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极外侧腰椎椎间融合手术入路相关的应用解剖学研究作者：张树芳陈荣春钟红发来源：《中国现代医生》2016年第17期[摘要] 目的通过标本解剖学研究，得出极外侧入路腰椎椎体间融合术（extremelateral interbody fusion，XLIF）在各腰椎间隙的安全入路范围，为XLIF技术提供详尽的应用解剖学数据。
方法自2016年3～4月行尸体解剖实验，观察18例成人尸体标本椎间盘侧方解剖结构及毗邻血管神经分布及极外侧入路的可行性。
结果腰椎间盘左侧手术窗大于右侧手术窗，左侧手术窗（39.91±5.97）mm，右侧手术窗（36.04±6.22）mm。
用穿刺针进行模拟，穿刺角度为64°时安全性高，距离血管神经位置远。
结论腰椎间盘侧方区域可作为内窥镜手术治疗腰椎间盘疾患的区域，XLIF手术安全性良好。
[关键词] 极外侧入路腰椎椎体间融合术；微创；应用解剖；血管和神经[中图分类号] R687.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）17-0035-03Applied anatomy study on operative approach of extreme lateral interbody fusionZHANG Shufang CHEN Rongchun ZHONG HongfaDepartment of Spinal Surgery， Nanchang University Affiliated Ganzhou Hospital， Ganzhou 341000， China[Abstract] Objective To explore the safe range of surgical approach in extreme lateral interbody fusion（XLIF） by anatomy study on specimens， and to provide applied anatomy data in detail for XLIF. Methods 18 adult cadaveric specimens were dissected during March 2016 to April 2016， and the anatomical structure lateral to intervertebral disc and its adjacent neurovascular distribution were observed， and the feasibility of extreme lateral approach was analyzed. Results The left surgical window（39.91±5.97mm） of lumbar intervertebral disc was larger than the right one （36.04±6.22 mm）. Puncture needles were used to simulate the operation. When the puncture angle was 64°， the safety was high with long distance to blood vessels and nerves. Conclusion The lateral region of lumbar intervertebral disc can be used as surgical region to treat related diseases by endoscopy， with favorable safety of XLIF operation.[Key words] Extreme lateral interbody fusion； Microinvasive； Applied anatomy； Vessels and nerves随着人口的老龄化，腰椎退变性疾病逐渐增多。
腰椎融合术围手术期疼痛管理的研究进展摘要：近年来，随着接受腰椎融合手术患者的增加，出现了大量阿片类药物耐受情况，术后疼痛无法控制。
长此以往，还会引起生理神经系统的变化，演变为弥漫性疼痛综合征，严重危害日常生活。
加速康复手术的核心理念是根据多学科合作，改进围手术期治疗方法，减少住院天数和术后并发症，提高患者康复率，加快术后康复。
疼痛监测是时代发展的关键阶段。
一种优秀的疼痛管理方法不仅可以减少疼痛，还可以帮助患者减少住院天数，减少阿片类药物的使用，降低医疗费用，实现诊疗与经济的双赢。
本文详细介绍了腰椎融合手术围手术期疼痛管理机制、镇痛药物及相关镇痛技术的研究进展，为临床医学建立疼痛管理体系提供参考。
关键词：腰椎融合术；围手术期；疼痛管理1腰椎融合术的疼痛机制美国疼痛学会曾在1996年宣布疼痛是“第五生命体征”。
