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下肢D V T专家共识 Revised final draft November 26, 20205天前摘自：中华医学杂志.2018.98(23):1813-1821.制定者：中国医师协会介入医师分会中华医学会放射学分会介入学组中国静脉介入联盟发布日期：2018-06-19下肢深静脉血栓形成（DVT)是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病。
因血液回流受阻，患者出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍，血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，导致气体交换障碍、肺动脉高压、右心功能不全，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡。
DVT 和PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)。
由于DVT后PE的发生率较髙，或PE的栓子大都来源于DVT，所以DVT和PE可视为VTE的不同阶段或过程。
DVT如在急性期未得到有效治疗，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（PTS)，PE如未及时溶解，则可影响肺动脉血流，导致慢性血栓栓塞性肺动脉髙压（CTEPH)。
一、DVT的临床分型1.按部位分:（1)周围型:腘静脉及小腿深静脉血栓形成。
（2)中央型:髂股静脉血栓形成。
（3)混合型:全下肢深静脉血栓形成。
2.按严重程度分:（1)常见型DVT。
（2)重症DVT，包括股青肿（下肢深静脉严重淤血）和股白肿(伴有下肢动脉持续痉挛）。
二、DVT的临床分期按发病时间分为：（1)急性期：发病后14d以内。
（2)亚急性期：发病15~30d之间。
（3)慢性期:发病30d以后。
（4)后遗症期：出现PTS症状。
(5)慢性期或后遗症期急性发作:在慢性期或后遗症期基础上DVT再次急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓，1984年Sniderman等首次报道用经皮穿刺导管抽吸技术即介入治疗血管腔内血栓形成。
目前，在抗凝治疗的基础上，介入治疗DVT的主要方法有：经导管接触性溶栓治疗(CDT)、经皮机械性血栓清除术（PMT)、经皮腔内血管成形术（PTA)及支架（stent)植入术。
下肢静脉血栓治疗方案引言下肢静脉血栓是一种常见的血栓疾病，其特点是在下肢静脉内形成血栓。
如果不进行适当的治疗，下肢静脉血栓可能会引起一系列严重的并发症，如肺栓塞和下肢深静脉血栓栓塞症。
因此，制定合理的下肢静脉血栓治疗方案至关重要。
本文将介绍一些常用的下肢静脉血栓治疗方案，包括药物治疗、介入治疗和手术治疗等。
在制定具体的治疗方案时，应根据患者的病情、病因和合并症等因素进行综合评估，以选择最适合患者的治疗方案。
药物治疗抗凝治疗抗凝治疗是下肢静脉血栓的基础治疗方法，其主要目的是防止血栓的进一步扩大和减少血栓的形成。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等。
•肝素：肝素是一种常用的抗凝药物，可以通过抑制凝血酶的活性来预防和治疗血栓。
肝素通常以静脉滴注的方式使用，一般在急性期持续使用5-7天，并在患者症状和体征消失后转为口服华法林治疗。
•低分子肝素：低分子肝素是一种具有较好的生物利用度和抗凝效果的抗凝药物。
它可以减少出血风险，方便患者使用。
低分子肝素的剂量和使用方法应根据患者的体重和肾功能调整。
•华法林：华法林是一种口服抗凝药物，常用于长期抗凝治疗。
使用华法林时，需定期监测国际标准化比值（INR），调整剂量以保持在目标范围内。
溶栓治疗溶栓治疗是下肢静脉血栓的一种有效治疗方法，其原理是通过溶解血栓来恢复血流。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂。
溶栓治疗适用于下肢静脉血栓严重阻塞或合并有肺栓塞等高危因素的患者。
使用溶栓药物需根据患者的情况和病情严重程度进行判断，以避免出血等并发症。
介入治疗介入治疗是下肢静脉血栓治疗的常用方法，其通过导管或血管内设备进行，主要包括下肢静脉造影、血栓摘除和球囊扩张等。
•下肢静脉造影：下肢静脉造影是一种通过X线透视和造影剂来显示下肢静脉血流情况的检查方法。
可以用于明确诊断、确定血栓部位和血栓范围等。
•血栓摘除：血栓摘除是一种通过导管将器械引入静脉内，直接摘除血栓的方法。
下肢静脉血栓治疗方案静脉血栓是一种常见的血管疾病，尤其是在下肢出现静脉血栓时，会给患者的生活带来很大的困扰。
下肢静脉血栓的治疗方案取决于患者的具体情况，包括血栓的类型、位置和严重程度。
本文将介绍几种常见的下肢静脉血栓治疗方案，以帮助患者更好地了解该疾病的治疗方法和手段。
一、药物治疗药物治疗是下肢静脉血栓常用的治疗方法之一。
抗凝治疗是其中的重要手段，通过使用抗凝剂，可以阻止血栓的进一步扩大与新旧血栓的形成。
常用的抗凝剂包括华法林、低分子肝素和直接口服抗凝剂等。
