药物性肾损害(〕

不同镇静方式对重症患者肾功能的影响镇静治疗在重症监护病房（ICU）广泛使用，适度镇静能有效地减少病人不适，消除病人焦虑, 减轻机体的应激反应, 增加病人对机械通气的耐受, 有利于护理。

如何有效地判断病人的镇静深度，根据病情、病程选择恰当的镇静药物并合理使用，以及避免镇静药物带来的不良反应是需要我们认真思考的问题。

药物可引起多种类型的肾损害：急性间质性肾炎、急性肾小管坏死、肾前性肾损害、肾小球病变或血管损害等。

重症科常用的镇静药物也有可能导致上述改变，所以为避免镇静药物造成的肾损害，更应该合理的选用镇静药物并制定规范的镇静程序。

一、目前重症科常用的镇静药物及特点：ICU 理想的镇静药物应具备以下条件：（1）起效快，镇静作用强，镇静程度易控制；（2）对呼吸循环功能影响小；（3）与其他药物无明显的相互干扰作用；（4）消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种体内代谢途径；（5）消除半衰期短，蓄积；（6）价格低廉。

咪达唑仑是一种具有良好的镇静、肌肉松弛、抗焦虑、催眠、抗惊厥作用新一代苯二氮类药物。

咪达唑仑体内半衰期30分钟，静脉注射负荷剂量0.03～0.3mg /kg，维持剂量0.03～0.2mg /(kg·小时) ，起效时间2～2. 5 分钟，消除半衰期90～180分钟[2]。

优点是半衰期[6]短，可调范围广，排泄快，有良好的镇静和顺行性遗忘作用，镇静剂量不抑制呼吸循环，对心血管系统影响较小，适当调节药物剂量可达到预计的镇静水平，价格较便宜[1][3]。

缺点是长期应用会因为药物蓄积导致患者清醒延迟，苏醒后大多数再入睡，程度较深，剂量过大或注射过快时易引起血压下降、呼吸抑制，低血容量患者不良反应较明显，肾衰患者长时间使用易引起蓄积和镇静效应的延长，从而使机械通气时间延长[1][4]。

丙泊酚（异丙酚）是一种烷基酚类短效的静脉麻醉药, 起效迅速可靠，半衰期短, 体内无蓄积且苏醒快、彻底、后遗症少。

丙泊酚体内分布半衰期1.8～8.3分钟，静脉注射负荷剂量为0.025～1.0mg /kg，维持剂量0.5～4.0mg/( kg·小时)，起效时间＜1 分钟，消除半衰期34～64分钟[5]。

常见严重药品不良反应技术规范及评价标准常见严重药品不良反应技术规范及评价标准什么是严重药品不良反应？根据《药品不良反应报告和监测管理办法》(卫生部令第81号)，严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：①导致死亡；②危及生命；③致癌、致畸、致出生缺陷；④导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；⑤导致住院或者住院时间延长；⑥导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

（举例如下）过敏性休克药品不良反应判定评价标准过敏性休克是外界某些抗原性物质进入机体后，主要通过免疫机制在短时间内发生的强烈全身变态反应综合征，由于抗体与抗原结合使机体释放一些生物活性物质如组胺、缓激肽5-羟色胺和血小板激活因子等，导致全身毛细血管扩张和通透性增加，心排血量急剧下降，血压下降达休克水平。

过敏性休克的表现与程度，依机体免疫反应强度、用药途径等的不同而存在很大差别。

通常突然发生且很剧烈，若不及时处理，常可危及生命。

一、过敏性休克的临床特点1、皮肤粘膜表现：往往是过敏性休克最早且最常出现的征兆，包括有一过性皮肤潮红、周围皮痒、口唇、舌部及四肢末梢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿；还可出现鼻、眼、咽喉粘膜充血、水肿等。

2、呼吸系统表现：胸闷、气短、呼吸困难、窒息感、发绀等。

3、心血管系统表现常可见血压迅速下降，收缩压降至90mmHg 以下或比基础血压降低20%或脉压差小于20mmHg。

病人还出现心悸、出汗、面色苍白，然后发展为四肢厥冷、发绀、脉搏细弱、心动过速及晕厥等。

4、神经系统表现：头晕、乏力、眼花、神志淡漠或烦躁不安、大小便失禁、抽搐、昏迷等。

5、消化系统表现：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻，严重的可出现血性腹泻。

二、药品不良反应/事件病例报告中，过敏性休克的判定标准1、血压下降为必需指标，再伴有呼吸系统、心血管系统、神经系统表现的1-2个指标即可判定；2、报告情况符合血压诊断标准，同时临床过程描述中有抗过敏治疗经历，如“肾上腺素、糖皮质激素”治疗后好转的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”；3、报告人认为是过敏性休克，而现有病例报告信息无明确证据反驳的，不良反应名称可归纳为“过敏性休克”，如不良反应过程描述欠缺多，请报告人追踪原始病例，补充报告情况。

