下载文档原格式
围手术期患者病情评估制度通过对围手术期患者评估，掌握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者的手术计划提供依据，为患者提供身心整体护理，预防减少并发症，促进患者早日康复。
一、围手术期患者病情评估的范围包括：手术前评估、手术中评估、手术后评估。
二、围手术期患者评估的内容（一）手术前患者评估要点1、评估患者的病情、配合情况、自理能力、心理状况。
2、评估患者生命体征、饮食、睡眠、排便、原发病治疗用药情况、既往病史等。
3、实验室检查结果及重要脏器功能。
4、患者对手术的耐受力。
5、了解女性患者是否在月经期。
6、了解患者对疾病和手术的认知程度。
7、亲属对手术的看法，亲属对手术的关心程度及经济承受能力。
8、手术分类及麻醉种类。
（二）手术中患者评估要点1、根据手术需要，选择合适的手术间进行手术，并评估手术间环境和各种仪器设备的情况。
2、评估患者的病情、意识状态、自理能力、全身情况、配合程度、术前准备情况、物品带入情况等。
3、术中注意评估患者的体位摆放情况、皮肤受压情况。
4、手术开始前，手术野皮肤消毒情况。
5、手术过程中的观察。
6、评估手术需要的物品并将其合理放置。
7、评估手术间的消毒隔离方法。
（三）手术后患者评估要点1、了解麻醉方式、手术方式及术中情况。
2、观察意识状态、生命体征及病情变化，观察伤口敷料有无渗血、渗液、包扎是否牢固，辅料有无脱落或感染、引流管的类型、位置、是否通畅，观察引流液的颜色、性状、量，皮肤受压情况等。
3、观察有无疼痛、发热、恶心呕吐、腹胀、呃逆以及尿潴留等常见的术后反应，并遵医嘱给予处理。
4、自理能力和活动耐受力。
5、患者的心理状态。
6、观察患者用药情况，药物的作用及副作用。
7、安全管理。
8、根据专科特点，评估专科情况。
三、责任护士在评估过程中必要时与医生进行沟通，出现可能影响手术安全的情况时，护士应及时向主管医生报告并协同进行相应处理。
四、择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。
医院围手术期预防用药制度围手术期预防用药制度是指在手术前后为患者提供合理、有效的预防用药措施，以降低手术部位感染（SSI）和其他相关并发症的风险。
为了确保这一制度的有效实施，医院应制定一套详细的围手术期预防用药制度，并将其纳入到医院的医疗质量管理体系中。
首先，医院应建立一个多学科团队，包括外科医生、感染病医生、药师、护士等，共同参与制定和实施围手术期预防用药制度。
这个团队应定期开会，讨论和更新预防用药指南，以适应最新的医学研究和实践。
其次，医院应根据手术类型、患者健康状况和手术环境等因素，为患者制定个性化的预防用药方案。
例如，对于一些高风险手术，如心脏手术、关节置换手术等，应使用更高级别的预防用药措施，如广谱抗生素。
而对于一些低风险手术，如眼科手术、耳鼻喉科手术等，则可能只需使用较弱的预防用药措施。
此外，医院还应加强对围手术期预防用药的监测和管理。
这包括定期对患者的用药情况进行评估，确保用药方案的合理性和有效性。
同时，医院还应加强对医护人员的培训和教育，提高他们对围手术期预防用药的认识和理解，确保他们在实践中能够正确执行这一制度。
最后，医院应建立一个有效的反馈和整改机制，对围手术期预防用药过程中出现的问题进行及时的反馈和整改。
这包括对患者的不良反应进行监测和管理，对医护人员的用药错误进行及时的纠正和培训，以及对预防用药方案进行定期的评估和更新。
总之，围手术期预防用药制度是医院医疗质量的重要组成部分，对于降低手术部位感染和其他相关并发症的风险具有重要意义。
医院应通过建立多学科团队、制定个性化预防用药方案、加强监测和管理、建立反馈和整改机制等措施，确保这一制度的有效实施。
这将有助于提高医院的医疗质量和患者满意度，为患者提供更好的医疗服务。
围术期预防性用药使用原则根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）外科围手术期预防应用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、二重感染的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。
要规范用药品种与给药方案，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。
一、一类切口预防性用药指标1、住院患者手术预防使用抗菌素时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。
2、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%。
3、腹股沟疝修补术（包括补片修补术），甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除术和血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
二、外科围手术期预防应用抗菌药物1、适应证：应用抗菌药物预防外科防手术部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手术都需要。
