呼吸机相关性肺炎诊疗指南
呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。
【诊断标准】
主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。
当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞9/L，或较原先增加25%；X10.0×10线胸片出现新的或进展5/L，中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞10临床可诊断呼吸机相关性肺炎。
细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。
上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。
【处理措施】
及时床旁隔离
及时使用敏感抗生素。
明确病原，下呼吸道分泌物培养，
病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”
及时胸部影像学检查，明确病变范围
加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科
【预防措施】
1 切断外源性传播途径
一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。
近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。
除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。
所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。
1.1 洗手
医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。
调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。
共用器械的消毒灭菌1.2
污染的器械如呼吸机、纤支镜、雾化器等是V AP发生的又一重要传播途径。
纤支镜检查后并发肺部感染的发生率约
0.5%~3.0%，部分与纤支镜消毒不彻底有关。
呼吸机管道的
污染是V AP病原体的重要来源。
这主要是医务人员在常规更换呼吸机管道时，污染了管道系统，从而传播来源于其他患者或医务人员的病原体。
传统方法是每24h更换1次管道。
最近美国医院感染控制顾问委员会(HICPAC)推荐至少48h
以上更换1次，以减少管道被污染的机会［9］。
目前认为呼吸机管道以2~7天更换1次为宜。
呼吸机雾化器及氧化湿化瓶的污染也是V AP发病的一个重要感染源。
呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应在50℃左右。
较高的温度可防止几乎所有病原菌在湿化器中的定植和生长。
但许多医疗机构使用的湿化器温度常偏低。
一般应保持在45℃~50℃之间为宜。
湿化器和波纹管、湿化水每日至少彻底更换1次。
1.3 患者及病原体携带者的隔离
呼吸道合胞病毒(RSV)传播可引起暴发流行，易累及患者和
医务人员，并较难控制。
对该病毒感染患者应采取隔离措施，即便无条件也应给患者戴口罩、帽子、穿无菌隔离衣，此法可有效阻止部分外源性医院内病毒性肺炎的流行。
1.4 病室管理
由于患者气管插管或气管切开后，下呼吸道与外界直接相通，丧失了上呼吸道的湿化、温化、过滤作用。
外界环境．
中的异常菌群易侵入下呼吸道而并发感染。
因此，将病人安置在单人监护病房，医护人员进入病房应衣帽穿戴整齐；严
格控制探视，必要时家属应穿隔离衣，戴口罩、帽子，换拖鞋，避免交叉感染；病房定时开窗通风，每日紫外线消毒2次，地面用消毒灵拖擦3次。
因为潮湿是各种细菌孳生的良好环境。
医院环境，特别是重症监护室均应保持干爽，监护室内不应设洗手池、放置鲜花和存放拖把等物。
2 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入
2.1 气道管理
上呼吸道是呼吸系统非特异性防御功能的重要组成部分，能保护气管和支气管黏膜，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，清除吸入气中的尘埃颗粒、微生物、有害物质及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了预防肺部感染的生理保障作用。
正常时鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温和湿化作用［10］。
机械通气时，气流绕过大部分上呼吸道，直接进入气管，加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。
如果湿化不足，呼吸道黏膜干燥，纤毛运动减弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞气道。
呼吸道引流不通畅，肺的防御功能降低，均易发生V AP。
具体措施：(1)痰液观察：观察痰液的量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等)和黏稠度，同时还须观察口腔内有无菌斑形发生的主APV充分气道湿化：加强气道湿化是预防(2)成。
．
要措施之一，其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响，采用20ml生理盐水+α糜蛋白酶1支(4000u)，2~3ml/(1~2)h
气道内直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并缩短间隔时间。
恒温湿化器是呼吸机的重要组成部分，加以温湿化空气，减少寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激，使气体进入呼吸道后温度渐升至体温水平，并可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，预防气道水分丢失过多所致的分泌物黏稠和排出障碍。
雾化器是利用射流的原理，以压缩气源作动力将液滴撞击成微小颗粒，一般低于5μm，容易沉淀到呼吸道壁，不易进入下肺单位；而湿化器产生的水蒸气以分子结构存在于气体中。
雾化器容易让病人吸入过量的水分，而湿化器则不会。
恒温湿化器与雾化器配合使用，可以互相弥补湿化的不足。
临床实验结果表明，使用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入，其气道分泌物的量适中，且分泌物黏稠发生率、肺部音发生率及V AP的感染率低。
(3)正确吸引分泌物使用一次性吸痰管，为提高分泌物吸引效率，导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内，继后再打开负压，并将导管缓慢、旋转地提出；动作要轻巧，负压适当，避免损伤黏膜［11］。
对不能耐受缺氧的患者，吸引前后分别将吸入氧浓度(FiO2)调至100%；酌情控制一次吸引时间(≤15s)，并避免连续多次吸引而增加损伤与感染几率，间隔时间根据患者分泌物多寡．
酌情掌握。
(4)正确操作气囊充盈与放气，尤其是放气前应充
分吸引，以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道，造成窒息或感染加重。
2.2 口咽部管理
近年来有学者提出由于胃管损伤胃肠括约肌的功能且刺激
咽部而引起恶心、呕吐，将胃内的细菌带至咽部，在由咽部进入下呼吸道，即存在胃―咽―下呼吸道逆行感染途径。
也有学者提出胃内细菌可沿胃壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道。
口腔内细菌迅速繁殖，气管导管妨碍会厌关闭、细菌随口咽分泌物由导管周围经声门下漏进入呼吸道等可造成口
咽部细菌下移而提高V AP的发生率。
Marik等通过143例次V AP分析鉴定，大部分细菌来源于口咽部常住菌［13］，因此，在气管插管或气管切开前用0.02%呋喃西林、0.02%洗必泰交替漱口或擦洗2次；气管插管后口腔内导管周围用呋喃西林纱布堵塞，4h更换1次；气管切开者切口周围每日换药，每日口腔护理2次，并及时清理口腔分泌物。
2.3 控制胃内容物反流
(1)减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。
(2)控制胃内容物反流：胃腔病原菌是引起气管插管患者发生V AP的病原菌重要来源。
在机械通气患者中，胃内容物反流很常见。
尤其患者处于平卧位，放置鼻胃管或及胃中含有大量内容物时则更易发生。
因此，对接受机械通气患者采取半
卧位，可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方
法。
2.4 加强机体免疫防御功能，合理使用抗生素
全身或局部免疫防御功能受损是住院患者易发生肺炎的原因之一。
因此，应加强重症患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素及细胞毒药物。
对建立人工气道患者，创造条件尽早拔除插管的同时，合理使用免疫调节剂可能有助于减少V AP的发生。
呼吸机相关性肺炎(V AP)的预防措施
1)缩短机械通气时间。
2)针对医护人员进行预防V AP方面的强制培训。
3)声门下分泌物的吸引。
4)避免不必要的呼吸机管路的处理和更换。
5)清空呼吸机管路中的冷凝物。
6)使用湿热变换器。
7)避免胃过度扩张。
8)洗手和消毒。
9)避免不必要的预防应激性溃疡药物的使用。
10)机械通气患儿护工的教育监护。
11)简化的临床肺部感染评分
表1-5 临床肺部感染评分表
在机械通气10注：总分为分，AP(VCPIS≥5分提示存在) 情况下。
