起肾病综合征的遗传肾脏病更少，仅见于极少数Alport综合征病人。

Alport综合征的遗传方式呈异质性，多为性染色体显性遗传及常染色体显性遗传，近年已有常染色体隐性遗传报道。

此病在10岁前发病，以血尿（100％病有血尿）、蛋白尿（多为少量蛋白尿，仅极少数呈现大量蛋白尿及肾病综合征）、进行性肾功能减退为主要表现，并常伴神经性耳聋及眼疾（球性晶体及黄斑病变）。

本病属性染色体显性遗传时，家族中男性病人病情常明显重于女性，男性多于30岁死亡。

肾脏组织电镜检查证实本病主要病变在肾小球基底膜，可见增厚与变薄的基底膜相间，在增厚的基（约75％），可见肉眼血尿（约20％）。

本病确诊时常已有肾功能减退及高血压。

此外，本病还常出现肾性糖尿等近端肾小管功能障碍。

在已知上述各种肾小球疾病病理类型的临床表现后，即可试从临床表现推断病理诊断，以下几点可供参考中：①发病年龄：发病高峰年龄从小至老依次为MCD（儿童、少年）、MsPGN及FSGS（青少年）、MCGN(青壮年)、MN(中、老年)。

②起病情况：起病急、临床呈单纯肾病综合征者，主要为MCD；感染后急性起病并呈现急性肾炎综合征者，主要为MsPGN及MCGN；隐袭起病多为MN及FSGS；而MsPGN及MCGN在无前驱感染情况下也可隐袭起病。

③血尿：感染后3日内出现肉眼血尿者多为IgA肾病；无肉眼血尿，乃至无血尿者主要为MCD及MN。

④肾功能不全：MCGN肾功能不全出现早、进展快； MN肾功能不全出现晚、进展慢；FSGS及重度MsPGN确诊时已多有肾功能损害；而MCD及轻度MsPGN肾功能常正常。

⑤其他：IgA 肾病血清IgA 水平可能增高；MCGN病人血清补体常持续降低。

由于肾小球疾病有下列特点：一种病理类型可呈现多种临床表现，而一种临床表现又可来自多种病理类型，二者之间广泛存在着交叉联系，所以绝不可能完全推断正确。

一般来说，临床医师根据临床表现推断病理类型的最高准确性也只有60％~70％。

因此，要准确利尿效果不佳时，应检查病人是否严格限制食盐摄入。

利尿效果差的严重水肿病人，可辅助应用超滤脱水消肿；利尿效果差的严重腹水病人，亦可考虑进行自身腹水浓缩回输。

而病人利尿效果好时，亦需注意勿利尿过度、过猛，以免血液浓缩形成血栓，病人体重以每日下降0.5~1.0Kg为宜。

4.2主要治疗-抗免疫抗炎症导致原发性肾病综合征的肾小球疾病几乎都是免疫介导性疾病，而且多为免疫介导性炎症，故其主要治疗必为抗免疫及抗炎症治疗。

4.2.1 合理应用各种治疗药物类固醇激素尽管激素治疗存在多种方案，但是一般均遵循"足量、慢减、长期维持"的用药原则。

①开始用量要足：以泼尼松为例，起始剂量需达到每日1mg/kg（不过，多数国内医师主张最大量不超过60mg/d），足量（≥40mg/d）服药12周。

②减撤药要慢：有效病例每2-3周减原用量的1/10，当减至 20mg/d左右时疾病尤易反跳，更应谨慎。

③维持用药要久：常以隔日20mg顿服作维持量，共服半年至1年或更久。

起始量足有利于诱导疾病缓解，减量慢及维持用药久可预防疾病复发。

某些难治性原发性肾病综合征（尤其少数病理为微小病变或轻度系膜增生性肾炎者）可以试用甲泼尼龙冲击治疗，0.5-1.0g溶于5％葡萄糖静脉点滴，隔日1次，共3次。

用药期间，必须注意防止感染、水钠潴留及消化道出血等副作用。

细胞毒药物包括盐酸氮芥、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及长春新碱等，它们常与激素配伍应用。

此类药物中氮芥疗效最佳，但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应及局部刺激），临床现已少用，或仅用作二线药物（环磷酰胺疗效不佳时）。

该药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，始量1mg/次，渐增至5mg/次，每周注射两次，直至累积量达80-100mg。

现在临床最常用环磷酰胺，每日100mg口服，或200mg静脉注射，累积量达6-8g停药。

该药出具有骨髓抑制作用及胃肠反应，但远比盐酸氮芥轻，此外还有中毒性肝炎、性腺抑制（主要为男性）、脱发及出血性膀胱炎等副作用，均应注意。

环磷酰胺冲击疗法（每次0.75/m2体表面积，或每次1g溶于5％葡萄糖静脉点滴，每月1次，共6次），虽已广泛应用于狼疮性肾炎（尤其肾间质病变重者），但对于原发性肾病综合征未必有特殊优越性。

