当前位置：文档之家 › 呼吸机相关性肺炎诊断标准

呼吸机相关性肺炎诊断标准

  • 格式：docx
  • 大小：30.05 KB
  • 文档页数：2

下载文档原格式

  / 2

合集下载

呼吸机相关性肺炎ppt课件

呼吸机相关性肺炎ppt课件
呼吸机相关性肺炎
ICU马宁宁
• 一、定义 • 二、诊断标准 • 三、发病机制 • 四、相关因素 • 五、治疗原那么 • 六、预防及护理
• 定义：呼吸机相关性肺炎〔VAP)指病人在建立人工气道〔 气管插管或气管切开〕及机械通气48h以后或撤机拔管后 48h内发生的医院获得性肺炎。是一种严重的院内感染和并 发症，尤其是ICU内常见的感染之一。
• 2.声门和气管插管之间的间隙常有严重污染的积液存在， 构成了细菌贮存库，每0.1ml可带入10亿个细菌，成为VAP病 源的重要来源。 ——指南推荐：声门下分泌物引流
• 3.呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，收集瓶中的冷 凝液反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道，也是重 要的致病菌侵袭途径。
声门下分泌物引流
• 分泌物黏稠或引流管堵塞时可用5～10 ml生理盐水冲洗管道 ， 冲洗前一定要检查气囊， 使气囊压力保持在该患平安 压力范围上限， 并且保证充分引流的前提下的吸引负压。
最小闭合技术
• 如无测压表可采用最小闭合技术：即气囊充气后， 吸气时 恰好无气体露出。方法为：将听诊器置于患者的气管处， 边向气囊内注气边听漏气声， 直到听不到漏气声为止。然 后抽出0.5 ml气体， 假设又可听到少量的漏气声， 那么可 再向气囊内注气， 直到吸气时听不到漏气声为止。此方法 可在一定程度上减少气囊对气管壁的损伤， 而且不易引起 误吸。
• 4.呼吸机回路管道是细菌定植的一个重要部位，频繁的更 换呼吸机管道〔24h~48h〕增加了污染的时机；研究认为每 7d更换1次为宜，或者是更长两周时间，只要疑似被污染， 就要更换管道。
• ——指南推荐：建议每例新病人使用新的管道；如果管 道被污染，及时更换。
• 5.消毒不严格的病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、 串联雾化器和吸痰管等均为致病菌的来源，可通过气溶胶 吸入或直接进入并定植于下呼吸道。

呼吸机相关性肺炎指南

呼吸机相关性肺炎指南
患者是否存在多重耐药（multidrug-resistant，MDR） 病原菌感染高危因素，包括：90天内使用抗菌药 物、正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍、 住院时间5d以上、居住在耐药菌高发社区或特殊 医疗机构。
初始经验性治疗药物选择
可能的病原菌 可选药物
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
早发VAP、不存在 或存在低危MDR 高危因素
分类：早发VAP，≤4天；晚发VAP≥5天。
二、VAP诊断
诊断困难，争议较大
㈠临床诊断：
1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴 影是VAP常见表现；
2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： ⑴体温＞38℃或＜36℃ ⑵外周血白细胞＞10×109/L 或＜4×109/L ⑶气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病
㈢感染的生物标志物
CRP PCT 1.3-β-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）
㈣感染与定植的鉴别分析
临床征象
X线 病原菌阳性 阈值
VAP 发热、脓性 新发生或进 超过 痰液、发热 展性浸润影
定植
无
无改变
未超过
若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需
㈣集束化方案预防
应当实施（1C）
四、治疗
抗菌药物 糖皮质激素 理疗
㈠抗菌药物治疗
1.初始经验性治疗原则： ⑴给药时机：临床诊断为VAP的24小时内开
始抗感染治疗；
⑵药物选择：重点考虑以下3各因素：
VAP发生的时间？4天内？5天后？
本地区（本病区）细菌流行病学监测资料（如病 原菌谱及耐药谱等）
但两组病死率及临床治愈率无显著差异