腰椎融合术的术后疼痛可能源自皮肤、肌肉、椎骨、椎间盘、小关节和神经组织等。
它的疼痛系统相对复杂。
首先，细胞损伤后，许多炎症因子如缓激肽、前列腺素和P物质在伤口部位形成，导致持续的局部刺激和周围损伤效应器阈值的降低。
在外周神经系统连续数据信号的驱动下，中枢系统也会更加敏感，进而产生神经元的外周和中枢感觉神经敏化。
第二，阿片类药物也会导致患者亚急性耐受和痛觉过敏，导致疼痛加剧，这与阿片类药的摄入量和持续时间呈正相关。
第三，炎症在阶段结束时消散，肝纤维化的级联反应逐渐导致伤口的硬膜外纤维化挤压腰神经，导致慢性腰痛。
此外，患者术后的心理压力和焦虑会严重影响免疫能力和循环系统的稳定性，导致疼痛阈值降低。
2疼痛管理模式2.1超前镇痛高级疼痛缓解是指一种手术前的渐进式损伤缓解干预，致力于预防手术过程中炎症损伤引起的疼痛致敏，提高患者术后感知的敏感性和阈值。
足够的高级疼痛缓解可以防止疼痛损伤效应器进入痛觉过敏状态，可以更好地控制手术后的亚急性疼痛，最终减少阿片类药物的消耗。
现在，先进的止痛方法已经非常适合腿部手术，尤其是膝关节镜检查患者。
极外侧型腰椎间盘突出症的治疗现状与进展摘要】极外侧型腰椎间盘突出症（FLLDH）属于腰椎椎间盘突出症的一种特殊类型，发生率较低，但突出位置特殊，症状重，因此治疗棘手。
FLLDH治疗主要有非手术治疗、微创治疗及传统开放式手术治疗等方法，本文就治疗现状及进展予以综述。
【关键词】极外侧型腰椎间盘突出症；治疗；现状；进展【Abstract】Far lateral lumbar disc herniation is a special type of lumbar disc herniation,and the incidence rate is low.But the prominent position of FLLDH is special, and clinical symptoms, so the treatment is difficult. FLLDH treatment mainly has the non operation treatment, the minimally invasive treatment and the traditional open surgery treatment and so on.This article reviews the current situation and progress of treatment.【Key words】far lateral lumbar disc herniation;treatment;the current situation ; progress极外侧型腰椎间盘突出症（far lateral lumbar disc herniation，FLLDH)最早在1974年由Abdullah等[1]报道，是指脱出的椎间盘组织位于椎间孔外侧或椎间孔内，机械性压迫或炎性物刺激同序数的神经根，以致造成同序数的神经根支配区剧烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同时还伴有受损神经根支配区域不同程度的皮肤感觉或运动功能障碍。
斜外侧入路腰椎椎间融合术临床应用研究进展近年来，随着人口老龄化的加剧和腰椎疾病的增多，腰椎椎间融合术在腰椎疾病的治疗中被广泛应用。
斜外侧入路腰椎椎间融合术作为一种新型的手术方式，具有创伤小、恢复快、手术效果可靠等优点，越来越受到医生和患者的关注。
本文将就斜外侧入路腰椎椎间融合术的临床应用研究进展进行综述。
首先，斜外侧入路腰椎椎间融合术的操作难度相对较低，适用于多种腰椎疾病的治疗。
研究表明，该手术方式对于腰椎退行性疾病、脊柱侧凸以及脊柱裂等病症的患者具有较好的治疗效果。
斜外侧入路腰椎椎间融合术通过逆行运动以及侧面完全开放的路径，避免了对神经根的损伤，降低了手术风险，并且术后患者疼痛减轻、功能恢复快。
其次，斜外侧入路腰椎椎间融合术的手术切口小，创伤较小。
传统的腰椎手术切口通常需要沿着腰椎正中线进行开放，而斜外侧入路腰椎椎间融合术则是通过斜外侧切口进行手术，创伤较小。
此外，手术切口位置远离腰大肌群，对周围软组织损伤较少。
这些优势使得患者术后恢复较快，术后疤痕较小。
再次，斜外侧入路腰椎椎间融合术在手术效果上也取得了较好的成果。
一些研究表明，该手术方式能够有效地恢复椎间间隙高度，实现脊髓和神经根的减压，改善术后患者的症状。
此外，斜外侧入路腰椎椎间融合术还具有较高的融合率和较少的术后并发症，可有效提高手术的长期效果。
最后，斜外侧入路腰椎椎间融合术的并发症较少。
由于斜外侧入路腰椎椎间融合术创伤小、手术路径自然，术后的创面愈合较好，因此术后感染、伤口裂开等并发症的发生率较低。
同时，由于避开了神经根的损伤，术后神经根受压的症状得到有效改善，避免了术后神经功能障碍的发生。