在使用抗凝剂的过程中，需要密切监测患者的血凝指标，确保药物的治疗效果和安全性。
二、介入治疗介入治疗是一种无创的治疗方法，主要应用于严重的下肢静脉血栓病例。
通过导管的引导下，将药物直接输送到血管内部，以溶解血栓或将其完全隔离阻断。
常用的介入治疗方法包括药物溶栓、机械导管取栓和静脉滤器置入等。
这种治疗方法具有微创、可控、安全等特点，但仍需要严密的观察和术后护理。
三、外科手术外科手术适用于某些复杂且危及生命的下肢静脉血栓病例。
这种治疗方法包括静脉血栓切除术、栓塞剂直接注射术和静脉重建术等。
外科手术的治疗效果确切，但创伤较大、恢复周期较长，且需要丰富的外科经验和技术保证手术的安全性。
四、物理压力治疗物理压力治疗是通过外界引导性的物理力量来提高下肢静脉血管壁的张力，从而促进静脉血液回流和血栓的溶解。
常见的物理压力治疗方法包括弹力绷带包扎、紧身袜穿戴和按摩等。
物理压力治疗具有简单、经济的特点，但需要长期坚持和密切观察。
五、生活干预运动与身体活动是预防和治疗下肢静脉血栓的重要手段。
适当的运动可以促进血液循环，增加下肢肌肉收缩，预防血栓的形成。
此外，保持适度的体重、戒烟少酒、避免长久站立或久坐等生活干预措施也能有助于下肢静脉血栓的治疗效果。
六、中医草药治疗传统中医草药在下肢静脉血栓治疗中也扮演着重要的角色。
中医草药具有调整人体内环境、活血化瘀和减轻症状的功效。
下肢静脉血栓的最佳治疗方法
首先，对于早期下肢静脉血栓患者，药物治疗是首选。
抗凝治疗是目前治疗下
肢静脉血栓的主要方法之一。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林等，通过抑制血液凝固来预防血栓的进一步形成。
此外，还可以辅助使用抗炎药物和抗血小板聚集药物，以减轻炎症反应和改善微循环，促进血栓的溶解。
其次，对于中期和晚期下肢静脉血栓患者，介入治疗是一个重要的选择。
介入
治疗包括溶栓治疗和血栓摘除术。
溶栓治疗通过导管将溶栓药物直接注入血栓部位，溶解血栓，恢复血流通畅。
而血栓摘除术则是通过手术方式将血栓直接清除，可以快速缓解症状，减少并发症的发生。
此外，对于一些特殊情况的下肢静脉血栓患者，手术治疗可能是必要的选择。
例如，对于伴有下肢深静脉瓣膜功能不全的患者，可以考虑进行下肢静脉瓣膜修复术或者下肢静脉瓣膜置换术，以恢复静脉血流的正常功能。
需要强调的是，对于下肢静脉血栓的治疗，一定要根据患者的具体情况进行个
体化治疗。
在治疗过程中，还需要注意控制血栓的进展，减少并发症的发生。
此外，患者在治疗期间需要定期复查，以及时调整治疗方案，提高治疗效果。
总的来说，对于下肢静脉血栓的治疗，药物治疗、介入治疗和手术治疗是三种
常见的方法。
在选择治疗方法时，需要充分考虑患者的具体情况，以及治疗的风险和效果。
只有选择最合适的治疗方法，才能更好地帮助患者缓解症状，恢复健康。
2021介入治疗下肢深静脉血栓护理规范（全文）下肢静脉血栓下肢深静脉血栓形成（DVT）是深静脉血液异常凝结，导致血液回流受阻，肢体出现肿胀、皮温高、疼痛和功能障碍。
血栓脱落会发生肺栓塞（PE）等并发症，严重影响患者生活质量。
介入技术介入技术已成为我国下肢DVT首选治疗方法。
在抗凝治疗基础上，下肢DVT介入治疗包括：①下腔静脉滤器（IVCF）置入术、取出术；②溶栓治疗，如经足背浅静脉置入留置针行患肢浅静脉顺行溶栓、导管接触溶栓；③经皮腔内机械性血栓清除术（PMT）；④经皮腔内血管成形术（PTA）和支架植入术。
围术期常见并发症与处理对策01 出血和周围部血肿①术前应了解患者凝血功能，在手术允许情况下尽量采用直径较小鞘管，术中细致、轻柔操作，减少穿刺次数；②规范、有效按压穿刺部位，按压时间根据个体差异，以穿刺部位不出血为宜；③指导患者取正确体位，过床时注意术侧肢体保持伸直位，过床后取平卧位，术肢伸直制动6～12h或根据医嘱实施；④告知患者术侧肢体伸直制动目的和重要性，可在床头悬挂制动时间警示标识，以便随时提醒家属和医护人员；⑤溶栓过程密切观察有无出血征象，如穿刺部位有无渗血，有无颅内出血、皮下出血、鼻出血、牙龈出血、阴道出血、血便、血尿等；⑥密切关注患者意识状态，监测生命体征，监测血红蛋白，关注患者有无头痛、腹痛等不适；⑦遵医嘱定时监测患者凝血功能，动态调整肝素和尿激酶泵入速度，将活化部分凝血活酶时间控制在正常值的 1.5～2倍；⑧指导患者用软毛牙刷，穿棉质宽松衣服，禁止抠鼻、剔牙；⑨护理人员密切观察的同时，应教会家属正确观察有无穿刺部位出血现象，嘱患者翻身、咳嗽时先用手压住股静脉穿刺点上方敷料，再轻轻咳嗽或缓慢翻身，避免腹内压升高引起出血。
02 对比剂全身不良反应术前应加强患者心理护理和健康指导，询问有无过敏史。
术中密切观察患者应用对比剂后的反应，告知患者可能出现的不适症状。
一旦发现对比剂不良反应：①立即停止注射对比剂；②遵医嘱给予地塞米松或氢化可的松、甲泼尼龙等药物静脉补液扩容；③给予氧气吸入，保持呼吸道通畅，如出现喉头水肿，做好气管切开或插管准备；④严重荨麻疹伴有血压下降时，及时给予肾上腺素皮下或静脉注射。
