小儿呼吸机相关性肺炎的临床特征与病原菌的耐药性分析 摘要：目的探讨呼吸机相关性肺炎患儿临床特征及病原菌耐药性，为提高此类患儿疗效提供可靠依据，保障其生活质量及生命安全。方法采用一次性吸痰管实施无菌负压吸痰采集痰液后，放入微生物实验室进行需氧细菌培养，观察病原菌分布情况及耐药性。记录痰液实验室检查结果，给予统计学分析后得出结论。结果呼吸机相关性肺炎患儿体内病原菌主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌，所占比例分别为44.00%、27.00%及20.00%，对比结果具有统计学意义（P关键词：小儿；呼吸机相关性肺炎；特征；病原菌；耐药性 本文将选取我院自2012年1月1日~12月31日前来就诊的200例呼吸机相关性肺炎患儿进行临床研究，从而探讨呼吸机相关性肺炎患儿临床特征及病原菌耐药性，为提高此类患儿疗效提供可靠依据，保障其生活质量及生命安全，现报告如下。 1资料与方法 1．1一般资料共选取我院2012年发生呼吸机相关性肺炎的100例患儿进行本次研究，其中男性57例、女性44例，年龄3个月~12岁，平均年龄（5.16±1.09）岁，机械通气持续时间2~14d，平均持续时间（5.66±1.27）d，原发疾病：胎粪吸入综合症7例、肺透明膜病22例、病毒性脑炎41例、重症肌无力4例、神经根炎3例、脊髓炎2例、脑挫伤7例、瑞氏综合征12例、坏死性小肠结肠炎2例。 1．2方法指定1~2名具有专业知识及丰富经验的临床检查医师对100例呼吸机相关性肺炎患儿进行痰液标本检查。采用一次性吸痰管实施无菌负压吸痰采集痰液后，放入微生物实验室进行需氧细菌培养，观察病原菌分布情况及耐药性。记录痰液实验室检查结果，给予统
呼吸机相关性肺炎诊疗指南 呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。 【诊断标准】 主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。 【处理措施】 及时床旁隔离 下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗” 及时胸部影像学检查，明确病变范围 加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生 及时报院感卡，上报感染科 【预防措施】 1 切断外源性传播途径 一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。 1.1 洗手 医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。 1.2 共用器械的消毒灭菌
呼吸机相关性肺炎的预防及措施
呼吸机相关性肺炎的预防及措施 临床肺部感染严重性评分： VAP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆 积是误吸物的来源并可引起VAP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发VAP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸
引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少VAP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置 ,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1次,能有效降低VAP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员 , 定期对使用中的呼吸机管路系统各关键部位进行物体表面细菌监测,掌握管路系统污染状况及病原菌的变化。对患者的痰液进行细菌培养,为临床提供控制感染的可靠资料,有利于制定合理的预防治疗方案。 (4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅 ,确保机械通气效果的关键。在临床实践中 ,若听到患者有痰鸣音、呼吸机显示气道压力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脉搏血氧饱和度突然下降时应立即吸痰。根据患者需要适时吸痰 ,可减少吸痰次数 ,从而减少对患者的机械性刺激 ,使机械通气患者发生VAP的机会降低。每次吸痰时间不超过15s,吸痰前可加大吸氧浓度甚至纯氧,并注意观察生命体征。 (5)呼吸道湿化。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释,易于咳出,气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随着气道湿化的降低而增高良好的气道湿化能有效保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能,促进正常的纤毛运动,在一定程度上起到预防肺部感染的作用。 4.体位的护理 体位护理是临床工作中一个重要组成部分。为有效预防VAP的发生,可将床头抬高 30°～40°。在实际临床护理工作中根据患者病情尽可能采取半卧位 ,以增加患者舒适度;有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留;有利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸。 5.营养及饮食的护理 加强营养,提高免疫力,加强危重症患者的营养支持治疗,及时纠
