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跟台笔记：TKA中的3次关键截骨针对表面全膝关节置换，我们可以将其操作要点归纳总结为“1 2 3”这3个数字。
“1”指力线的应用，“2”指股骨外翻角度与外旋角度的调整，“3”指3次关键时刻截骨（胫骨截骨、股骨远端截骨、四合一截骨）。
对于“1”和“2”，详情请参阅跟台笔记第13期：盘点TKA中下肢力线的6次应用，第14期：盘点TKA中最常见到的4个角度。
接下来本文将对3次关键时刻截骨进行详细介绍。
一、胫骨截骨截骨目的：截出正位水平位、侧位后倾式的胫骨平台平面（图1）。
图11. 胫骨定位胫骨髓外定位导向器（图2）平行于胫骨前嵴，远端指向第一、二趾蹼（胫骨解剖轴）。
轻轻打入固定（只打入一枚长钉）。
图22. 调整平台后倾角胫骨截骨块自带有3°的后倾（图3），术者可参考X线片，轻拉定位器远端以获得所需后倾角度（一般为7°左右）。
确定后将平台上方的两枚长钉完全打入固定。
图33. 确定平台截骨厚度安装胫骨平台测深器，调整触点位于平台最低点（图4）。
一般截骨参考以健侧为标准，内侧取1mm，外侧取9mm，两枚长钉固定截骨块。
图44. 平台截骨去除髓外定位器、抱踝器、抱踝器连接杆进行胫骨平台截骨（图5）。
图5二、股骨远端截骨截骨目的：截出水平式的股骨远端平面（图6）。
图61. 股骨髓腔钻孔钻孔位置位于后交叉韧带附着点前方1.0-1.5cm处，Whiteside 线与Insall线的交叉点（图7）。
钻孔方向沿股骨髓腔方向（解剖轴）打通髓腔。
注意控制髓腔钻进入的角度。
图7（注：AP为前后相轴线，即Whiteside线； IP为股骨内外髁连线，即Insall线）2. 安装股骨远端截骨导向器以一定的股骨外翻角安装股骨远端截骨导向器（注意分清左右），调整截骨导向器（图8）至固定位置（常规截骨厚度为9mm）。
图83. 调整截骨角和截骨量如果感觉股骨远端截骨不够，可去除斜向定钉，重将远端截骨块定位固定在+2、+4的标记处，从而增加股骨远端的截骨量（图9）。
TKA 的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
TKA的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°，剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
膝关节感觉神经射频热凝术在膝骨性关节炎中的治疗综述发布时间：2022-07-27T02:08:20.927Z 来源：《医师在线》2022年4月7期作者：孟维涛金文哲通讯作者[导读]膝关节感觉神经射频热凝术在膝骨性关节炎中的治疗综述孟维涛金文哲通讯作者（延边大学附属医院疼痛科；吉林延吉133000）摘要膝关节是人体下肢重要的组成部分，负责维持人体的姿势与活动，在组织和解剖结构上具有特殊之处，是人体最大、构造复杂、损伤概率较多的关节。
而膝关节骨性关节炎（Knee osteoarthritis，KOA）在骨关节炎中最常见，目前为止，指南推荐[1]的常用治疗方法包括基础、药物、修复和重建治疗。
但在临床上仍有一些患者经过常规治疗后留有顽固性的疼痛，全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)被认为是膝关节炎晚期的最后手段，但术中可能损伤神经，术后可能出现髌骨关节疼痛等症状导致临床疗效不尽人意。
近年来出现了膝关节感觉神经射频热凝术治疗关节疼痛性疾病。
现就膝关节感觉神经射频热凝术治疗KOA做一综述。
关键词膝关节骨性关节炎膝关节感觉神经射频热凝术全膝关节置管术全膝关节置换术1.KOA的流行病学及常见病因大量流行调查报告显示，KOA 的发病率增长速率惊人。
帖小佳等[2]发现：40岁以上人群KOA总体患病率由6.5%逐渐上升至36.4%，大量研究也表明年龄是OA发病的最大危险因素[3-5]。
在所有确诊的患者中，有明显的症状的高达60%[6-7]。
男女性别之间患病率的差异，有学者认为与女性绝经后雌激素下降诱发关节退变有关[8]。
原发性骨关节炎大多由于关节面受力不均而产生退变，而继发性骨关节炎的原因包括创伤、关节畸形及医源性因素等。
2.膝关节周围的神经解剖学基础膝关节周围神经一般走行于深筋膜下层到达膝关节。
已有资料证明选择性膝关节神经切断可有效降低膝关节疼痛且存在解剖学依据，膝关节周围支射频热凝对治疗TKA术后形成的局部皮神经瘤或由神经卡压引起的顽固性神经病理性疼痛具有可行性[9]。
2012 AAOS 年会最新报道：全膝关节置换术中髌骨该如何处理在全膝关节置换术中（TKA）我们通常会遇到髌骨该如何处理的问题。
这一问题主要涉及两个方面：1、是否需要进行髌骨置换；2、是否需要对髌骨周围去神经化处理。
在本次 AAOS 会议上两份来自英国的研究让我们有了对此有了更多的认识。
一、髌骨置换全膝关节置换术中主张进行髌骨置换的医师主要考虑这一方法可以避免术后因膝前疼痛所造成的关节假体翻修。
而不主张这一做法的医师则认为常规髌骨置换容易导致一系列的并发症。
髌骨常规置换在美国与欧洲仍然存在一些差异，在欧洲 TKA 术中大多常规都不行髌骨置换。
而既往的研究仍不能确切的回答在 TKA 中是否需要常规行髌骨置换。
本届 AAOS 会议来自英国的学者报道了他们有关髌骨置换最新的研究。
该研究从国家临床转归数据中收集了 23393 名接受 TKA 的患者信息，对这些患者术前术后的相关情况进行问卷调查评估。
其目的是运用多种调查问卷和评分方法来评估髌骨置换与否对初次 TKA患者的膝关节功能会产生何种影响，其总体健康状况以及患者满意度如何。
其中 8103 例（36%）患者进行了髌骨置换。
15290 例（65.4%）患者未行置换。
术后随访时间两组平均为 7 个月（时间区间：6-12 个月）。
最后研究者发现两组在膝关节功能，总体健康状况，患者满意度报告以及手术成功性等方面没有显著差异。
但作者最后提到牛津膝关节评分的提高依赖于假体的类型，而这方面的研究应该将这一因素考虑在内。
二、髌骨周围去神经化髌骨周围去神经化旨在减轻术后髌股关节疼痛，一份在英国进行的，对 TKA 术中未进行髌骨置换的患者进行了随机，双盲研究来寻找相关的证据，探讨 TKA 术中常规髌骨周围去神经化这一做法的必要性。
研究小组将 2009-2010 年间 126 名接受首次全膝关节置换的患者随机分为 A、B 两组（每组 63 例）。
这些患者均患有骨性关节炎并膝关节内翻，其手术方式为交叉韧带保留型假体置入术。