一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。
预防应用抗菌药物的具体适应症有：2、Ⅱ类(清洁一污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术；A 使用人工材料或人工装臵的手术，如心脏人工瓣膜臵换术、人工血管移植术、人工关节臵换术等；B 清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；C 病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。
此外，经检测认定在病区内某种病原菌所致SSI发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。
已有严重污染的多数Ⅲ类(污染)切口及Ⅳ类(污秽一感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。
手术切口分类见附表1。
围手术期预防用药的选择
第1条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。
原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。
第2条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。
经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二代头孢菌素。
具体预防用药选择见附表，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。
第3条对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。
第4条在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。
第5条小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×成人剂量/70千克）计算。
第6条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。
围手术期预防应用抗菌药物指南围手术期是指患者因手术治疗需要进行术前、术中及术后的全过程。
在围手术期中，预防性使用抗菌药物对于降低手术部位感染（SSI）的风险具有重要意义。
本文旨在为临床医生提供围手术期预防应用抗菌药物的实用指南。
本指南适用于各类手术患者，遵循围手术期预防性使用抗菌药物的基本原则，以确保患者安全度过围手术期。
抗菌药物选择：根据手术部位、患者年龄、病情等因素，选择针对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等常见病原菌的抗菌药物。
对于清洁手术，可选用一代头孢菌素类；对于污染手术，可选用二代头孢菌素类或联合甲硝唑等。
用药时间：术前半小时至2小时内给予首剂抗菌药物，以确保在手术过程中血液及组织中的抗菌药物达到有效浓度。
药量：按照抗菌药物说明书中的推荐剂量给药，一般不超过常规剂量。
与其他术前准备的区别：注意抗菌药物与其他术前准备如禁食、备皮等的时间关系，尽量确保患者在进行抗菌药物治疗后进行手术。
预防方法：在手术过程中，保持手术室的无菌环境，严格遵循手术无菌操作规程。
对于手术时间较长、污染风险较高的手术，可在术中再次给予抗菌药物。
持续时间：术中抗菌药物的预防应用时间不宜过长，一般不超过3天。
剂量：术中给药剂量可根据手术具体情况适当调整，一般为常规剂量的1/2至全量。
与手术流程的关系：在手术过程中，尽量减少不必要的组织损伤和血液暴露，降低感染风险。
治疗方案：术后应根据手术部位、病情及病原菌检测结果选择抗菌药物，治疗时间一般不超过7天。
如发生术后感染，应根据药敏试验结果调整抗菌药物种类和剂量。
疗程长短：术后抗菌药物治疗疗程应结合患者具体情况，通常清洁手术疗程为1至2天，污染手术疗程为3至7天。
特殊情况下，如高龄、免疫功能低下等患者，可适当延长疗程。
药物选择：术后抗菌药物选择应综合考虑患者病情、病原菌类型及抗菌药物敏感性。
对于一般感染，可选用一代或二代头孢菌素类；对于严重感染，可选用广谱抗菌药物如三代头孢菌素类、喹诺酮类等。
外科预防性使用抗菌药占有相当重要的地位，这主要是为了预防手术部位感染，包括切口感染和深部腔隙或器官感染。
合理使用预防用药应做到下列几点。
严格掌握预防用药适应症误区：预防用药使用率过高（一）手术切口分类标准Ⅰ类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。
Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。
Ⅲ类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者。
Ⅳ类（污秽-感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。
不同类别切口的感染率有显著不同，据统计不同类别切口的感染率依次为1％、7％、20％、40％。