呼吸机相关性肺炎预防及护理 呼吸机相关性肺炎的发生与护理操作有着密切的关系，下面是搜集整理的一篇探究呼吸机相关性肺炎预防及护理的，欢迎阅读参考。 【摘要】目的：减少呼吸机相关性肺炎的发生率。方法：选择30例呼吸机使用患者进行分析。结果：机械通气后，发生VAP13例，感染率为43.3%。其中10例好转，3例因住院费用等各种原因放弃治疗或病情加重后死亡，病死率10%。结论：加强预防是控制VAP，降低病死率的最重要措施。 【关键词】呼吸机相关性肺炎;诊断;预防;护理 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia，简称VAP)是指原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗48小时后，或拔管48h内所并发的肺部感染[ ]。国外报道，VAP发生率为9%～70%[1]，病死率高达20%～71%[2，3];国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。然而机机械通气(mechanical ventilation，简称MV)是重症监护病房(ICU)中用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭不可缺少的一种治疗手段，它同时也极大的增加了呼吸机相关性肺炎的发生率。对此我们根据临床经验简要的谈谈呼吸机相关性肺炎的预防及护理。 1.临床资料 1.1 一般资料 本组30例，其中男性18例、女性12例;年龄22～87岁，平均年龄56岁;住院天数8～279天，平均住院天数72天;其中脑出血及脑外伤9例、COPD8例、有机磷农药中毒5例、其他8例。 1.2 方法观察30例住院使用呼吸机患者机械通气前后胸片|、血常规、|体温、呼吸道分泌物，进行对比统计和分析。 2.结果 2.1 VAP的诊断 参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南(草案)[5]，VAP临床诊断标准为：机械通气48h后发生的肺炎，与机械通气前胸片比较出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶，肺实变征和(或)湿性音，并具备以下条件之一者：①血白细 胞>10.0×10 9/L或4.0×10 9/L，伴或不伴有核左移;②体温37.5℃，呼吸道分泌物增多且脓性;③起病后从支气管中分离到新的病原体。但该标准中的征象缺乏特异性，故到目前
@常宁现代妇产医院 呼吸机相关肺炎预防与控制试题 一、名词解释 1、呼吸机相关肺炎（）：建立人工气道（）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。 2、人工气道（）：为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之 间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3、加热湿化器（）：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。 二、填空题 1、为预防呼吸机相关肺炎，对于患者的管理若无禁忌症，患者床头 应抬高，以 _________ 为宜。 2、预防患者发生呼吸机相关肺炎，应定时进行口腔卫生护理，至少每一次，尤其对经口气管插管的患者。 3、患者使用呼吸机时，应选择型号合适的气管插管，并常规进行气 囊压力监测，气囊压力应保持在。 三、多项选择题 1、《呼吸机相关肺炎预防与控制指南》规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求以及：（） A医务人员管理 B 患者管理 C 气道管理 D 器械的消毒或灭菌管理