呼吸机相关性肺炎诊断

呼吸机相关性肺炎诊断
呼吸机相关性肺炎诊断
现
状
• 目前VAP在诊断方面尚模糊，ATS/IDSA的指南也尚 无明确提出可操作性强的VAP诊断金标准。 • 就目前而言诊断VAP的金标准，不论国内国外相关 的学术组织，没有把VAP（呼吸机相关性肺炎）的 金标准明确出来，只有一个建议的金标准，主要 仍然是依赖活组织病理学有炎症反应和培养微生 物阳性 • 此标准临床难以实施，主要是因为有创性的检查 难以被医生和患者接受，而且尸检或活检难以在 早期展开。
降钙素原
降钙素原除了作为细菌感染的指标外，还能指导临床上的 抗生素应用。当血清中降钙素原浓度为0.5μg/L (全自动 快速定量法，Kryptor PCT) 以上时，可考虑较严重的感 染，建议使用抗生素。而更严重的感染，降钙素原的浓度 一般都在1μg/L以上。 当严重感染接受有效处理后，降钙素原浓度会迅速下降到 0.5μg/L以下。通过检测降钙素原的血清浓度，可以快速 确定患者是否细菌感染或感染的严重程度，指导抗生素的 合理用药，还可以评估感染性疾病的进展和预后。 脓毒症或脓毒性休克时PCT在内毒，经过有效的干预治疗PCT值逐渐降低 提示预后良好，如果持续保持高水平或增高则预后不佳。
4、免疫抑制患者的肺炎（PNU3）
必须同时符合下列放射学检查、症状或体征： （1）放射学检查：至少2次胸部放射影像有下列变化之一： 1）新的或进展的且持续的浸润。 2）肺实变。 3）空洞形成。 4）≤1岁的婴儿出现肺泡扩大。 注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部X线改变也可以接受。 （2）症状或体征：且至少有下列任一项： 1）无其他原因的发热（＞38℃）。 2）≥70岁的老人，无其他原因的突然神志改变。 3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加。 4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难或呼吸急促。 5）湿罗音或支气管呼吸音。 6）气体交换障碍（如O2饱和度下降[如PaO2/FiO2≤240]，需氧量增加，或机械通气量需求增加）。 7）咯血。 8）胸膜炎的胸痛。 （3）实验室检查： 1）血和痰培养念珠菌均阳性。 2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如BAL或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证 据，用以下检验方法之一：直接镜检或真菌培养阳性。 3）符合PNU2中的其他实验室检查结果之一。

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

VAP呼吸机相关性肺炎

VAP呼吸机相关性肺炎

• 唾液中· 口咽部定值菌的浓度可高达108-109/ml。 • 研究显示：国内常规痰标本约半数存在唾 液严重污染。
呼吸机相关性肺炎预防
1. 严格手卫生。每个洗手时机执行到位。提高医护人员对手 卫生依从性。 2.对床头抬高依从性。患者无禁忌症床头抬 高30--45o。 3.口腔护理：每4--6h一次。选合适的口护方法和口护液。 （洗必泰） 4.吸痰。不仅是吸气道，还包括插管气囊上 方分泌物的吸引。 另外气囊下方痰的吸引（两个人配合一人气囊打气，另一 人 同时吸 痰)。 5.每天一次停用镇静剂，评估病情是否能撤机。 6.尽早停用预防应激性溃疡的药物。
呼吸机相关性肺炎诊断
• ①使用呼吸机48 h后发病；②与机械通气前 胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎 性病变；③肺部实变体征和/或肺部听诊可 √ 闻及湿罗音，并具有下列条件之一者： a．白细胞>10．0×109 /L或<4×109/L，伴 或不伴核转移；b．发热，体温>37．5℃， 呼吸道出现大量脓性分泌物；c．起病后从 支气管分泌物中分离到新的病原菌。
呼吸机相关性肺炎诊断
• 组织学诊断：经皮肺穿刺活检和开放性肺 活检，所采集 的分泌物和肺组织，可作组 织学检查、特殊病原检查和培养，确诊率 很高，是诊断肺炎的金标准，但二者均为 创伤性检查，并发症相对较多，且不能早 期诊断。一般仅用于经初始治疗无效，用 其他方法均未能明确诊断，且病情允许的 患者。
医院感染诊断
• N1诊断标准中：要求在原发感染已知病原 体的基础上又分离出新的病原体的感染N1。 • 根据美国2009版医疗保健相关感染检测定 义和急性医疗机构感染分型标准中有关诊断 说明：当确定报告一个患者医疗保健相关肺 炎多次发生时应查找首次治愈的证据。只有 病原体的增加或改变不能为新感染的出现。 要结合新出现的症状体征和放射学和其他诊 断检查结果。（痰培养连续2次培养出新的 细菌，如果症状体征影像化验检查无改变也 不算N1，可考虑污染或定值。）

