呼吸机相关性肺炎诊断标准

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）吸机相关性肺炎(ventilator．associatedpneumonia，VAP)是重症医学科(ICU)内机械通气患者最常见的感染性疾病之一。

VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，抗菌药物使用增加，并导致重症患者病死率增加，严重影响重症患者的预后。

随着我国重症医学的发展，机械通气技术在ICU应用的日益普及，如何正确诊断、有效预防与治疗VAP成为重症医学领域最关注的问题之一。

中华医学会重症医学分会结合近年来国内外在该领域的热点问题和研究成果，组织专家进行讨论，应用循证医学的方法制定了本指南，旨在对我国ICU 内机械通气患者VAP的诊断、预防和治疗方面的管理达成共识。

定义与流行病学AP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。

撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAPE[1-2]。

目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。

国外报道，VAP发病率为6％～52％或(1.6～52.7)例／1000机械通气日，病死率为14％～50％；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，病死率可达76％，归因死亡率为20％～30％[3-9]。

在我国，VAP发病率在4．7％～55.8％或(8.4—49.3)例／1000机械通气日，病死率为19.4％一51.6％[10-12]。

VAP导致机械通气时间延长5．4—14．5d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院时间延长11～12.5d[3,13-16]。

在美国，VAP导致住院费用增加超过4000美元／每次住院[16-17]。

重症患者存在多种与发生VAP相关的危险因素，包括与患者的基础状态、诊疗相关操作及药物治疗相关因素等[1，3,7,10,18]。

根据VAP发病时间，可将VAP分为早发VAP和晚发VAP。

早发VAP发生在机械通气≤4 d，主要由对大部分抗菌药物敏感的病原菌(如甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等)引起；晚发VAP发生在机械通气>15d，主要由多重耐药菌或泛耐药菌[如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌(MRSA)]引起[3，9]。

呼吸机相关性肺炎诊疗指南呼吸机相关性肺炎(V AP)是指机械通气(MV)后出现的肺部感染,属难治性肺炎,目前尚缺乏快速理想的病原学诊断方法,治疗主要依赖于经验用药。

【诊断标准】主要根据临床特点、X线表现和辅助检查结果确定诊断。

当患儿进行呼吸机治疗后出现发热、脓性痰或气管支气管分泌物增多；痰液涂片革兰染色可见细菌，白细胞计数增多＞10.0×109/L，或较原先增加25%；X线胸片出现新的或进展中的浸润灶；气管吸出物定量培养阳性，菌落计数＞105/L，临床可诊断呼吸机相关性肺炎。

细菌性和病毒性肺炎在X线胸片上不易区别，常表现为：1两肺广泛点状浸润影；2片状大小不一，不对称的浸润影，常伴肺气肿、肺不张，偶见大叶实变伴脓胸、肺溃疡、肺大疱；3两肺弥漫性模糊，阴影密度深浅不一，以细菌性感染较多见；4两肺门旁及内带肺野间质条絮影，可伴散在肺部浸润、明显肺气肿以及纵膈疝，以病毒性肺炎较多见。

上呼吸机患儿应动态观察X线胸片。

【处理措施】及时床旁隔离下呼吸道分泌物培养，明确病原，及时使用敏感抗生素。

病原不明情况下使用抗生素的“重拳出击，降阶治疗”及时胸部影像学检查，明确病变范围加强呼吸道管理，促进分泌物排除，减少其他并发症的发生及时报院感卡，上报感染科【预防措施】1 切断外源性传播途径一个世纪前推行的消毒和无菌技术曾有效地预防医院内感染的发生。

近年来各类抗生素，甚至超广谱抗生素的使用非但没有使医院内感染发生率(包括V AP)下降，反而使其发生率有所上升，并出现了多重耐药菌的感染。

除了宿主因素(各种新的诊断和治疗技术而致易患性增加)外，亦与医务人员对消毒隔离、无菌技术的忽视不无关系。

所以医务人员应强化无菌意识，特别注意以下几点。

1.1 洗手医护人员的手是传播V AP病原菌的重要途径。

调查发现不少医护人员的手常有革兰阴性杆菌和金葡菌的定植，医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达103~105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起V AP。

呼吸机相关性肺炎的诊断标准呼吸机相关性肺炎（VAP）是指患者在使用呼吸机后出现的肺炎。

VAP是重症监护病房（ICU）中常见的并发症，不仅延长了患者的住院时间，增加了治疗成本，还会增加患者的死亡率。

因此，及时准确地诊断VAP对于患者的治疗和预后至关重要。

下面将介绍呼吸机相关性肺炎的诊断标准。

1. 临床表现。

VAP的临床表现包括发热、咳嗽、脓痰、呼吸急促、胸痛等症状。

特别是在使用呼吸机后出现上述症状的患者，应高度怀疑VAP的可能性。

2. 影像学检查。

胸部X线或CT检查可以显示肺部浸润、实变、空洞等改变，有助于VAP的诊断。

3. 痰培养。

对于疑似VAP的患者，应及时采集痰标本进行培养和药敏试验，以明确病原菌的类型和药物敏感性，指导后续的抗感染治疗。

4. 支气管镜检查。

对于临床高度怀疑VAP但痰培养结果阴性的患者，可以考虑进行支气管镜检查，直接采集下呼吸道分泌物进行细菌培养，提高VAP的诊断阳性率。

5. 血液标志物。

C-反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）等炎症标志物的升高对于VAP的诊断也具有一定的参考价值。

综上所述，VAP的诊断需要综合临床表现、影像学检查、痰培养、支气管镜检查和血液标志物等多方面的信息，不能依靠单一指标。

在临床实践中，医生需要密切观察患者的症状变化，及时进行相应的检查和评估，以提高VAP的诊断率和准确性。

同时，对于VAP患者应积极进行抗感染治疗，及时纠正相关的危险因素，提高患者的治疗效果和预后。

希望通过本文的介绍，能够帮助临床医生更好地掌握VAP的诊断标准，提高对于该疾病的认识和诊断水平，为患者的治疗和护理提供更好的指导和支持。