常宁现代妇产医院E环境管理以及监测管理 2、预防呼吸机相关肺炎，对于医务人员的要求正确的是： A开展呼吸机相关诊疗工作的科室，应配备足够数量、受过专门训练, 具备独立工作能力的医护人员。 B医务人员应严格遵守手卫生规范。 C医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。 D医务人员出现呼吸道感染综合征，应坚持操作工作。 E从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。 3、预防呼吸机肺炎患者的管理，做法正确的是： A宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。 B实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。 C应积极预防深静脉血栓形成。 D多重耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。 E应常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。 四、简答题： 1、预防患者呼吸机相关肺炎的措施中，如何进行患者气道的管理？
呼吸机相关性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎 （Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。 目录 疾病简介 VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一，患者一旦发生VAP，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook 和 Morehead等报道，VAP的病死率为20%～71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP 的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。 病原学 VAP具有地方性和流行病的某些特点，其病原谱依地区不同而有一定差别，且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。病原体中以细菌最为多见，占90%以上，其中革兰阴性杆菌 50%-70%，包括铜绿假单孢菌、变形杆菌属、不动杆菌属[3]。革兰氏阳性球菌15%-30%，主要为金黄色葡萄球菌。在早发的 VAP 中主要是非多重耐药菌。如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌）。迟发 VAP 为多
重耐药菌。如产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐渐增加，考虑有以下几方面原因：①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加；②免疫抑制剂、激素等的应用，使机体抵抗力下降；③气管插管等侵人性操作的施行使局部防御机制受损，使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延；④广谱抗生素的泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势，造成菌群失调，真菌的感染率上升。 危险因素 引起VAP的相关危险因素主要有①年龄大，自身状况差②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失③有痰不易咳出④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。 诊断标准 VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型，面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。该诊断标准需要创伤性检查不易被患者和医生接受，在临床上应用有一定困难。 临床诊断 根据中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[4]。排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病：①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可闻及湿罗音，并具有下列条件之一者：a．血细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃，呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从支气管分泌物中分离到新的病原菌。[5-6] 病原学诊断 病原学诊断标准如下：①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 CFU/mL，则可诊断，敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养，