下肢深静脉血栓形成介入治疗规范一、概述DV下肢深静脉血栓形成〔Lower Extremity Deep Venous Thrombosis,LEDVT是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病,血液回流受阻,出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。
血栓脱落可引起肺栓塞〔Pulmonary Embolism,PE。
T和PE合称为静脉血栓栓塞症〔Venous Thromboembolism,VTE。
LEDVT如在早期未得到有效治疗,血栓机化,常遗留静脉功能不全,称为血栓后综合征〔Postthrombosis Syndrome,PTS。
〔一LEDVT的病理分型1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；2、中央型：髂股静脉血栓形成；3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
重症LEDVT：1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。
〔二LEDVT的临床分期1、早期：〔1急性期：发病后7天以内；〔2亚急性期：发病第8天至30天；2、慢性期：发病30天以后；3、后遗症期：出现PTS症状；4、慢性期或后遗症期急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。
1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术,成为介入治疗血管腔内血栓形成的首创。
目前,介入治疗LEDVT的方法主要有：介入性溶栓治疗,介入性血栓清除术,深静脉腔内成形及支架植入术。
对LEDVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。
①安全性：在对长段急性血栓作介入治疗前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。
采用机械性血栓清除、介入性药物溶栓,可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量,减少内脏出血并发症。
②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断,宜尽快作介入处理,以缩短病程,提高管腔完全再通比率,避免或减少静脉瓣膜粘连,降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率,尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。
③综合性：常采用几种介入方法综合治疗深静脉血栓,如对急性血栓在介入性药物溶栓的基础上,可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者,可结合使用PTA 和支架植入术,以迅速恢复血流,提高介入治疗的疗效。
④长期性：在综合性介入治疗后,宜继续抗凝6个月以上,定期随访、复查,以减少LEDVT的复发。
二、适应证和禁忌证<一介入性溶栓治疗1、适应证〔1急性期LEDVT；〔2亚急性期LEDVT；〔3LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。
2、禁忌证〔1伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者；〔2患肢伴有较严重感染；〔3急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成,血管腔内有大量游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。
〔二介入性血栓清除术1、适应证〔1大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT；〔2Amplatz血栓消融器〔Amplatz Thrombectomy Device,ATD,Helix>:适用于长段急性期LEDVT；〔3Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。
2、禁忌证〔1慢性期LEDVT；〔2后遗症期LEDVT；〔3膝下深静脉LEDVT。
〔三、静脉腔内成形术和支架植入术1、适应证〔1不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；〔2经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；〔3股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；〔4慢性期短段股静脉重度狭窄〔推荐作单纯性PTA。
2、禁忌证〔1股静脉长段狭窄、闭塞；〔2股静脉机化再通不全；〔3髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
三、术前准备1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤色、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。