总之，斜外侧入路腰椎椎间融合术是一种安全、有效的腰椎手术方式，具有创伤小、恢复快和手术效果可靠等优点。
未来随着技术的发展和临床应用的推广，相信该手术方式在腰椎疾病治疗中将发挥越来越重要的作用。
极外侧入路腰椎间融合术的研究进展腰椎融合术（LIF）是一种通过将融合器置入椎体间，从而使椎体间融合的技术。
这一技术被广泛运用于治疗脊柱退行性疾病、脊椎肿瘤、外伤、脊柱畸形等领域。
自腰椎融合术诞生以来，应用最为普遍的是两种后方入路：后路腰椎融合术（PLIF）和经椎间孔腰椎融合术（TLIF）。
在过去的15年里，多种前、外、侧方入路被广泛的运用，这些手术方式与传统手术方式相比的优势在于：在充分暴露椎间隙植入融合器的前提下，不损伤椎旁肌肉及后柱结构。
本文就极外侧入路椎间融合术（XLIF）的适应症与禁忌症、解剖学研究、手术方法、手术并发症做一综述。
一、XLIF的适应症与禁忌症极外侧入路椎间融合术（XLIF）最早由Pimenta1等在2001年报道，其自1998年至2001年在内窥镜下完成了100余经腰大肌入路的前路椎间融合术。
此后，该种术氏不断发展并出现了不同的器械通道。
据报道，XLIF的适应症1-3包括节段性脊柱不稳、盘源性疼痛、复发性椎间盘突出症、人工椎间盘术后翻修、胸腰椎骨折、肿瘤、以及进行性、退变性脊柱侧弯等。
近年来也出现了将XLIF用于治疗急性椎间盘炎、单节段结核、腰椎骨折4、5、12的报道。
XLIF的禁忌症1.3报道不多，包括以前广泛的腹膜后手术(如肾手术)和L5/S1水平的疾病、严重的椎管狭窄、中重度滑脱、旋转型侧弯，以及腰椎骶化，因为腰椎骶化可能包含变异腰肌解剖和移位的腰丛神经。
同时，据报道，治疗失败的一个很大的风险是骨质疏松6;因此，骨质疏松症(T-score 2.5)是手术的相对禁忌症。
骨质减少患者(T-score 1.0至2.5)，需要采用较宽的融合器或后路椎弓根螺钉固定来减少沉降的风险7.8。
二、XLIF的解剖学研究2003年，Moro10等针对腹膜后外侧入路内窥镜下腰椎手术安全区进行了评估。
使用了30具防腐尸体，其中6具用于研究神经根和腰神经丛的位置，将尸体冰冻至-80℃，然后将尸体沿腰椎椎间隙、椎体上1／3处以及椎体下1／3处水平切开，在计算机中输入每个切面的腰神经丛和神经根的照片．定义椎体前方为A区，椎体后方为P区，椎体按照前后依次平均分为I-IV区，计算机可以分析出相应区域的腰神经丛和神经根的分布；解剖剩下的24具尸体，观察生殖股神经在腰大肌的走行及两者的位置关系。
结果显示L2／3椎间隙及以上腰神经丛和神经根都位于Ⅳ区和P区，生殖股神经斜向前下降穿过腰大肌．在L3椎体的上1／3处和 L4椎体的下1／3 处行于腰大肌的腹侧表面。
他们认为，不考虑损伤生殖股神经，内窥镜下经腰大肌人路的安全区为 L4／5椎间隙及以上区域。
与Moro等不同的是，2010年，Uribe11等模拟真实手术中患者的体位，研究相应的椎间隙和腰骶丛神经的关系。
其采取侧卧位的方式，发现在L1/2至L4/5平面，腰骶丛逐渐向腹侧走行。
腰丛神经除生殖股神经外，在L1/2至L3/4水平均位于IV区和P区，在L4/5水平位于Ⅲ区和Ⅳ。
2015年，洪乐鹏等9通过解剖16例成人标本，观察并记录生殖股神经与腰大肌的位置关系，以及36例患者腰椎MRI上腰大肌与腹部大血管的位置关系，通过分析计算，得出生殖股神经在腰大肌内段走行于生殖股神经出椎间孔处与腰大肌传出点连线上方，成抛物线或者近似直线走行。
通过测量生殖股神经穿出点与相应椎体后缘的距离，得出不损伤生殖股神经的安全范围。
结合相关血管及神经走行，得出XLIF手术的安全范区域在L2/3椎间隙为Ⅱ、Ⅲ区，在L4/5椎间隙为Ⅱ区，而对于L3/4椎间隙，如果生殖股神经腰大肌穿出点在L3/4椎间隙及以上，则其安全区为Ⅱ区，若生殖股神经穿出点在L3/4椎间隙以下，则在L3/4椎间隙水平，不管在哪个分区，都有损伤神经血管的风险。
三、XLIF手术方式术前应进行充分的检查，包括腹部MRI或CT，避免腹部大血管的损伤。
X线可以评估髂嵴是否会遮盖椎间隙。
3.1手术步骤患者采取侧卧位，入路朝上，髋部和膝盖弯曲，尽可能放松腰部肌肉。
垫高卧侧，增加腹腔和胸腔的距离。
透视定位无误后固定患者。
在椎旁肌肉的外侧边缘与椎间盘同一水平面的位置作一微小的切口，手指沿腰大肌向下分离，术者食指插入肌间隙，识别并打开腹膜后间隙，在腰大肌上方再做另一个微小切口，利用撑开器沿腰大肌向下插入并分离腰大肌。
当撑开器经过腰大肌时，需用肌电图监测，防止腰大肌中的神经损伤。
撑开器沿着椎间盘平面继续向前推进，直至安全到椎间隙位置。
再次透视确认位置后切除椎间盘髓核及软骨终板，植骨后植入一枚适合大小的椎间融合器，最后固定。
透视确定融合器大小及植入位置后植入椎间融合器，逐层闭合伤口。
3.2技术要点侧方入路时，一定要在腰肌前1/3或者中间分离，并在脊髓电生理监测系统指导下进行，插入扩张器时，需用食指加以引导，保护腹膜。