呼吸机相关肺炎的预防及护理 发表时间：2014-07-31T15:09:50.013Z 来源：《医药前沿》2014年第11期供稿作者：杨萍姜新红吕娅 [导读] 呼吸及相关肺炎指的是患者在接受机械通气四十八小时停用机械通气之后，患者人工气道发生的肺部感染性炎症[1]。 杨萍姜新红吕娅(石河子人民医院新疆石河子 832000) 【摘要】目的:探析呼吸机相关肺炎的预防和护理措施，降低呼吸机相关肺炎的发生率以及死亡率，确保临床治疗效果。方法:选择我院于2012年5月至2013年12月期间收治的38例呼吸衰竭患者作为研究对象，所有患者均实施机械通气治疗，取头高位，操作过程中执行无菌标准，同时给予呼吸道管理的相关综合护理措施。结果:经机械通气治疗的38例患者中，13例患者发生了呼吸机相关肺炎感染，所占比例为 34.21%。结论:实际护理过程中，应该管理好患者的体位，做好呼吸道护理、口腔与切口护理、分泌物的引流护理以及营养支持护理等方面的工作，降低呼吸机相关肺炎的发生率以及呼吸机相关肺炎患者的死亡率，确保临床治疗效果。 【关键词】呼吸机相关肺炎机械通气排痰 【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）11-0359-01 呼吸及相关肺炎指的是患者在接受机械通气四十八小时停用机械通气之后，患者人工气道发生的肺部感染性炎症[1]。它的出现除了与接受机械通气患者的年龄、个体差异等有关外，同时也与相关的护理操作以及通气时间等有着较大关系。据相关资料证实，国内呼吸机相关肺炎的发生率大约在9%到70%左右[2]，病死率超过50%。国外的呼吸机相关肺炎发生率则在40%左右，病死率同样超过50%。为此，防止呼吸机相关肺炎的发生对于降低死亡率以及减少患者的住院时间和费用方面有着重要意义。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组选择我院于2012年5月至2013年12月期间收治的38例呼吸衰竭患者作为研究对象，其中男性患者的例数为22例，女性患者有16例。患者年龄在26岁到64岁之间，平均年龄为48.2岁。14例为经口气管插管，11例为鼻气管插管，13例为气管切开。 1.2方法 所有患者均实施机械通气治疗，取头高位，操作过程中执行无菌标准，同时给予呼吸道管理的相关综合护理措施。 1.3 判定标准 患者经机械通气治疗两天并停用、拔出人工气道四十八小时内，如果患者提问超过38摄氏度，呼吸道出现肥实质体、脓性分泌物或者湿性啰音等症状，血液中的白细胞含量升高，X线检查结果显示患者肺部出现新增阴影或者是阴影扩大，为判定患者感染了呼吸机相关肺炎。 1.4 统计学方法 应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计数资料进行X?检验。 2 结果 经机械通气治疗的38例患者中，由于采取了相应的护理措施，因此感染率大幅下降，仅有13例患者发生了呼吸机相关肺炎感染，所占比例为34.21%，明显低于文献记载的发生率。 3 讨论 3.1 呼吸机相关肺炎的预防与护理措施 3.1.1 管理患者的体位患者的体位主要会导致到误吸的发生[3]，因此患者应该采用30度到45度的半卧位来防止口咽部细菌定植、胃液反流以及误吸等情况，有效降低发生呼吸机相关肺炎的几率。因此，在机械通气患者的护理过程中，护理人员应该将床头抬高15到30度，每两个小时左右交替左右侧卧位，翻身时还可以适当予以拍背，以帮助患者排痰。 3.1.2 呼吸道的护理对切开气管的患者，应该做好呼吸道黏膜的温湿化护理，有助于患者排痰。室内温度应该保持在18到20摄氏度左右，湿度则在60%到70%。另外可以采用雾化吸入来稀释患者的痰液。帮助患者排痰的方法如下：首先雾化吸入，让痰液溶解并稀释，然后让患者翻身并拍打后背，让附着在患者支气管壁或者是肺泡周围的痰液松动并脱落下来，最后加大吸氧浓度，吸痰。 3.1.3 口腔与切口的护理机械通气患者每天都需要进行口腔护理，以2到3次为宜，以防止细菌的滋生，避免细菌的下移而导致呼吸相关性肺炎的发生。 3.1.4 分泌物的引流护理在患者的护理过程中，护理人员应该重视分泌物的引流护理。机械通气患者很容易出现在声门处积聚口咽部分泌物的情况，该处的细菌浓度达到一定值后，积聚在声门下的分泌物就可能出现吸入或者漏入呼吸道的情况，进而导致呼吸机相关肺炎。 3.1.5 营养支持护理有研究资料证实，营养不良可能会导致细菌对支气管产生依赖性，因此为肠道提供营养支持可以有效降低呼吸机相关肺炎的发生几率。基于此，对于机械同期患者，应该在早期分次的少量喂食，喂食时采用半卧位，结合患者的情况为患者补充热量、蛋白质以及维生素。 综上所述，呼吸机相关肺炎的发生会受到较多因素的影响，因此在实际护理过程中，应该管理好患者的体位，做好呼吸道护理、口腔与切口护理、分泌物的引流护理以及营养支持护理等方面的工作，降低呼吸机相关肺炎的发生率以及呼吸机相关肺炎患者的死亡率，确保临床治疗效果。 参考文献 [1]程艳,张印坡.31例呼吸机相关肺炎的危险因素分析及护理对策[J].中国现代药物应用,2013（23）:161-162. [2]高飞.由于携带呼吸机而引发的院内感染-呼吸机相关肺炎的预防及护理[J].中国社区医师(医学专业),2012（27）:254-255. [3]宇丽艳,王淑丽.69例呼吸机相关肺炎的危险因素分析及护理对策[J].吉林医学,2013（13）:2582-2583.