2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。
3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法〔ELISA检测,>500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定,包括凝血酶原时间〔PT、纤维蛋白原〔FIB、活化部分凝血活酶时间〔APTT、凝血酶时间〔TT。
4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失,含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。
加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高,对小腿静脉血栓检出率较低,受肠气和空腔脏器干扰,髂静脉血栓较难检出。
5、Doppler超声：诊断LEDVT的敏感性93%～97%,特异性为94%～99%,结合加压超声显像,可作为LEDVT的筛选和动态监测。
6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的"金标准"。
使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺,可提高对比剂注入速率,提高髂静脉血栓的检出率。
7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影〔MSCTA在检出LEDVT的同时,可评估髂静脉受压的情况。
8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成的时间〔栓龄,也可评估髂静脉受压情况。
9、抗凝治疗：常用低分子肝素和华法令,也可应用普通肝素和华法令。
10、下腔静脉滤器置入术：详见《下腔静脉滤器置入术规范》。
四、操作步骤〔一、介入性溶栓治疗溶栓剂一般选用尿激酶,常用剂量为每日25万～75万单位。
1、顺流溶栓〔1经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针,给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。
〔2经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。
2、逆流溶栓〔1经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉,保留导管进行溶栓。
〔2经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉,保留导管进行溶栓。
3、经动脉留管顺流溶栓〔1经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内,保留导管进行溶栓。
〔2经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。
对局限于股静脉中、上段的急性血栓,推荐经腘静脉穿刺,作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成,推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。
〔二介入性血栓清除术1、大腔导管抽吸大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管,沿导丝插至血栓处,以50ml或30ml注射器反复抽吸。
2、Amplatz血栓消融器〔ATD、Helix置入7F导管鞘,插入4～5F普通造影导管。
注入对比剂了解血栓的位置和范围后,用导丝配合导管穿过血栓。
经导管鞘将ATD导管缓慢插入,在透视监视下,将ATD导管推进至近血栓处,启动ATD导管进行血栓消融。
3、Roterax血栓清除系统穿刺成功后插入8F或9F导管鞘,插入4F或5F猎人头或单弯导管,注入对比剂造影。
明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。
经导管插入0.018inch金属导丝,退出导管,旋切导管通过导丝抵达血栓近端,开始旋切,新鲜血栓可以每秒钟推进1cm,陈旧血栓需3-4秒推进1cm。
〔三静脉腔内成形术及支架植入术1、静脉腔内成形术〔1对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。
〔2对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞,推荐从同侧腘静脉穿刺入路。
〔3髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管,股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。
〔4推荐使用压力泵充盈球囊,至球囊命名压后维持1min～3min。