呼吸机相关性肺炎(2015年)

呼吸机相关性肺炎(2015年)
CRP水平在非感染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病 的诊断特异性较低
PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降
在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于指导抗菌药 物的使用及缩短其使用周期
PCT敏感性较低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证 据支持 Intern Med, June 2013,Vol. 52, No. 6
VAP的诊断
临床诊断 病原学诊断 其它：感染生物标志物
临床诊断
临床表现：
(1)体温>38 ℃或<36℃ (2)外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L (3)气管支气管内出现脓性分泌物 (4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润 阴影 -- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不
1，3-β—D葡聚糖（BG）和 半乳甘露聚糖（GM）
协助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物 支气管肺泡灌洗液中的GM对鉴别曲霉菌引起的VAP有较好
的敏感性和特异性（免疫功能抑制患者） BG和GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究少，能否
Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，et a1．Ventilator-associated pneumonia：a review．Eur J Intern Med，2010，21：360-368
流行病学
VAP
发病率
国外
6~52%
我国
4.7~55.8 %
病死率
14~50 %
19.4~51.6 %
呼吸机相关性肺炎
(Ventilator-associated pneumonia VAP) 诊治进展

呼吸机相关性肺炎

生物膜内的细菌具有极强的抵抗人类免疫系统的能力，
能有效地抵抗和干扰机体的防卫机制
生物膜是细菌性感染的病灶，当机体内游走病原细菌被
杀死后，生物膜内的细胞会脱离附着释放出来，成为游
走细菌，引起急性感染
生物膜内细菌几乎对所有的抗生素都不敏感
危险因素
临床表现
常见症状：发热和脓性的呼吸道分泌物
相关概念
中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》
因肺部感染性病变或原有感染性病变，使用机械通气48h
后X线胸片显示肺部有浸润阴影或出现新的浸润阴影，听
诊肺部可闻及湿罗音，同时具备下列条件之一：1.白细胞 >10×10 9/L；2.体温37.5℃以上；3.呼吸道有脓性分泌物； 4.从支气管分泌物中分离出病原菌或新的病原菌。
是ICU最常见的院内感染之一（严重并发症之一） 属难治性肺炎
尚缺乏快速理想的病原学诊断方法
治疗主要依赖于经验用药
相关概念
早发性VAP：机械通气 ≤ 4天发生的肺部感染 晚发性VAP ：机械通气 > 4天发生的肺部感染
文献报道：VAP的发生率为9.0%～70.0% 死亡率20.0%～75.0% ，比无VAP患者死亡率增加2~2.5倍 随着机械通气时间延长，VAP的累计发病率显著增加
的金黄色葡萄球菌等为核心致病菌
口咽部定植菌误吸、插管直接带入，多对抗生素敏感
• 迟发性VAP，特别是长时间使用过广谱抗生素：多以鲍曼不动杆菌、
肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞、大肠杆菌及MRSA为主要致病菌
咽部、十二指肠、胃定植菌吸入，多为耐药菌
• 部分：存在G－ 杆菌和G＋的混合感染
危险因素
人工气道：独立危险因素
制抗生素使用且保证患者安全的有效策略