因此，切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据，但医师常出现“众所周知”分类错误。
（二）预防用药适应症1.一般清洁切口手术（I类切口）：如头颈、躯干、四肢的体表手术，以及无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药。
2.清洁切口手术范围大、时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多。
3.清洁大手术，涉及重要脏器，但手术持续时间长、创伤大，且一旦感染后果严重，复杂大手术如开颅手术、心脏和大血管手术、乳腺癌根治术、巨脾切除术。
4.腔道手术：手术中污染不可避免的胃肠道、呼吸道和女性生殖道的手术。
如剖宫产手术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。
5.异物植入术：使用人工材料或人工装置的手术，如人工关节与工心脏瓣膜置换术、人工血管移植术。
6.感染高危因素手术：病人有感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、休克(包括术前、术后或术中发生)、特殊肥胖病人、身体远位存在感染病灶等。
7.污染或感染的手术：术前已发生污染或已有感染如开放性创伤或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。
8.经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高。
围手术期抗菌药选用误区：遴选药物不合理（一）选择抗菌谱相适应的抗菌药1.G+葡萄球菌：头、颈、胸腹壁及四肢手术，以及躯干手术的切口感染，病原菌主要是G+葡萄球菌。
2.G-肠杆菌科细菌：胸、腹部手术深部器官和腔隙感染，主要是肠杆菌科细菌，即大肠埃希菌、克雷伯杆菌、肠杆菌等，在下消化道还有厌氧类杆菌。
3.铜绿假单胞菌、不动杆菌等：很少有铜绿假单胞菌、不动杆菌等参与，因此无需常规覆盖。
由于手术前无法确定哪一类细菌可能引起感染，一般使用相对广谱．即同时能杀灭C-肠道杆菌和C+葡萄球菌和链球菌的抗菌药，而不使用窄谱抗菌药，但应根据手术部位有所侧重（见附件表1）。
（二）围手术期抗菌药的遴选1.头孢菌素列为首选。
青霉素抗菌谱较头孢菌素窄，耐药严重；氨基糖苷类有耳、肾毒性，不是理想的预防用药。
迅速起效是预防用药的基本要求之一，一律使用杀菌剂而不用抑菌剂。
碳青霉烯类用于多重耐药、重症混合感染、免疫缺陷重症感染者，更不可作为预防用药。
手术预防用药不能代替严格的无菌操作。
①一代头孢菌素（头孢唑啉、头孢拉定、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢羟氨苄等）：对G+葡萄球菌具有最强的杀菌活性，在预防头、颈、四肢及其他切口感染上有其优势，是最基本的预防用药；②二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢西丁、头孢美唑、头孢克罗等）：广泛使用预防胸、腹、盆腔手术部位感染；③三代头孢菌素（头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等）：必要时可用感染风险高的复杂大手术。
如肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。
④四代头孢菌素（头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定等）和加酶抗菌药(头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林三唑巴坦)：器官移植患者，由于病人处于明显的免疫抑制状态，需使用覆盖面更广的抗菌药。
2.联合用药：大多手术无需联合预防用药。
禁止抗菌药联合应用，如Ⅰ类(清洁)切口手术，β-内酰胺酶抑的复方抗菌药（肝胆系统等手术另有规定除外）。
①二、三代头孢菌素加用硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑）：并非所有的手术部位感染都有厌氧菌参与，只有涉及口腔、下消化道、阴道（或创伤）且有明显污染或感染的手术，才用或常加用。
②克林霉素+氨曲南：对青霉素和头孢菌素过敏者，针对G+球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲南，必要时或多可联用。
3.特殊适应症①喹诺酮类：在我国细菌耐药严重，除泌尿系统外，不得作为其他系统的围手术期预防用药。
②万古霉素：证实有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）所致的切口感染（SSI）流行如病区内近期频发MRSA感染、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术、已知患者定植了MRSA 等情况下，才需选用。
掌握用药时机误区：用药时机不当预防用抗菌药的时机是保证整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期。