南海人民医院新生儿科 新生儿呼吸机相关性肺炎处理流程 诊断标准： 1.患儿机械通气48h后发热（体温＞37.5℃）、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高大于10×10(9次方) /L或较原先增加25% 3 肺泡动脉氧分压差升高 4 X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌 学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个。 预防措施： 1 切断外源性传播途径 1.1 洗手：医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。凡是进入新生儿室工作人员必须先洗手，接触每个感染病人及接触病人污物均需洗手，接触每个新生儿均需擦消毒液。 1.2 共用器械的消毒灭菌 污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。呼吸机管道的污染是V AP病原体的重要来源。这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。呼吸机管道以7天更换1次。呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是V AP发病的一个重要感染源。湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。呼吸机管道定期用环氧乙烷消毒。 1.3 患者及病原体携带者的隔离 呼吸道合胞病毒（RSV）传播可引起暴发流行，易累及患者和医务人员，并较难控制。对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。1.4 病室管理 由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。外界环境中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。 2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 2.1 气道管理 机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生V AP。具体措施：（1）痰液观察：观察
呼吸机相关性肺炎 发表者：万献尧 (访问人次：5771) 大连医科大学附属一院重症医学科（116011）罗运山万献尧 摘要：呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是重症加强治疗病房最常见的院内感染，而患者的病死率与VAP密切相关。如何预防、早期诊断及治疗仍然是V AP患者救治领域的难题。本文将对VAP的诊断、治疗及预防做一概述。 关键词：呼吸机相关性肺炎；诊断；治疗；预防 Ventilator-associated pneumonia LUO Yun Shan，WAN Xian Yao. First Affiliated Hospital of Dalian Medical Univers ity，Central ICU，Dalian 116011，Liaoning Abstract: ventilator-associated pneumonia （VAP）is the most common nosocomial infection in the intensive care unit, and its developments are strongly associa ted with attributable increasing in morbidity and mortality. Early diagnosis, m anagement and prevention are still the dilemma in the areas of VAP therapy. Thi s review aims to summarize the contemporary diagnosis, treatment and prevention of VAP. Key Words: ventilator-associated pneumonia；diagnosis；treatment；prevention 呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至停用机械通气、拔除人工气道后48小时内发生的肺实质的感染性炎症。为接受机械通气患者最常见的院内感染。VAP的发生率和病死率由于诊断手段不同，其报道亦不一。国外报道，VAP发生率为9%~70%[1]，病死率高达20%~71%[2,3]；国内医院调查，VAP发生率为48.5%，病死率为37.5%[4]。患者一旦发生VAP，则易造成撤机困难，并可导致患者在ICU的停留时间及住院时间延长，增加相关的医疗费用，严重者可导致患者死亡。因此，VAP的早期预防、早期诊断和治疗就显得非常重要，本文就当代VAP的诊治现状做一概述，以供同道 参考。 1 诊断 迄今为止，尚无VAP诊断的“金标准”，因此VAP的诊断就成为有关VAP的问题中最重要和最有争议的议题。众所周知，仅仅依靠临床标准（包括胸部X线检查等）易导致误诊，结果会使许多没有肺炎的患者接受了不必要的广谱抗菌药物的治疗，并导致多重耐药菌株的产生[5,6]。要克服以上弊端，病原学诊断就显得格外重要。因此VAP的诊断应该兼顾以下两方面：一是依据患者病史（机械通气48小时以上）、体格检查和辅助检查（胸部X线是否有浸润 影等）；二是病原学检查。 1.1 临床诊断标准 临床标准的基本内容包括：有创机械通气48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①发热，体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。有作者提出，胸片浸润阴影结