药物对肾脏损伤的预防研究摘要：急性肾损伤的主要病因是由药物通过一种或多种致病机制发挥毒性作用而致。

本文从药物性肾损伤的原因入手，分析了肾损伤的发病机制和易感人群，进而提出了药物性肾损害的早期预防措施。

关键词：肾损伤；发病机制；预防研究【中图分类号】r595.3【文献标识码】a【文章编号】1674-7526（2012）08-0323-01肾脏的主要功能是排泄和药物代谢，由于药物的滥用问题而引起的急慢性肾功能衰竭日益增多，主要表现为肾毒性反应及过敏反应。

据资料显示，我国约有21%～33%的急性肾功能衰竭患者与应用肾毒性药物有关。

1药物性肾损伤的原因（1）肾脏血流量占心脏输出量的20%～25%，是各器官中单位面积流量最丰富的一个，因而大量的药物可进入肾脏。

（2）肾内毛细血管的表面积偏大，容易导致抗原-抗体复合物的沉积。

（3）由于对血流浓缩系统的作用所致，作用于肾小管表面的排泄物浓度较高，此外近端小管对多种药物有分泌和重吸收作用，也增加了药物与肾小管上皮细胞的作用机制。

（4）由于肾小管的代谢率极强，在其分泌和重吸收过程中药物常集中于肾小管表面或细胞内而导致药物中毒。

（5）肾脏的大耗氧量对缺血缺氧敏感，也导致对影响血流的药物敏感。

（6）肾脏疾病增加了对药物损害的易感性，低白蛋白血症增加了游离型药物的浓度，肾功能不全又使药物的半衰期延长，肾脏疾病以及特殊人群如婴幼儿老龄人的肾脏储备功能较绞弱。

2药物性肾损伤的发病机制肾损伤的主要病因是由于药物的多种作用机制而致，如使肾小球内血流动力学发生改变；药物作为抗原沉积于肾间质，诱发免疫反应，导致炎症；以及药物在肾脏浓集，产生结晶体损伤肾小管等。

（1）收缩肾脏血管，使肾脏血流动力学受到影响，导致血流量减少，使肾脏过滤清除功能降低，同时还可导致肾脏缺血缺氧，进而造成肾损害。

（2）由于在肾的浓缩和重吸收中作用于近端肾小管，使其被高浓度的循环毒素所围绕，而易于受药物毒性影响。

药物相关性肾损害诊疗规范2023版一、抗生素相关性肾损害抗生素是住院患者中最常见的肾毒性药物。

某种药物肾脏损害的发病率很难明确。

危重患者经常使用抗生素，所以容量不足、血流动力学不稳定、败血症和肾毒性药物等因素经常同时出现。

因此，急性肾衰竭经常是多因素的，很难归结于某个单一因素。

抗生素可以通过很多机制引起肾脏毒性，包括直接细胞毒性、免疫或富敏反应以及药物沉积所引起的肾小管堵塞。

表17-24-1-1根据抗生素的肾毒性作用机制进行了归纳。

抗生素肾毒性最常见的临床表现是无尿型急性肾衰竭。

值得注意的是，某些药物可以通过干扰肌乾分泌或肌肝测定引起假性血肌SF升高。

此外，很多抗生素可以引起电解质和酸碱紊乱。

(-)P-内酰胺类(青霉素和头抱菌素类)抗生素尸检发现，接受过青霉素治疗且伴有青霉素相关抗体的患者在其肾小管基底膜上有沉淀物，但并无间质性肾炎的证据，说明免疫应答基因对发病是必需的，这可以解释为什么几乎各种青霉素都有引起本病的报道，但发生本病的却为数不多。

对甲氧西林的表17-24-1-1抗生素相关肾毒性的临床表现肾毒性作用机制抗生素肾血管收缩两性霉素B肾小球损害青霉素礴IW米急性间质性肾炎青霉素甲氧西林氨节西林利福平磺胺类急性肾小管坏死氨基糖昔类肾小管综合征过期四环素两性霉素B庆大霉素金霉素磺胺类阿昔洛韦电解质紊乱竣节西林替卡西林咪康哩异烟腓酸碱紊乱两性霉素B青霉素研究颇深入，但此药现已很少使用。

近年氨节西林引起木病的报道增多，奈夫西林钠等亦偶有报道。

曾用木类药物中的一种而罹患本病且康复者，再次使用本类药物中任何一种都有引起木病复发的危险。

潜伏期为2天至数周，通常为2周。

儿童多见，用药剂量与发病无关。

临床表现除急性间质性肾炎表现外，部分病例呈现肾性失钠、高氯性酸中毒和高钾血症；肾外表现可有发热、皮疹、关节痛和外周血嗜酸性粒细胞增多等；部分患者可有无菌性脓尿和/或嗜酸性粒细胞尿。