3.3术后处理患者术后1d即可戴腰围下地行走，术后口服抗生素3-5d，术后疼痛可口服非甾体止痛药。
四、XLIF手术并发症及防治4.1神经系统并发症发面 Cummock13等回顾性分析了59例行XLIF术的患者，发现有62.7%的患者术后存在大腿症状。
首次随访时有39.0%患者出现大腿灼烧、疼痛、刺痛点;42.4%患者出现大腿麻木;11.9%患者大腿感觉异常;23.7%患者出现大腿乏力。
术后3个月，分别下降到15.5%、24.1%、5.6%和11.3%。
并发现有半数以上患者在术后3个月左右大腿症状得到缓解，而在术后1年这些症状得到缓解的比例超过90%。
Rodgers WB15等对600例因退行性脊柱疾病而行XLIF患者进行统计分析，其中一个节段的占80.8%，两个节段的占15.0%，三个节段的占4.0%，四个节段的占0.2% ;平均住院时间1.21天。
围手术期并发症(术中及术后6周)的总发生率为6.2%:住院相关事件9例(1.5%)，0.7%患者发生一过性神经损伤，还有1.8%患者需要再次手术治疗。
为研究术前使用肌松药进行麻醉诱导及辅助插管对患者术后的影响，Fogel GR19等比较了74名使用了肌松药行XLIF患者的150个节段，和124名未使用肌松药患者的238个节段，两组行XLIF患者的手术节段均为L3/4或L4/5或者L3/4和L4/5两个节段。
除使用肌松药的差别外，其余细节均相似。
比较两组患者术中神经监测系统数据及术后不同时间段内神经系统不良事件发生率及持续时间。
他们发现，未使用肌松药组患者在插管后能够迅速且较好地完成抽出试验，而使用肌松药组患者则需要更久时间完成抽出试验，且力量较弱。
他们还发现，在院及术后1月复查时，未使用肌松药组和使用肌松药组神经系统发生率分别为11.4%和34.0%，两组数据有统计学差异。
在术后3个月复查时，未使用肌松药组患者神经系统并发症已全部恢复，而使用肌松药组患者仍有17%有持续的神经并发症。
他们认为，不使用肌松药将使肌电图监测系统更加准确可靠地监测临近神经的操作及神经受损情况，并建议在行XLIF手术时避免使用肌松药。
4.2融合器沉降方面Macki M16等对侧路手术的沉降率进行mata分析，排除了肿瘤、感染性疾病，因为这些病变可能损害骨质量，从而影响沉降率。
结果发现侧路手术的椎体沉降率为10.3%，再次手术率为2.7%。
Chen E17等将107个行XLIF手术的患者的126节椎体分为4组：未固定组，侧方固定组，单侧椎弓根螺钉固定组和双侧椎弓根螺钉固定组。
于术前，术后3天、3个月、1年、2年时间里，分别测量四组患者的椎间隙高度（DH）、腰椎前凸角(LL)和部分前凸角(SL)，结果发现四组患者术后DH、LL、SL均明显高于术前，且术后四组总的下沉率26.89%，总融合率85.71%，VAS和JOA评分均得到明显改善。
同时，尽管未固定组术后2年的DH与术前没有显著差异，但其他测量指标都能得到较好的改善。
和其他组相比，椎弓根螺钉固定组患者术后的LL角明显改善。
最后，他们认为附加的固定对融合器下沉和SL角改善没有显著影响，只有椎弓根螺钉固定才能显著提高LL角。
4.3其他并发症Santillan A14等报道了一例行XLIF术后造成医源性腰动脉假性动脉瘤的患者，经动脉造影诊断明确后，栓塞治疗效果满意。
开放手术术后感染率大约在1.9%到5.5%之间20，微创手术21的感染率大约是其1/6，不论是何种入路，都有超过50%的脊柱感染菌是金黄色葡萄球菌22。
Ronen Blecher23等报道了一例XLIF术后真菌感染的患者，该患者有长期酗酒史，2012年曾行L4/5、L5/S1的后路腰椎融合术，近期行L3/4的XLIF，术后4个月出现慢性腰痛及双下肢疼痛，血检验白细胞、血沉、C反应蛋白均不高，但磁共振显示L3/4椎间隙融合器附近空洞形成。
再次手术术中取多个标本进行培养，发现需氧菌、厌氧菌、革兰氏染色均阴性，但真菌涂片上长出了酵母。
提示我们对于有长期酗酒及营养不良等危险因素的患者，都要考虑真菌感染的鉴别诊断。
五、小结与展望实现椎间的骨性融合、达到长久的稳定以及恢复脊柱生理曲度是治疗脊柱退行性疾病的最终的目的。
XLIF作为一种新的手术方式，既可以实现椎体间的骨性融合，同时也不破坏脊柱后方的韧带和肌肉等稳定装置，有助于实现长久的稳定，还能够适当纠正脊柱侧弯；因此是一种较为让人满意的术式。
XLIF和其他手术方式相比具有许多优点。
一、不需经过腹腔，能够减少手术对腹膜的干扰和损伤，还能避免损伤腹腔血管，手术操作的方向正对着脊柱侧方，对脊髓造成损伤的风险较低。
二、不用分步学习复杂的微创技术，手术在直视下进行。
三、手术保留了椎间小关节、棘突、棘间韧带、棘上韧带，以及后纵韧带，也没有对腰背部的肌肉造成比较大的损伤，因此手术给患者带来的创伤小。
四、手术时间短、出血少、恢复快、住院时间短等。
不可否认的是，XLIF作为一种新的技术，也有自身的不足和缺陷。
