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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南2006年2月修订

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四 、组 织 病 理 学 诊 断［２，３，５，１０］ 依 据 病 变 肝 组 织 是 否 伴 有 炎 症 反 应 和 纤 维 化 ， ＮＡＦＬＤ 可分为： 单纯性脂肪肝、ＮＡＳＨ、ＮＡＳＨ 相关性肝硬化。 （ 一） 单纯性脂肪肝 依据肝细胞脂肪变性占据所获取肝组织标本量的范围， 分为 ４ 度（ Ｆ０－４） ： Ｆ０ ＜ ５％肝细胞脂肪变； Ｆ１ ５％ ～３０％肝细胞脂 肪变； Ｆ２ ３０％ ～５０％肝细 胞 脂 肪 变 性 ； Ｆ３ ５０％ ～７５％肝 细 胞 脂 肪变； Ｆ４ ７５％以上肝细胞脂肪变。 （ 二） ＮＡＳＨ ＮＡＳＨ 的 脂 肪 肝 程 度 与 单 纯 性 脂 肪 肝 一 致 ， 分 为 ４ 度 （ Ｆ０－４） ； 依据炎症程度 把 ＮＡＳＨ 分 为 ３ 级 （ Ｇ０－３） ： Ｇ０ 无 炎 症 ； Ｇ１ 腺泡 ３ 带呈现少数气球样肝细胞， 腺泡内散在个别点灶状坏 死； Ｇ２ 腺泡 ３ 带明显气球样肝细胞， 腺泡内点灶状坏死增多， 门管区轻～中度炎症； Ｇ３ 腺泡 ３ 带广泛的气球样肝细胞， 腺泡 内点灶状坏死明显， 门管区轻 ～中度炎症伴／或门管区周围炎 症。 依据纤维化的范围和形态， 把 ＮＡＳＨ 肝纤维化分为 ４ 期 （ Ｓ０－４） ： Ｓ０ 无纤维化； Ｓ１ 增腺泡 ３ 带局灶性或广泛的窦周／细胞 周纤维化； Ｓ２ 纤维化扩展到门管区， 局灶性或广泛的门管 区 星芒状纤维化； Ｓ３ 纤维化扩展到门管区周围， 局灶性或广 泛 的桥接纤维化； Ｓ４ 肝硬化。 ＮＡＳＨ组 织 病 理 学 诊 断 报 告 ＮＡＳＨ－ Ｆ Ｇ Ｓ （０－ ４） （０－ ３） （０－ ４） 注： Ｆ： 脂肪肝分度； Ｇ： 炎症分级； Ｓ： 纤维化分期 ＊ 儿 童 ＮＡＳＨ 组 织 学 特 点 ， 小 叶 内 炎 症 轻 微 ， 门 管 区 炎 症重于小叶内炎症， 很少气球样变， 小叶内窦周纤维化不明 显， 门管区及其周围纤维化明显， 可能为隐原性肝硬化的重 要原因。 ＊＊肝细胞核糖原化是“静态性 ＮＡＳＨ”的组织学特点。 （ 三） ＮＡＳＨ 相关肝硬化 肝小叶结构完全毁损， 代之以假小叶形成和广泛纤维 化， 大体为小结节性肝硬化。根据纤维间隔有否界面性肝炎， 分为活动性和静止性。 五 、治 疗 （ 一 ） 最 初 评 估［３，５－ ７，１１，１２］ １． 相关危险因素的存在， 并证实 ＮＡＦＬＤ 的诊断； ２． ＮＡＦＬＤ／ＮＡＳＨ 的肝脏脂肪变性 以 及 炎 症 和 纤 维 化 程 度； ３． 代谢综合征累及的其他器官的病变状态； ４． 其 他 ， 对 包 括 家 族 史 、环 境 因 素 、生 活 方 式 改 变 、服 药 史 、医 患 之 间 配 合 等 方 面 进 行 全 面 评 估 。 （ 二 ） 治 疗 对 策［３，５，７，１２－ １８］ １． 防治原发病或相关危险因素（ Ⅲ） 。 ２． 基 础 治 疗 ： 制 定 合 理 的 能 量 摄 入 以 及 饮 食 结 构 调 整 、 中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为（ Ⅲ） 。 ３． 避 免 加 重 肝 脏 损 害 ： 防 止 体 重 急 剧 下 降 、滥 用 药 物 及