小儿呼吸机相关性肺炎合并急性心衰临床分析 发表时间：2018-11-14T09:50:41.530Z 来源：《中国结合医学杂志》2018年6期作者：肖欢华 [导读] 随着临床医疗技术发展与进步，机械通气治疗具有众多优势而被越来越广泛运用于临床治疗中。 益阳市安化县人民医院儿科 413500 【摘要】目的探讨小儿呼吸机相关性肺炎合并急性心衰临床分析。方法回顾性分析自2015年1月至2017年12月收治小儿呼吸机相关性肺炎患儿100例为对象，依照患儿有无合并急性心衰进行分组，分为A组（n=37，合并急性心衰）与B组（n=63，无合并急性心衰）。比较分析两组患儿的呼吸道吸出标本检测结果及预后。结果A组患儿与B组患儿的呼吸道吸出标本检测结果比较，无明显差异性（P＞0.05）；B 组患儿的存活好转并出院率高于A组，而且病死率低于A组，有明显差异性（P＜0.05）。结论小儿呼吸机相关性肺炎合并急性心衰患儿应尽量降低机械通气时过程，加强护理，以避免发生昏迷、休克、窒息等不良事件，其次，需加强积极治疗，从而更有效提高预后，减少病死率。 【关键词】小儿；呼吸机相关性肺炎；急性心衰；临床分析 随着临床医疗技术发展与进步，机械通气治疗具有众多优势而被越来越广泛运用于临床治疗中，而随之而来，其各种并发症发生率也越来越高。呼吸机相关肺炎为临床常见的机械通气并发症类型之一，发生率约为9.00-70.00%，而且患者30日内死亡率高达44.40%[1]。急性心衰则属于呼吸机相关性肺炎的常见且严重的合并症。因此，临床需加强重视，尽早诊断及实施有效治疗[2]。本次研究工作旨在探讨小儿呼吸机相关性肺炎合并急性心衰临床分析。现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 回顾性分析自2015年1月至2017年12月收治的小儿呼吸机相关性肺炎患儿100例为对象，依照患儿有无合并急性心衰进行分组，分为A 组（n=37，合并急性心衰）与B组（n=63，无合并急性心衰）。A组：性别：有19例男性患儿，有18例女性患儿；年龄：年龄最小3岁，年龄最大12岁，平均年龄为（6.78±3.10）岁。B组：性别：有32例男性患儿，有31例女性患儿；年龄：年龄最小3岁，年龄最大12岁，平均年龄为（6.83±3.06）岁。两组小儿呼吸机相关性肺炎患儿的一般资料均无差异性，P＞0.05。 1.2方法 100例小儿呼吸机相关性肺炎患儿中，经口气管插管、经气管切开、先气管插管然后行气管切开分别有78例（占78.00%）、15例（占15.00%）、7例（占7.00%）。结合患儿的疾病情况，运用CMV模式治疗、A/C模式治疗、SIMV模式治疗、PSV模式治疗、CPAP模式治疗、SPONT模式治疗、SPONT+PSV+PEEP模式治疗等。在给予100例小儿呼吸机相关性肺炎患儿积极对症治疗过程中，应给予吸氧，保持其呼吸道通畅，对症使用镇静药物、冬非合剂药物、水合氯醛药物、氨茶碱药物；给予程序性使用强心药物；给予利尿剂治疗；给予程序性使用血管活性药物治疗；给予程序性使用广谱抗生素治疗等。除此之外，还需重视注患儿的水电解质及酸碱平衡情况，加强临床护理，以避免发生呛咳窒息[3]。 1.3观察指标 比较分析两组小儿呼吸机相关性肺炎患儿的呼吸道吸出标本检测结果及预后。其中，呼吸道标本物采集具体操作如下：操作者在操作过程中严格依照无菌操作要求；均采用一次性痰液收集器以及一次性负压管端接吸引器；操作者于无负压状态下，经气管插管将吸痰管套管插至气道最远端，接着打开负压，待集痰器有痰液后，便可停止负压，撤吸痰管；封闭集痰器的两端，并即刻送检[4]。 1.4统计学方法 采用统计学软件SPSS22.0进行处理分析所得数据，以P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果 2.1两组患儿呼吸道吸出标本检测结果比较 3讨论 在肺部疾病治疗过程中，临床使用机械通气治疗，可以挽救大量患者的生命。然而，在实施机械通气治疗过程中，容易诱发呼吸机相关性肺炎等并发症。呼吸机相关性肺炎为细菌引发炎症类型，在实施通气操作过程中患者的生理结构改变与之有着密切关系。因此，通过分析患者生理结构改变，可给予临床治疗呼吸机相关性肺炎提高有效参考指导。 若机械通气治疗时间过长，则患者气道开放时间则越长，则越加容易致使下呼吸道受致病菌侵入，从而明显增加呼吸机相关性肺炎发
呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia, VAP）发病率，治疗困难，病死率亦居高不下。加强预防是控制该病流行、缩短住院时间、降低住院费用降低病死率的最重要措施。根据有关指南和规定，结合我院实际情况采取以下措施： 一、一般防治措施 1、洗手、穿隔离衣、带手套 严格执行手卫生措施；对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生规则；不常规推荐与患者接触时穿隔离衣、带手套，但当患者携带对抗生素耐药的病原微生物（如MRSA）时，与患者接触或处理气道分泌物时应考虑穿隔离衣、带手套。对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离，包括安置于层流室，医务人员进入病室时须戴口罩、帽子，穿无菌隔离衣等； 2、洗必泰漱口对有发生HAP高危因素的患者常规用洗必泰漱口，每日至少两次。 二、与胃肠道有关的防治措施 1、应激性溃疡的预防尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂；不宜常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP/VAP； 2、鼻胃管建议选用直径小的鼻胃管。限制镇静剂和镇痛剂的使用，注意鼻饲后有无胃潴留，监测胃残余容量，应用胃肠动力药等措施来增加胃肠蠕动，避免腹胀。如患者胃功能瘫痪或蠕动较差时，可考虑放置鼻肠管进行管饲。无创通气时尤其应避免胃潴留和腹胀； 3、营养支持提供充足的营养支持是预防呼吸机相关性肺炎的重要措施。患者应尽早给予肠内营养，若早期胃肠道不能耐受较大容积营养液时应辅以肠外营养。 三、与患者体位有关的防治措施 无特殊禁忌症病人应采取30-45度半卧位：采取改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°→45°，半卧位及体位改变可减少反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生
呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范 1 范围 本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。 本规范适用于中华人民共和国境内开展呼吸机相关诊疗工作的医院，其他开展此项工作的医疗机构参照本规范。 2 规范性引用文件 下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范。鼓励根据本规范达成协议的各方研究使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。 医院感染诊断标准：卫生部 医院感染管理办法：卫生部，2006年 医疗机构消毒技术规范：卫生部 WS 310.1医院消毒供应中心管理规范 WS 310.2医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范 WS 310.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范 WS/T 311医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP 建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h 内曾经使用人工气道进行机械通气者。 3.2 人工气道artificialairway, AA 为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。 3.3 机械通气mechanicalventilation, MV 借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。 3.4 无创正压通气non-invasive positive pressure ventilation, NIPV 无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。 3.5 有创正压通气invasive mechanical ventilation, IMV 需建立人工气道，经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。 3.6声门下分泌物吸引气管导管Endotracheal tube with subglottic secretion drainage
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施定义：V AP是医院获得行肺炎中最常见和最重要的类型，是机械通气治疗最常见的并发症之一。它是指气管插管48~72h后或气管拔管48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。 通气的指佂： 1.心跳、呼吸骤停或意识障碍。 2.呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分<6-8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。 3.血气分析提示严重通气和（或）氧合障碍：PaO2<50mmHg,尤其是充分氧疗后仍<50mmHg; PaCO2进行性升高，PH值动态下降。 诊断标准： 1.使用呼吸机48h后或撤离呼吸机拔管48h内出现发热、脓性痰或气管、支气管分泌物涂片染色可见细菌 2.外周血白细胞总数升高或较原先增加25% 3.肺泡动脉氧分压差升高 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的侵润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于10(6次方)/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个 临床肺部感染严重性评分： V AP发生的相关因素： 1.口咽部及胃内容物的误吸。在气管导管的气囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并
可引起V AP由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门，在气管导管周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液PH＜2，基本处于无菌状态。机械通气患者易发生消化道出血和应激性溃疡，当PH升高，＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖。 2.免疫功能降低。气管切开及切管插管等人工建立，导致呼吸道防御机制受损、机体免疫力下降，细菌易进入呼吸道，其管道本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 3.体位的影响。仰卧位易造成胃内容物流仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。有研究显示仰卧位是机械通气患者发V AP一个独立的危险因素。平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的患者。患者仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 4.呼吸机管路的污染。呼吸机管路是细菌寄居的重要场所，呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道货患者移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起V AP。