停药后数周，大多能恢复，少数病例需透析治疗。

药物相关性肾损害中山大学附属第一医院余学清概述●始于对磺胺药和早期抗生素的认识●以肾间质炎症及肾小管损害为主●无原发性肾小球和肾血管损害●典型表现为肾功能不全或肾小管功能损害●药物相关AIN是最常见的AIN类型药物相关间质性肾炎的共同特征●间质水肿伴有散在的肾小管损害●淋巴细胞等在小管的浸润—小管炎●局灶的小管间质炎症细胞浸润间质性肾炎的发病情况2/174持续性蛋白尿或血尿（0.7/10万）25，000例尸检报告中，AIN为1%随机肾活检，AIN的发病率为1～2% ARF患者肾活检，AIN占11～15%药物引起的ARF患者，AIN占16.8%肾脏对药物的易感性其肾脏的生理及解剖特点有关●肾脏血流大，约占心搏出量的1/4●肾脏毛细血管网丰富，与药物的接触面积大●近端小管有分泌和重吸收药物的作用●肾脏逆流倍增机制导致髓质和乳头部浓度↑●尿液pH的改变，影响药物的溶解度●肾小管上皮细胞酶的活性可被硫氢基等抑制引起间质性肾炎的主要药物β-内酰胺类抗生素新型青霉素Ⅰ* 氨苄青霉素* 青霉素G*其他抗生素磺胺药* 甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑* 利福平*抗病毒药阿昔洛韦更昔洛韦α-干扰素膦甲酸钠非甾体类抗炎药酮洛芬* 苯氧布洛芬* 消炎痛布洛芬安替匹林利尿药氯噻酮噻嗪类* 速尿利尿酸氨苯蝶啶中草药木通木兰马兜铃酸紫杉其他药物苯妥英钠* 西米替丁* 环孢霉素A FK506药物肾损害的发生机制●肾毒性药物的细胞毒作用1.肾毒性药物直接损害肾小管的细胞膜而造成肾脏损害2.细胞内钙负荷的增高，导致细胞器的损伤3.诱导细胞内的多种酶，产生不稳定的过氧化物、氢离子自由基和线态氧等，造成肾脏损害。

●免疫反应造成肾损害1.药物作为半抗原进入机体发生过敏反应2.药物作为半抗原，形成抗原抗体复合物3.无过敏反应，只有肾损害●其他机制1.药物可在尿内形成结晶，导致肾内阻塞2.肾脏血液动力学改变病理改变局灶至弥漫的间质炎症细胞浸润伴水肿和局灶小管损害肾小球和血管间质不受影响特征性损害是淋巴细胞等在小管的浸润引起所谓的小管炎大多数病例肾间质既没有补体成分也没有免疫球蛋白的沉积近20%的病例报道沿肾小管基底膜有线形荧光偶尔有报道沿肾小管基底膜有IgG颗粒状荧光。

肾病内科药物性肾损害的识别与治疗近年来，肾病内科药物性肾损害的发病率逐渐上升，给患者的健康带来了极大的威胁。

药物性肾损害是指由于长期或大剂量使用某些药物而导致肾脏功能异常的疾病。

本文旨在介绍药物性肾损害的识别与治疗方法，以提高医生和患者对该病的认识和重视程度。

一、识别药物性肾损害药物性肾损害的临床表现各异，可以表现为急性肾损伤、慢性肾损伤或肾小管间质性肾炎等病理类型。

因此，准确识别药物性肾损害对于及时采取治疗措施至关重要。

1.了解患者用药情况：在诊断患者是否存在药物性肾损害前，首先要详细了解患者正在使用的药物，包括处方药、非处方药以及中药等。

特别要注意患者是否大剂量长期使用某些药物。

2.检测肾功能指标：通过查看患者的尿液常规、血液生化等指标，如肌酐、尿酸、尿素氮等，可以明确肾脏功能是否异常。

3.操作肾活检术：肾活检是确定药物性肾损害的关键手段之一。

通过肾活检可以直接观察到药物对肾脏组织的损伤情况，进而更准确地确定诊断。

二、药物性肾损害的治疗方法针对不同类型的药物性肾损害，治疗方法也有所不同。

下面将针对常见的一些类型进行介绍。

1.急性药物性肾损害的治疗：急性药物性肾损害一般表现为急性肾小球肾炎，临床主要症状为血尿、蛋白尿等。

治疗方面，主要基于以下几个原则：（1）停止使用有可能引起肾损害的药物：如非甾体抗炎药、口服抗凝药物等。

（2）对症治疗：使用利尿剂，帮助排除体内过多的药物代谢产物，减轻肾脏负担。

（3）保持水电解质平衡：通过适当控制液体摄入量和使用电解质制剂来保持水电解质平衡。

如有必要，可进行血液透析来清除体内药物。

2.慢性药物性肾损害的治疗：慢性药物性肾损害多数是由长期使用药物引起的，临床上常见表现为慢性肾小球肾炎。

针对该类型的治疗，应采取以下策略：（1）停止使用有可能引起肾损害的药物：如某些降压药、抗菌药物等。

（2）积极干预保护肾脏：包括控制血压、控制血糖、控制血脂等，以减轻肾脏的负担。

（3）营养支持：提供充足的蛋白质和维生素等营养支持，有助于促进肾脏功能的恢复。