甲氨蝶呤在风湿病治疗中的专家共识(中国版)

类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。

主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。

关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。

【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。

受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。

关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。

最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。

重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。

除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。

2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。

其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。

3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。

《中国膝骨关节炎临床药物治疗专家共识（2023）》要点【摘要】骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病，膝骨关节炎（KOA）是OA最常见的一个类型，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，其致残率高，给个人及社会带来沉重的负担。

药物干预在KOA的整体管理中占据重要地位，但如何给予KOA患者规范治疗，如何针对患者精准、规范地选择药物仍是临床亟待解决的问题。

中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组依据共识制定国际规范，参考国内外最新的研究证据、相关指南及共识，并综合各领域专家的意见，制定了本共识，涵盖了KOA的预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群的用药六个方面，提出了27条推荐意见，旨在为临床医生安全规范地使用药物提供指引，以提高KOA的诊治水平，使患者获益。

骨关节炎（OA）是一种全关节、异质性疾病，以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织。

膝关节是OA最常受累的关节。

膝骨关节炎（KOA）主要表现为受累关节疼痛、僵硬和活动受限，部分患者伴有关节肿胀，伴发焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，最终导致患者生活质量下降及身体残疾。

在我国，仅症状性KOA的发病率就高达8.1%，由此引发的伤残损失寿命年（YLDs）达968人年/10万，是我国中老年人群伤残的重要原因，亦给个人和社会带来了沉重的负担。

药物治疗贯穿于KOA治疗的全程，临床医生需根据患者病情、需求和偏好，参考药物作用机制及循证医学证据，同时充分考虑药物的不良反应，采取早期、个体化及有针对性的治疗策略，以实现科学、合理用药。

然而，目前仍缺乏全面、客观的KOA药物治疗指南或共识，给临床实践带来一定困难。

共识制定共识问题1： KOA的治疗目标为何？是否可采用达标治疗策略？推荐意见1：KOA的总体目标是减轻患者疼痛，改善关节功能和生活质量，延缓关节结构进展，避免关节畸形和残疾，保证用药安全，避免过度治疗（5，D）推荐意见2：建议临床医生在KOA的治疗管理中引入达标治疗策略，治疗目标为实现临床改善，尽快达到并维持患者可接受的症状状态（PASS）（5，D）问题2： KOA患者治疗前是否需进行临床分型？如何分型与评估？推荐意见3：KOA患者治疗前，临床医生应对其进行临床分型，并有针对性地实施个体化治疗。

2024甲氨蝶唆在皮肤科临床应用23项共识提供指引甲氨蝶岭（MTX）在皮肤科应用有约70年历史，早在1971年，MTX即获美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗银屑病，现在仍是银屑病传统系统治疗的首选药物。

除此之外，MTX还广泛应用于多种皮肤病的治疗，包括结缔组织病、免疫性疱病、血管炎等。

尽管MTX使用广泛,但很少有临床证据可以指导MTX在皮肤科临床实践中的应用。

为此，意大利的19位卫生保健专业人员组成科学委员会，就MTX 在临床皮肤科中6个方面的管理达成23项共识1,内容包含治疗监测、用法用量、剂量调整等。

本文将结合国内相关共识展开介绍。

一、治疗前检查和治疗监测1、甲氨蝶岭的耐受性监测应多久进行一次？建议在开始治疗后2周进行全血细胞计数（CBC）检查;CBC、肝功能和血清肌好水平应在治疗后的前2个月每月检查一次，此后每3个月检查一次。

我国《甲氨蝶岭治疗免疫相关性皮肤病专家共识》在此方面亦有相关建议,并更为详细：使用MTX前必须完善血尿常规、肝肾功能、∏I型前胶原氨基端肽（Pn1NP）检查。

血常规、肝功能在治疗后的前3个月每月查1次，之后每2~3个月复查1次，如出现异常，每2周复查1次；PnINP、肾功能、尿常规每3个月复查1次2o2、乙型肝炎病毒（HBV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？总体而言，HBV重新激活的风险似乎较低，可以不用预防性治疗。