一、临床诊断标准［２－ ５］ 凡具备下列第 １ ～５ 项和第 ６ 或第 ７ 项中任何一 项 者 即 可诊断为 ＮＡＦＬＤ。 １． 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于 １４０ ｇ／ｗｋ（ 女性 ＜ ７０ ｇ／ｗｋ） ； ２． 除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养 、肝 豆 状 核变性等可导致脂肪肝的特定疾病； ３． 除原发疾病临床表现外， 可有乏力、消化不良 、肝 区 隐 痛 、肝 脾 肿 大 等 非 特 异 性 征 象 ； ４． 可有体重超重／内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、 高血压等代谢综合征相关组分； ５． 血清转氨 酶 和 γ－ 谷 氨 酰 转 肽 酶 水 平 可 有 轻 至 中 度 增 高（ 小于 ５ 倍正常值上限） ， 通 常 以 丙 氨 酸 转 氨 酶 （ ＡＬＴ） 增 高 为主； ６． 肝 脏 影 像 学 表 现 符 合 弥 漫 性 脂 肪 肝 的 影 像 学 诊 断 标 准； ７． 肝 活 检 组 织 学 改 变 符 合 脂 肪 性 肝 病 的 病 理 学 诊 断 标 准。 二 、临 床 分 型 标 准［４，６，７］ （ 一） 非酒精性单纯性脂肪肝
凡具备下列第 １ ～２ 项和第 ３ 或第 ４ 项中任何一 项 者 即 可诊断。
１． 具备临床诊断标准 １ ～３ 项； ２． 肝功能检查基本正常； ３． 影像学表现符合脂肪肝诊断标准； ４． 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。 （ 二） 非酒精性脂肪性肝炎 凡具备下列第 １ ～３ 项或第 １ 和第 ４ 项者即可诊断。 １． 具备临床诊断标准 １ ～３ 项； ２． 存在代谢综合征或 不 明 原 因 性 血 清 ＡＬＴ 水 平 升 高 持 续 ４ 周以上； ３． 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准； ４． 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。 （ 三） ＮＡＳＨ 相关肝硬化 凡具备下列第 １ ～２ 项和第 ３ 或第 ４ 项中任何一 项 者 即 可诊断。 １． 具备临床诊断标准 １ ～３ 项； ２． 有多元代谢紊乱和（ 或） 脂肪肝的病史； ３． 影像学表现符合肝硬化诊断标准； ４． 肝 组 织 学 表 现 符 合 肝 硬 化 诊 断 标 准 ， 包 括 ＮＡＳＨ 合 并 肝 硬 化 、脂 肪 性 肝 硬 化 以 及 隐 源 性 肝 硬 化 。 三 、影 像 学 诊 断 影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型， 粗略判 断弥漫性脂肪肝的程度， 提示是否存在显性肝硬化， 但其不 能 区 分 单 纯 性 脂 肪 肝 与 ＮＡＳＨ， 且 难 以 检 出 ＜ ３３％的 肝 细 胞 脂 肪 变 。应 注 意 弥 漫 性 肝 脏 回 声 增 强 以 及 密 度 降 低 也 可 见 于 肝硬化等慢性肝病。 （ 一） Ｂ 超诊断［８］ １． 肝区近场回声弥漫性增强（ 强于肾脏和脾 脏 ） ， 远 场 回 声逐渐衰减； ２． 肝内管道结构显示不清； ３． 肝脏轻至中度肿大， 边缘角圆钝； ４． 彩 色 多 普 勒 血 流 显 象 提 示 肝 内 彩 色 血 流 信 号 减 少 或 不易显示， 但肝内血管走向正常； ５． 肝右叶包膜及横膈回声显示不清或不完整。 具 备 上 述 第 １ 项 及 第 ２ ～４ 项 中 一 项 者 为 轻 度 脂 肪 肝 ； 具备上述第 １ 项及第 ２ ～４ 项中两项者为中度脂肪肝； 具 备 上述第 １ 项以及 ２ ～４ 项中两项和第 ５ 项者为重度脂肪肝。 （ 二） ＣＴ 诊断［９］ 弥漫性肝脏密度降低， 肝脏与脾脏的 ＣＴ 值之比小于或
８． 肝移植： 主要用于 ＮＡＳＨ 相关终末期肝病和部分隐源 性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗， 肝移植前应筛查代谢情 况（ Ⅲ） 。ＢＭＩ ＞ ４０ ｋｇ／ｍ２ 为肝移植的禁忌征（ Ⅲ） 。