苯丁酸氮芥也可用于原发性肾病综合征治疗，常用量为每日0.15~0.2mg/kg，共服8~10周，累积量达10~15mg/kg停药。

该药副作用与环磷酰胺相似，但比环磷酰胺轻。

霉酚酸酯为新型的免疫抑制剂。

该药选择性作用于T、B淋巴细胞抑制免疫，而对其它体细胞无作用，故副作用小（仅轻度胃肠反应，偶有轻度贫血或白细胞减少）。

霉酚酸酯也常与激素全用，剂量1-2g/d，分两次空腹口服，需持续服药1年以上。

有人认为此药对膜性肾病(包括II期膜性肾病)疗效远较其它细胞毒药物良好。

环孢素A该药选择性地作用于T淋巴细胞抑制免疫反应，临床也常与激素合用，起始用量常为5mg/kg.d，分两次口服，2~3月后缓慢减量，共服药半年6~12个月。

服药期间定期监测药物血浓度，以保持其谷值在100~200ng/ml。

该药对某些给难治性原发性肾病综合征（系膜毛细血管性肾炎除外）病例，尤其呈激素依赖性者，有一定疗效，但是该药副作用大（急、慢性肾毒性、肝毒性、高尿酸血症、高血压、齿龈增生以及多毛症等），故一般只作为二线用药。

雷公藤中药雷公藤根（去皮）含有多甙、二萜内酯、三萜甾醇、倍半萜生物碱等30多种化学成分，现知其中某些成分主要为雷公藤多甙，故临床现用雷公藤多甙治疗原发性肾病综合症（30-60mg/d，分3次服效。

膜性肾病患者多为中、老年人，易发生严重药物副作用，必须注意，因此规则治疗后的无效病例（尤其Ⅱ期）应果断减、停药。

此外，膜性肾病很易发生血栓栓塞并发症，应注意进行防治。

4.3.3 重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化所的原发性肾病综合征治疗困难，常逐渐发展至终末肾衰竭，经过治疗如能减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展即为成功，不宜盲目制订过高目标。

治疗时也应激素及细胞毒药物（或霉酚酸酯）联合应用，若无明显副作用，激素足量用药时间要更长（甚至6个月），减药速度要更慢，维持治疗要更久。

对部分无效病例（尤其是激素依赖者），也可试用环孢素A。

4.3.4 系膜毛细血管性肾炎所致的原发性肾病综合征此病理类型病例治疗常无效，疾病进展快，易于进入终末肾衰竭。

因此，治疗目标只能定为延缓肾损害，而且不易达到。

此病理类型的肾病综合征可参考上述重度系膜增生性肾炎及局灶节段性肾小球硬化的治疗方案进行，不过，不提倡用环孢素A，因为已证实无效。

有学者主张该型肾炎病人应长期服用抗血小板药物（双密达莫300mg/d或阿司匹林100mg/d）及血管紧张素转换酶抑制剂，认为对延缓肾损害进展有益。

4.4并发症防治4.4.1感染感染是肾病综合征的常见并发症，包括细菌、病毒及霉菌感染等，其中以血行播散性结核及深部霉菌感染最严重，可威胁病人生命。

感染的防治原则是：①不盲目给用激素及细胞毒药物的病人并用抗生素"预防"感染，这不但不能防止细菌感染，反易导致霉菌感染发生。

②病人一旦出现感染，即应尽快选用敏感、强效、无肾毒性的药物进行治疗（如血行播散性结核用异烟肼、乙胺丁醇及匹嗪酰胺四联治疗，深部霉菌感染用氟康唑静脉点滴治疗等），并加强支持疗法。

③反复感染者，可辅以免疫增强剂（如胸腺肽肌肉注射、丙种球蛋白5g静脉点滴）治疗，减少感染发生。

4.4.2 血栓及栓塞血栓及栓塞是肾病综合征的另一常见并发症，膜性肾病尤易发生。

此并发症重在预防，主要措施是：①肾病综合征病人均应给予抗血小板治疗（双密达莫300mg/d或阿司匹林 100mg/d）；②血浆蛋白低于20g/L的肾病综合征病人，还应进行抗凝治疗：常予肝素钙50mg，q12 h皮下注射1次（肝素钙吸收代谢较慢，故可每日注射两次），或肝素钠25mg,q6 h皮下注射一次（肝素钠体内吸收代谢快，4~6 h作用消失，必须反复注射），以保持凝血时间（试管法）酸（豆油、玉米胚油和芝麻油富含η6系脂肪酸，深海鱼油富含η3系脂肪酸）及甾醇（向日葵油、米糖油及菜籽油富含甾醇，并应增添可溶性纤维食物（燕麦、谷类麸皮）。

4.4.4 低蛋白血症及其并发症治疗主要治疗环节如下：①供给适当蛋白饮食。

在保证患者每日食物总热量30~35cal/kg前提下，要注意饮食蛋白的量和质。

高蛋白饮食会增加尿蛋白排泄及损害肾脏，早已被废弃，目前主张每日蛋白入量以0.8~1.0g/kg为宜。

近年研究发现，饮食蛋白组成（氨基酸成份）也影响尿蛋白排泄，故有学者提倡肾病综合征宜多进大豆蛋白为主的素食，而不宜多动物蛋白，此观点也应重视。

②促进肝脏合成蛋白：从前多用同化激素（如苯丙酸诺龙），但疗效不著而副作用大，现已不用。

北京医科大学肾脏病研究所经多年研究推荐用中药当归30g、黄芪60g煎剂每日一剂，可促进蛋白合成，现已推广应用。

③减少尿中蛋白丢失：可应用ACEI（如苯拉普利、雷米普利等），该类药能减低肾小球内高压、高灌注及高滤过，并能改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白（可减少30％~50%）。

近年，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂问世，该类药治疗作用在某些方面与ACEI 相似，亦有良好应用前景。