一、因为第12肋和髂嵴的限制，使得XLIF手术显露L1/2、L5/S1较为困难。
二、XLIF缺乏与之相适应的手术器械，也缺乏与之相适应的更加精细的解剖学理论来指导临床，避免术中损伤腰骶神经。
由于目前相关研究较少，且大多为回顾性研究，因而在推广XLIF之前，尚需开展多中心、大样本的前瞻性双盲研究，以证实该术氏的安全性和可靠性。
但是，XLIF作为一种新的微创技术，已经显现出其良好的发展前景。
随着手术应用解剖的不断发展、手术方式的不断成熟，以及手术器械的不断改进，XLIF将越来越受到脊柱外科医生的青睐。
1.Pimenta L. Lateral endoscopic transpsoas retroperitoneral approach for lumbar spine surgury[C]. Paper presentation at the VIII Brazilian Spine Society Meeting. Belo Horizonte ,Minas Gerais, May, 2001.2.Ozgur BM1, Aryan HE, Pimenta L, Taylor WR.Extreme Lateral Interbody Fusion (XLIF): a novel surgical technique for anterior lumbar interbody fusion.Spine J. 2006 Jul-Aug;6(4):435-43.3.Rodgers WB, Cox CS ,Gerber EJ.Experience and early results with a minimally invasive technique for anterior column support through extreme lateral interbody fusion[J]Musculoskelet Rew,2007,2（1）：28-32.4.Walker CT, Xu DS, Godzik J, Minimally invasive surgery for thoracolumbar spinal trauma.Smith WD2Ann Transl Med. 2018 Mar5.Timothy J, Pal D, Akhunbay-Fudge C, Extreme lateral interbody fusion (XLIF) as a treatment for acute spondylodiscitis: Leeds spinal unit experience. J Clin Neurosci.2018.10.063.6.Temped ZJ,McDowell MM,Panczykowski DM.et al. Graft subsidence as a predictor of revision surgery following stand-alone lateral lumbar interbody fusion.J Neurosurg Spine. 2018 Jan;ng G1, Navarro-Ramirez R2, Gandevia L. Elimination of Subsidence with 26-mm-Wide Cagesin Extreme Lateral Interbody Fusion.World Neurosurg. 2017 Aug;8.Le TV1, Baaj AA, Dakwar E. Subsidence of polyetheretherketone intervertebral cages in minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas lumbar interbody fusion.Spine (Phila Pa 1976). 2012 Jun 15;9.洪乐鹏XLIF入路相关的生殖股神经应用解剖及影像学研究中国临床解剖学杂志2015 33（06）10.Moro T1, Kikuchi S, Konno S.anatomic study of the lumbar plexus with respect to retroperitoneal endoscopic surgery Spine (Phila Pa 1976). 2003 Mar 1;28(5):423-8; discussion427-8.11.Uribe JS，Arredondo N，DakwarE，et.Defining the safe working zones using the minimally invasive lateral retroperitoneal transpsoas approach：an anatomical study[J]．J Neurosurg Spine，2010，13(2)：260—266．12.詹翼，吴增晖，谭海涛等。