（ 三 ） 治 疗 的 监 测［６，１２，１４］ １． 自我验效及监测， 设置能让患者就自己的饮食 、运 动 、 睡 眠 、体 重 及 与 生 活 质 量 相 关 的 观 察 指 标 ， 例 如 作 简 单 的 图 表化记录， 以供医患之间进行评估（ Ⅲ） ； ２． 原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评 估 ， 需 警 惕 体 重 下 降 过 快 （ 每 月 体 重 下 降 大 于 ５ ｋｇ） 导 致 亚 急 性 ＮＡＳＨ 和肝功能衰竭的可能（ Ⅲ） ； ３． 代 谢 综 合 征 的 组 分 及 其 程 度 的 实 用 目 标 及 治 疗 控 制 目标的观察（ Ⅲ） ； ４． 肝 脏 酶 学 和 肝 功 能 储 备 的 评 估 ， 后 者 可 采 用 Ｃｈｉｌｄ－ Ｐｕｇｈ 分级和（ 或） ＭＥＬＤ 评分系统； ５． 影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型（ Ⅲ） ； ６． 肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的 动 态 观 察 ， 包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标（ Ⅲ） ； ７． 肝 活 检 评 估 肝 脂 肪 变 、炎 症 和 纤 维 化 的 改 变 ， 监 测 治 疗的效果、安全性及评估预后（ Ⅲ） ； ８． 基础治疗相关药物不良反应的临床及 实 验 室 相 关 检 查（ Ⅲ） 。
５． 胰岛素增敏剂： 合并 ２ 型糖尿病、糖耐量损害 、空 腹 血 糖增高以及内脏性肥胖者， 可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二 酮类药物， 以期改善胰岛素抵抗和控制血糖（ Ⅱ－ １， Ⅱ－ ２， Ⅱ－ ３） 。
６． 降血脂药： 血脂紊乱经基础治疗和（ 或） 应用 减 肥 降 糖 药物 ３ ～６ 月 以 上 ， 仍 呈 混 合 性 高 脂 血 症 或 高 脂 血 症 合 并 ２ 个 以 上 危 险 因 素 者 ， 需 考 虑 加 用 贝 特 类 、他 汀 类 或 普 罗 布 考 等降血脂药物（ Ⅱ－ １， Ⅱ－ ２， Ⅱ－ ３） 。
其他可能诱发肝病恶化的因素。 ４． 减 肥 ： 所 有 体 重 超 重 、内 脏 性 肥 胖 以 及 短 期 内 体 重 增
长迅速的 ＮＡＦＬＤ 患者， 都需通过改变生活方式控制体重、减 少腰围。基础治疗 ６ 个月体重下降每月 ＜ ０．４５ ｋｇ， 或体重指 数（ ＢＭＩ） ＞ ２７ ｋｇ／ｍ２ 合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异 常者， 可考虑加用西布曲明或奥利司他等减肥药物， 每周体 重下降不宜 超 过 １．２ ｋｇ （ 儿 童 每 周 不 超 过 ０．５ ｋｇ） ； ＢＭＩ ＞ ４０ ｋｇ／ｍ２ 或 ＢＭＩ ＞ ３５ ｋｇ／ｍ２ 合并睡眠呼吸暂 停 综 合 征 等 肥 胖 相 关疾病者， 可考虑近端胃旁路手术减肥（ Ⅱ－ １， Ⅱ－ ２， Ⅱ－ ３， Ⅲ） 。
本《指南》只是帮助医生对 ＮＡＦＬＤ 的诊断和治疗作出正 确决策， 不是强制性标准， 也不可能包括或解决 ＮＡＦＬＤ 诊疗 中的所有问题。因此， 临床医生在针对某一具体患者时， 应充 分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源， 并在全面考虑 患者的具体病情及其意愿的基础上， 根据自己的知识和经 验， 制定合理的诊疗方案。由于 ＮＡＦＬＤ 的研究进展迅速， 本 《指 南 》将 根 据 需 要 不 断 更 新 和 完 善 。
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现代消化及介入诊疗 ２００７ 年 第 １２ 卷 第 ４ 期 Ｍｏｄｅｒｎ Ｄｉｇｅｓｔｉｏｎ ＆ Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ２００７， Ｖｏｌ．１２， Ｎｏ．４