如果呼吸管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与V AP发生之间的恶性循环。 5.病房空气消毒不彻底。医务人员不能严格按无菌技术操作,人员流动没有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 6.手污染。由于医护人员的手传播细菌而造成V AP约占30 %，特别是机械通气患者需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起V AP，尤其是多个患者吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。 V AP的预防措施： 1.ICU的管理。ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在22 ℃左右,相对湿度50 %～60 %。每月进行细菌学检测, ICU 空气菌落< 200cfu/ m3，物体表面< 5cfu/ cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。 2.提高医护人员的防范意识,加强无菌操作。 ICU 应严格限制人员流动,实行无陪护制度。进入ICU 人员应更衣换鞋,戴口罩和工作帽,严格遵守操作规程。洗手是预防V AP最简单、最有效的措施,必须强化医护人员在各项检查和操作,前后采用“六部洗手法”认真洗手,减少手的带菌率,防止患者间的交叉感染。医护人员的手部、患者的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源,所以当直接接触患者时应佩戴一次性手套,在直接接触不同患者之间换手套并消毒手部。 3.呼吸道管理 (1)气管导管套囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固,同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管,减少V AP 的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml 左右,以辅助或控制呼吸时不漏气,气囊内压力一般为2. 7～ 4. 0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足,若套囊过度充气,时间过长,气管黏膜会出现缺血坏死,继发感染。气管插管患者口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门,到达气管插管的上方,并聚集成一糊状物,称为“黏液糊”,是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,减少经气囊旁侧流入肺部,再用声门下吸引导管直接吸出气囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的产生,减少误吸,从而减少V AP的发生。 (2)呼吸机管路的管理。呼吸机管路是细菌寄居的重要部位。呼吸机管路内的冷凝水为污染物,使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置,应及时清除。在离断管道、变换体位及处理冷凝水原液之前应戴手套,之后更换手套并消毒手。有研究表明,呼吸机管路7d更换1 次,能有效降低V AP的发生率,降低医疗费用。湿化罐、雾化器内装液体应每24h 全部倾倒更换灭菌用水,用后终末消毒。 (3)机械通气病人的细菌监控。院内感染科的专职人员, 定期对使用中的呼吸机管路系
. . 呼吸机相关性肺炎的预防控制措施 呼吸机相关性肺炎（VAP）是指病人经气管切开或气管插管使用呼吸机支 持或控制呼吸≥24小时后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48小时内发生的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的一个类型。 1、如无禁忌证，应将床头抬高30~45°，使病人处于半卧位，以减少胃内容物的返流和误吸。 2、对存在医院获得性肺炎高危因素的患者（如免疫力低下、长期卧床等），应保持口腔清洁卫生，给予口腔护理，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每2～8小时1次，减少口腔细菌定植。 3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。 4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背或吸痰，以利于痰液排出和保持呼吸道通畅。 5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气；如需气管插管，应选择经口插管；若必须经鼻插管，插管时间应小于1周。 6、吸痰时应严格执行无菌操作，吸痰前、后，医务人员应做手卫生。 7、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1~2次，有明显分泌物污染时则应及时更换；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道。 8、每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。 9、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：每天使用清水擦拭呼吸机外壳、按钮、面板1次，遇污染时随时清洁消毒。耐高温的物品送供应室进行清洗消毒灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，选择高水平消毒方法，使用有效氯500~2000mg/L的消毒剂浸泡消毒30分钟，流动水冲洗、晾干，密闭保存备用。 不必对呼吸机的内部进行常规消毒。 10、不宜常规采用选择性消化道脱污染来预防呼吸相相关性肺炎。 11、有关预防措施对全体医务人员定期进行教育培训。