然而,当没有比MTX更安全的治疗选择时，应谨慎用药，并在治疗期间和停药后6~12个月内密切监测HBV的病毒载量,建议每6个月检查一次。

《甲氨蝶岭治疗银屑病应用专家共识》明确道,①活动性HBV感染是MTX 治疗的相对禁忌证；②HBV表面抗原阳性的青壮年患者应慎重使用MTX,确需使用者在用药过程中除了监测肝功能外，应该同时注意监测HBV的DNA 拷贝数，＞1X103/m1者禁用MTX;③肝、肾功能不全或年龄＞50岁的HBV 表面抗原阳性患者应该避免使用MTX:④HBV表面抗原阳性患者不论T殳状况如何，应避免MTX与其他细胞毒药物联合使用3o3、丙型肝炎病毒（HCV）表面抗原阳性患者应该如何治疗？MTX对HCV的长期影响尚不清楚，但在开始治疗前可以不用根治丙肝。

甲氨蝶呤用药原则、治疗类风湿效果及联合使用甲氨蝶呤治疗类风湿效果甲氨蝶呤确实是抗叶酸类抗肿瘤药，主要通过抑制二氢叶酸还原酶阻碍肿瘤细胞的合成，抑制其生长与繁殖。

在类风湿关节炎药物中，治疗作用最强、副作用最小的首选，也是联合治疗中的基本药物，适合用于类风湿的长程治疗。

甲氨蝶呤用药守则1、甲氨蝶呤首次口服常为5mg-7.5mg（2-3片）/每周一次；如果疗效好且耐受，可每2-4周增加2.5（1片），最大剂量15-20mg/每周一次。

最好每周固定时间服用；2、开始服用的头3个月，每2周查1次血、尿常规和肝肾功能，以后每1-3月查1次；3、当转氨酶水平升高至正常3倍以上，应立即停药，停药后还持续高于3倍以上需要寻找其他原因；4、对有肝炎病史的患者，慎用或不要长期使用并忌酒；5、有巨幼红细胞贫血、口腔溃疡、轻度肝损害或有严重的末梢神经炎患者，可加用叶酸每天5毫克，每天3次；6、女性患者应停用甲氨蝶呤半年至1年再怀孕，以防发生畸胎。

7、出现较严重的腹泻和溃疡性口腔炎须考虑停药，以防发生出血性肠炎和致命的肠穿孔；8、甲氨蝶呤过量中毒时，可应用甲酰四氢叶酸6-12毫克肌肉注射，6小时1次，共4次，必要时进行血液透析；9、合用可使该药血药浓度升高的药物如保泰松、苯妥英、苯巴比妥、皮质醇、磺胺类、四环素、氯霉素、对氨基苯甲酸、青霉素、水杨酸盐类和丙磺舒等时，应注意下调剂量；10、如同时有腹水或胸水，甲氨蝶呤剂量不宜过大。

联合使用在治疗类风湿关节炎药物中，甲氨蝶呤属于改变病情抗风湿药一类。

这类药物相对非甾体类抗炎药（NSAIDs）和激素类药物而言，发挥作用的时间要慢得多，等到临床症状明显改善大约需要1-6个月。

应用甲氨蝶呤联合中等剂量糖皮质激素诱导缓解治疗方案是治疗早期类风湿有效、安全、稳定基础治疗策略，甲氨蝶呤和激素的联合用药明确疗效。

甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石文| 何龙福建武警医院风湿免疫科甲氨蝶呤（MTX）在风湿性疾病治疗中堪称经典药物了，这个从1951年就开始造福于类风湿关节炎（RA）患者的药物如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅。

但是在国家风湿病数据中心（CRDC）启动的中国类风湿关节炎直报项目（CREDIT）的结果显示，我国RA患者MTX使用率仅为55.9%，考虑到注册该项目的医院多为风湿免疫专科或配备专科医师，治疗理念较规范和符合诊疗指南，如果扩大至基层，恐怕这个数字还要大打折扣。

至今仍可在日常工作经常听到这样的话语：“RA怎么能吃这个药物呢，这是化疗药物。

”“这个药物肝毒性太大了，RA没治好先把人吃坏了”，更令人担心的是，这些话并不仅仅来自患者，还出自很多医生之口。

如此看来，详细规范说明MTX的使用方法，仍是非常有必要的。

01何时使用MTX？在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出：RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗。

推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。

这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟（EULAR），美国风湿病学会（ACR）还是亚太风湿病联盟（APLAR）有关RA指南里都是一致的。

而对于早期未分化关节炎的治疗，2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药，用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往RA方向发展的早期关节炎。

总而言之，对于诊断明确，没有禁忌证的患者，MTX使用越早越好！02使用MTX前需要注意什么？多项随机对照研究汇总发现，MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/L、血小板减少＜100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。