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非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南

非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南

非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南疼痛因为爱,所以恒久；因为好,所以传递。

指南目前，西医学对其确切的发病机制仍未完全阐想的药物。

尽管行为治疗对大多数患者有效活方式并非万能，部分患者仍需药物治疗。

事实上床实践中，大部分脂肪肝患者已经接受了中医药治用合理，疗效是体现在3个方面：一是明显改善症状；二是显著保肝；三是长期治疗或可逆转脂肪肝。

中医药整体调节和靶点作用的特点，以及较好的安全性是治疗本病的此外，中医外治法对部分患者可能具有更大优势。

辨证要点归属于“肝癖”、“胁痛”、“积聚”等范畴。

多数医家认为饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是其主要病因。

饮食不节、劳逸失度、脾胃乃伤、或情志失调、肝气郁结、肝气乘脾、或久病体虚、脾胃虚弱，均可致脾失健运，湿浊内生；湿邪日久，郁而化热，而出现湿热内蕴；禀赋不足或久病及肾，肾精亏损，气化失司，痰浊不化，痰浊内结，阻滞气机，气滞血瘀，瘀血阻络，终致痰瘀互结。

本病病位在脾，涉及肝、肾诸脏，其病理基础与痰、湿、浊、瘀、热等有关，证属本虚标实，脾虚为本，痰浊血瘀为标。

1肝郁脾虚证右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发，腹胀便溏，腹痛欲泻，倦怠乏力，抑郁烦闷，时欲太息，舌淡，边有齿痕，苔薄白或腻，脉弦或弦细。

2湿浊内停证右胁肋不适或胀闷，形体肥胖，周身困重，倦怠乏力，胸脘痞闷，头晕恶心，食欲不振，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。

3 湿热蕴结证右胁肋胀痛，口黏或口干口苦，胸脘痞满，周身困重，食少纳呆，舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4痰瘀互结证右胁下痞块，右胁肋刺痛，纳呆厌油，胸脘痞闷，面色晦滞，舌淡黯，边有瘀斑，苔腻，脉弦滑或涩。

需要注意的是，临床流行病学研究表明，NAFLD患者复合证型常见，可根据上述基本证型的辨证要点进行判断。

行为疗法旨在纠正不良生活方式，同时改善代谢综合征，在NAFLD中非常有效。

包括：减重、饮食改变、避免久坐和体育锻炼。

1肝郁脾虚证治法：疏肝健脾。

推荐方药：逍遥散加减(推荐强度：强推荐使用；证据级别：低级证据)。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic f atty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。

为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

本文针对该指南中的治疗标准进行了详细解读。

一、概论1、治疗前评估《指南》治疗学强调遵守循证医学的原则，提出治疗前评估、针对性治疗以及治疗监测指标的整体观。

治疗脂肪性肝病之前，首先要对疾病进行全面评估，评估项目包括：（1）是否存在相关危险因素，特别是腹型肥胖、糖尿病、血脂紊乱、血糖异常；能否证实NAFLD诊断，是否同时合并其他肝病；（2）单纯性脂肪肝抑或NASH、肝脏脂肪变以及炎症和纤维化的程度；（3）代谢综合征所累及其他器官的病变状态；（4）其他方面的评估，即家族史、环境因素、生活方式改变、服药史和医患之间的配合情况等方面。

2、代谢及肝生化功能指标监测对NAFLD进行治疗前和治疗过程中，要监测一些代谢和肝功能生化指标。

其中，代谢紊乱检测指标包括血糖（空腹和餐后2h）、HgbA1C、胰岛素、血压、BMI、腰围、腰/臀、血脂谱（FFA、TC、HDL－C、LDL－C和TG）、微量白蛋白尿、血肌酐和CRP。

氧应激标志物的检测指标包括谷胱甘肽和还原型谷胱甘肽（GSH/GSSH、GSH）、硫代硫酸金钠（GST）、超氧化物歧化酶（SOD）和亚硝基巯醇（S－NO）等，但是由于检测方法不成熟、费用较高，而且临床意义尚不明确，所以目前仅由于临床科研。