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南


06
结论与展望
研究结论
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一种严 重的医院获得性感染，与高死亡率和 高发病率相关。
预防VAP的主要措施包括加强手卫生、 口腔护理、减少胃食管反流和误吸等。
诊断VAP需要综合考虑患者的病史、 临床表现和实验室检查结果，以及排 除其他可能的肺部疾病。
治疗VAP需要使用适当的抗生素和及 时拔除气管插管等措施，以降低病死 率和发病率。
治疗方法
抗生素治疗
根据病原学检查结果和药敏试验 结果，选择敏感的抗生素进行治
疗。
机械通气治疗
对于需要机械通气的患者，应调 整呼吸机参数，以改善通气功能， 同时注意预防机械通气相关并发
症。
其他治疗
如营养支持、维持水电解质平衡 等对症治疗，以提高患者的抵抗
力。
治疗进展
新药研发
随着对呼吸机相关性肺炎病原菌的深入了解，不断有新药被研发 出来，为治疗提供了更多选择。
呼吸机相关性肺炎诊断、预 防和治疗指南
• 引言 • 呼吸机相关性肺炎的诊断 • 呼吸机相关性肺炎的预防 • 呼吸机相关性肺炎的治疗 • 呼吸机相关性肺炎的护理与康复 • 结论与展望
01
引言
背景介绍
呼吸机相关性肺炎（VAP）是一 种常见的医院获得性感染，主要 发生在接受机械通气的患者中。
VAP的发生率较高，且与患者死 亡率增加、住院时间延长和医疗
时发现异常情况。
预防交叉感染
加强空气消毒，严格执 行手卫生制度，减少交
叉感染的风险。
营养支持
根据患者情况，给予适 当的营养支持，提高机
体免疫力。
康复指导
呼吸功能锻炼
指导患者进行深呼吸、有效咳 嗽等呼吸功能锻炼，促进肺功

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)


预防效果评估
定期监测
对机械通气患者定期进行胸部X线 检查和痰培养，评估预防措施的 效果。
临床观察
观察患者的症状和体征，如体温、 呼吸频率、痰液性质等，及时发 现并处理呼吸机相关性肺炎。
量化评估
采用量化评估工具，如APACHE II 评分等，对患者的病情和预后进 行评估，以便及时调整预防和治 疗措施。
血白细胞计数升高或降 低。
呼吸道分泌物培养阳性 或涂片革兰染色阳性。
诊断方法
01
02
03
临床诊断
根据患者使用呼吸机48小 时后的症状、体征和胸片 结果进行诊断。
微生物学诊断
采集呼吸道分泌物进行培 养或涂片革兰染色，以确 定病原体。
组织病理学诊断
在必要时进行肺组织活检， 以明确诊断和评估病情严 重程度。
特殊预防措施
减少胃内容物反流
呼吸道湿化
使用适当的胃肠减压措施，减少胃内 压力，防止胃内容物反流。
保持呼吸道适当的湿度，可以减少呼 吸道黏膜干燥和痰液黏稠度，有利于 痰液的排出。
减少细菌定植
对于存在高危因素的患者，如长期卧 床、意识障碍等，可考虑使用制酸剂 或胃黏膜保护剂，减少胃内酸度，降 低细菌定植率。
04
治疗
一般治疗原则
保持呼吸道通畅
及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅，是治疗呼吸机相关性肺炎的基 本原则。
调整呼吸机参数
根据患者病情和血气分析结果，调整 呼吸机参数，以改善氧合和通气。
营养支持
给予患者足够的营养支持，提高机体 免疫力，促进康复。
液体管理
合理控制液体输入量，保持水、电解 质平衡。
目的和范围
目的
提供关于VAP的诊断、预防和治疗的 实用指南，以降低VAP的发生率和影 响。
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

呼吸机相关性肺炎诊断
标准
文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）
呼吸机相关性肺炎（V A P)诊断标准
（1）机械通气时间≥48h；
（2）胸部x 线检查可见新出现或明显进展的片状、斑片状浸润性阴影，伴或不伴胸腔积液；
（3）新出现的发热；
（4）气管内出现脓性分泌物；
(5) 有肺实变特征和（或）肺部听诊可闻及湿罗音；
（6）血WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；
（7）气管内吸引物培养阳性；
（8）血培养或胸腔积液培养与气管内分泌物培养的病原菌相同。

符合上述条件中的（1）和（2）及（3）-（8）中的任何一条，并除外肺结核、肿瘤、肺水肿、肺不张、肺血栓、非感染性肺间质疾病等，即可诊断VAP、。