2、支架植入术〔1髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。
〔2髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。
〔3髂外静脉下段及股总静脉〔跨髋关节时推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。
五、注意事项〔一介入性溶栓治疗1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓,一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓,以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重,此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。
2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时,导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。
在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时,导管头置于患侧髂总动脉即可,药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内的血栓,可取得较好的疗效。
3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大,以避免或减少出血并发症。
每日或隔日检测凝血功能,对调整药物用量可有帮助。
少数情况下,患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致,患者已经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内,应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。
4、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。
对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓消融、抽吸或其它血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。
〔二机械性血栓清除术1、血栓抽吸术〔1抽吸过程中必须保持较恒定的负压,以尽量较少栓子脱落的可能。
〔2血栓抽吸术常造成失血,应严格控制失血量,每次不应超过200ml。
〔3下肢深静脉血栓形成者行血栓抽吸术时,应根据情况置入下腔静脉滤过器,以防止发生肺动脉栓塞。
〔4对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者,尤其是髂股静脉,可考虑结合使用其它介入治疗方法。
〔5经皮导管抽吸去拴术须与抗凝、溶栓治疗相结合,可以提高疗效,减少血栓复发。
2、Amplatz血栓消融器〔ATD〔1下肢深静脉血栓形成行ATD去栓术前,可根据情况放置下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生。
〔2注射对比剂观察效果必须经导管鞘旁路或经导引导管注入,如经输液冷却的通路注入对比剂会阻碍叶轮的高速旋转。
〔3ATD导管启动运行过程中需确保冷却液持续灌注,否则系统将因为过热而停止工作。
3、Roterax血栓清除系统〔1必须确保导丝在血管内后再进行旋切。
〔2旋切时保持导丝在血栓远端通畅的血管内,密切注意防止导丝随导管向前推进而损伤小血管。
〔3旋切导管必须在导丝干部作旋切,不能在导丝前部的柔软段旋切,以免柔软段折曲使导管头部直接接触血管壁。
〔三静脉腔内成形术及支架植入术1、LEDVT经介入溶栓、机械性血栓消融术或球囊扩张术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时,毋需行支架植入术。
2、支架置入通常位于髂静脉和股总静脉内,股浅静脉以远瓣膜较多,不宜置入支架,以减少栓塞后综合症的发生。
跨髋关节支架须谨慎选用。
3、置入支架的直径应大于邻近正常静脉管径2～3mm,长度应足以完全覆盖狭窄段。
当病变累及髂总静脉汇合处时,支架近心端宜伸入下腔静脉内3mm左右；长段病变应尽可能使用长支架,减少重叠。
4、支架植入术中应维持足量的肝素化。
5、采用多种方法使支架入口〔股静脉侧和支架出口〔下腔静脉侧有足够的血流、造影时无对比剂滞留。
若预测支架植入后血流量不充足,支架长度不足以覆盖整个狭窄、闭塞段,则不宜选择置入支架。
六、术后处理1、在作介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、深静脉腔内成形术及支架植入术后,患肢宜抬高30cm或20度±,以利于患者血液回流和肿胀的消退。
2、自静脉或动脉内保留导管溶栓后的第2～3d开始,患者可出现轻度发热,其原因可能为血栓溶解所致,也可能为保留的导管本身带有致热源,或者两者兼而有之。