美国胃肠病协会建议的血清肝功能生化试验包括ALT、AST、GGT、胆红素、ALP、PT、白蛋白、胆汁酸、5－核苷酶和LDH。

3、治疗目标鉴于NAFLD的主要死因为动脉粥样硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。

国内外非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的异同及解读_施军平

国内外非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的异同及解读_施军平

作者单位: 1.浙江中医药大学附属杭州第六医院,杭州310014;2.上海交通大学医学院附属新华医院消化内科,上海200092电子信箱:davell 0571@126.co m指南论坛国内外非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的异同及解读施军平1,范建高2文章编号:1005-2194(2009)05-0410-03 中图分类号:R5 文献标志码:A提要:为规范非酒精性脂肪性肝病(NA FLD )的诊治与疗效评估,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组按照循证医学的原则,于2006年5月制定了 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 。

与国际上发表的指南或共识相比,较为全面和广泛地反映了目前NAFLD 的临床诊疗现状,尽管彼此类似,但在诊治规范上也存在差异,本文就国内外NA FLD 诊疗指南的异同进行解读。

关键词:非酒精性脂肪性肝病;胰岛素抵抗Understand i ng and exp lanation on Chinese and over seas gu i d elines of the d iagnosis and treat m en t i n th e nonalco holic fatty li ver d isease. S H I J un p ing *,FAN J i an gao.*D e p ar t m ent of L i ver D isease ,H angzhou S i x th H osp it al ,Zhejiang Universit y of T raditional Chinese M e d ici ne ,H angzhou 310014,Ch i naSumm ary :Ev i dence based gu i de li ne o f t he diagnosis and treat m ent i n t he nonalcoho lic fa tty liver d isease was for m ulated by Chi neseM edicalA ssoc iati on o f fatt y li ver d isease and a lcoho li c liver d i sease i n order to si m plif y m ed i ca l decision m ak ing and to he l p physicians m ake good decisi ons aboutNAFLD,wh ich w as pub lished in pared w it h some i nterna ti onal gui de li nes or recomm enda ti ons ,Ch i nese gu i de li ne is m ore w i de and comp l ete for diagnosis and the rapy o f NA FLD.M ean w hil e ,the re is s i gnificant d ifference i n eva l uati on and treat ment bet ween these gu i deli nes .K eyword s :NAFLD;IR施军平,教授、主任医师、硕士生导师,上海交通大学医学院临床医学博士后。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南_2006年2月修订_

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南_2006年2月修订_

现代消化及介入诊疗２００７年第１２卷第４期ＭｏｄｅｒｎＤｉｇｅｓｔｉｏｎ＆Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ２００７，Ｖｏｌ．１２，Ｎｏ．４非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（２００６年２月修订）中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组・共识意见・非酒精性脂肪性肝病（ＮＡＦＬＤ）是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎（ＮＡＳＨ）和肝硬化，胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。

随着肥胖和糖尿病的高发，ＮＡＦＬＤ现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害人民健康。

为进一步规范ＮＡＦＬＤ的诊断、治疗和疗效评估，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织国内有关专家，在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。

其中推荐的意见所依据的证据共分为３个级别５个等次，文中以括号内斜体罗马数字表示［１］。

推荐意见的证据级，参见《酒精性肝病诊疗指南》表１。

本《指南》只是帮助医生对ＮＡＦＬＤ的诊断和治疗作出正确决策，不是强制性标准，也不可能包括或解决ＮＡＦＬＤ诊疗中的所有问题。

因此，临床医生在针对某一具体患者时，应充分了解本病的最佳临床证据和现有医疗资源，并在全面考虑患者的具体病情及其意愿的基础上，根据自己的知识和经验，制定合理的诊疗方案。

由于ＮＡＦＬＤ的研究进展迅速，本《指南》将根据需要不断更新和完善。

一、临床诊断标准［２－５］凡具备下列第１～５项和第６或第７项中任何一项者即可诊断为ＮＡＦＬＤ。

１．无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于１４０ｇ／ｗｋ（女性＜７０ｇ／ｗｋ）；２．除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；３．除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象；４．可有体重超重／内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分；５．血清转氨酶和γ－谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高（小于５倍正常值上限），通常以丙氨酸转氨酶（ＡＬＴ）增高为主；６．肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准；７．肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。