因此在应用MTX前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X 线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。

甲氨蝶呤用药错误案例解析王欣;张青霞;焦峰;李小莹【摘要】通过对1例甲氨喋呤用药错误案例的回顾,从用药错误产生的环节、归属的类型、用药错误分级、发生用药错误的危险因素等角度进行分析.并从技术和管理两个层面提出改进策略,提出可通过信息系统支持、加强制度落实、加强员工培训、营造安全文化等方面防范用药错误的发生.【期刊名称】《中国卫生质量管理》【年(卷),期】2019(026)003【总页数】3页(P58-60)【关键词】患者安全;用药错误;甲氨蝶呤【作者】王欣;张青霞;焦峰;李小莹【作者单位】首都医科大学宣武医院北京 100053;首都医科大学宣武医院北京100053;首都医科大学宣武医院北京 100053;首都医科大学宣武医院北京100053【正文语种】中文【中图分类】R197.31 案例回顾患者男性，54岁，2016年11月9日因双手部出现皮疹，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，到某院风湿免疫科门诊就诊，门诊医生为了进一步治疗以“风湿性肌痛，银屑病”收住院。

患者10天前，因无明显诱因出现右第2指近端指间关节疼痛、肿胀，双手部出现成片暗红斑，大片状脱屑，关节疼痛累及左髋部、右膝部、双肩部。

发病之初即伴发热，最高体温39.8℃。

7天前，来某院风湿免疫科门诊就诊，诊断为“银屑病关节炎可能性大”，给予洛索洛芬钠片60mg，Tid、白芍总苷胶囊(具体不详)。

治疗2天后，体温有所下降，但仍维持在37℃～38℃之间。

各关节疼痛明显减轻，双手部皮疹面积减小，但仍有大片红斑，伴脱屑、肿胀。

5天前，再次到某院风湿免疫科门诊复诊，诊断为“风湿性多肌痛可能性大、银屑病”。

医生开具甲强龙8mg，Bid、甲氨蝶呤10mg，qw。

患者到门诊西药房“快速取药”窗口取药。

药师询问患者是否知晓用法，患者回答知晓，药师未贴用药标签并发药。

患者回家后依照记忆服药，错误服用甲强龙4mg，Bid、甲氨蝶呤40mg，QD，4天。

4天后，因双手部皮疹加重，呈大片红斑伴脱屑、肿胀，并出现口腔溃疡，收入院。

复发性流产合并风湿免疫病免疫抑制剂应用中国专家共识在处理复发性流产合并风湿免疫病患者时，妊娠期的免疫抑制剂的选择非常重要。

根据专家的共识，可以安全使用的免疫抑制剂包括小剂量不含氟的糖皮质激素、羟氯喹（HCQ）、柳氮磺吡啶（SSZ）、硫唑嘌呤（AZA）、他克莫司（FK506）和环孢素（CsA）等。

2.免疫抑制剂的禁忌症：在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括：甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）、米诺环素（minocycline）、环磷酰胺（cyclophosphamide,CYC）、利妥昔单抗（rituximab,RTX）、阿托品（atropine）、金制剂、氯喹（chloroquine,CQ）等。

同时，还需要注意免疫抑制剂的禁忌症。

在妊娠期，禁止使用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤（MTX）、米诺环素、环磷酰胺（CYC）、利妥昔单抗（RTX）、阿托品、金制剂和氯喹等。

3.免疫抑制剂的应用原则：在妊娠期，免疫抑制剂的应用需要遵循以下原则：①尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；②在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；③在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；④在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。

在妊娠期，应该遵循以下免疫抑制剂的应用原则：首先，应该尽量选择对胎儿影响小的免疫抑制剂；其次，在怀孕前3个月应尽量避免使用免疫抑制剂；其次，在妊娠期间应适量、适时、适应症地使用免疫抑制剂；最后，在哺乳期间应避免使用免疫抑制剂。

4.免疫抑制剂的监测：在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。

在使用免疫抑制剂的过程中，需要密切监测患者的临床症状、体征、血常规、生化指标等，并定期进行超声检查和胎儿监测。

这样可以及时发现并处理任何不良反应或并发症。

专家建议：对于APS患者，如果单用抗凝抗血小板药物无效，可以考虑联合使用HCQ（0.2~0.4 g/d，分2次服用），并建议在计划妊娠前3个月开始服用，持续整个孕期。