此时手术部位流出的血被和组织液有强大的杀菌活性。
能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。
但药并非越早越好，提前几天的过早给药反而无益，属无的放矢，而且摒弃病房过早给药方式，由麻醉师开抗菌药在手术室给药，可提示克林霉素、万古霉素的相互作用。
此外，手术开始前和手术中不用药，手术后回病房再用药，会错过有利时机，与不用药已无很大差异。
肌注、口服给药因存在吸收上的个体差异，不能保证血液和组织的药物浓度，不宜采用。
头孢菌素宜在全身麻醉开始诱导（或硬膜外麻醉穿刺）时，即切开皮肤前30min开始静脉给药，溶媒体积不超过100毫升，并在30min内滴完。
必须保证抗菌药物有效浓度覆盖手术的全过程。
鉴于最常用的β-内酰胺类抗菌药物的血清半衰期一般不超过1.5～2h（头孢曲松除外），如果手术持续3h以上，需要再给一个剂量，否则在其后的时间里将失去抗菌药物的有效覆盖，而这正是抗菌药物预防失败的重要原因之一。
手术出血量大（>1500毫升）者也应适当追加剂量。
万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）、克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）有严格滴速，即进入手术室就给药，并在2h内切开皮肤前滴完，注意其与麻醉药等的相互作用。
氨曲南（1～2克静脉给药），与萘呋西林钠、头孢拉定、甲硝唑和万古霉素有配伍禁忌。
局部使用抗菌药物，如腹腔冲洗、灌注，伤口内撒布，伤口周围注射，对感染并无确切的预防效果，不予提倡。
抗菌药物缓释系统，如PMMA庆大霉素/万古霉素骨水泥或胶原膜，可能有一定使用价值。
合理疗程误区：用药时间过长短程基本上是一次性预防性用药的优点在于：①减少不良反应；②不易诱导产生耐药菌株；③不易引起肠道菌群紊乱；④减轻病人经济负担；⑤减少护理工作量。
术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果。
手术后继续用药数天直到拆线是没有必要的，不仅无益，而且有害(如发生药物不良反应．诱导细菌产生耐药性)。
用药时机不同，用药期限也应不同（见附件表2）。
1.择期性手术：手术开始前30钟经静脉给药，手术持续时可超过3h者，追加一个剂量(使用半衰期长的抗菌药如头孢曲松除外)，手术后不再用药；若患者有明显的感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或数次到24h，特殊情况下可延长到48h；2.急症手术：如果不伴有复杂情况如穿孔、坏疽、积脓，且手术能够完整清除感染灶(器官)者，如急性单纯性阑尾炎，用药方案同上；3.手术前已经发生污染：如开放性创伤，就诊时立即使用抗菌药，若伤后3～4h内能得到抗菌药治疗，除手术开始前再给一个剂量外，手术后宜用药l～2天；伴空腔脏器破裂者，宜用药2～3天；4.伤后应诊晚（大于8h），未能及时得到抗菌药治疗，且污染较重或伴有空腔脏器破裂者，宜用药5天左右；器官移植患者，手术后则需用药数天(3～5天)；5.手术时或手术后发现已经感染：宜制定治疗性用药方案，不属于预防性用药范畴。
严重污染或已有感染或脏器穿孔者（Ⅳ类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗菌药物，而不是作为预防用药。
预防手术部位感染的其他措施误区：过度预防用药代替严格的无菌操作1.实施Ⅰ类(清洁)切口手术应在符合无菌要求的手术室进行。
2.尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。
3.做好术前准备工作，使患者处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。
4.手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。
5.严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。
切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药溶液冲洗创腔或伤口。
6.尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。
长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。
7.尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。
需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。
若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。
8.需连台的Ⅰ类(清洁)切口手术应安排在Ⅰ类(清洁)切口手术后。
在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。
9.术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。
