溶血性贫血
溶血（hemolysis）是红细胞遭到破坏，寿命缩短的过程。当溶血超过骨髓的代偿能力，也就是说造血的速度没有溶血的速度快，引起的贫血即为溶血性贫血（hemolytic anemia，HA）。骨髓具有正常造血6～8倍的代偿能力，溶血发生而骨髓能够代偿时，
可无贫血，称为溶血性疾病。由于造成溶血性贫血的病因较多，每种疾病的临床特点
不甚相同，故不可能一概而论，本词条旨在概括性介绍溶血性贫血，
临床分类
溶血性贫血的病因较多，可能是红细胞膜的异常，也可能是某些酶的缺乏，也可能是
珠蛋白生成的障碍等，按发病机制，溶血性贫血的临床分类如下：
红细胞自身异常所致的HA
1．红细胞膜异常
（1）遗传性红细胞膜缺陷，如遗传性球形细胞增多症、遗传性椭圆形细胞增多症、遗
传性棘形细胞增多症、遗传性口形细胞增多症等。
（2）获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常，如阵发性睡眠性血红蛋
白尿（PNH）。
2．遗传性红细胞酶缺乏
（1）戊糖磷酸途径酶缺陷，如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症等。
（2）无氧糖酵解途径酶缺陷，如丙酮酸激酶缺乏症等。
由于这些酶的缺乏，红细胞不能正常发育，或容易破裂，造成溶血，此外，核苷代谢
酶系、氧化还原酶系等缺陷也可导致溶血性贫血。
3．遗传性珠蛋白生成障碍
（1）珠蛋白肽链结构异常不稳定血红蛋白病，血红蛋白病S、D、E等。
（2）珠蛋白肽链数量异常地中海贫血。
4．血红素异常
（1）先天性红细胞卟啉代谢异常如红细胞生成性血卟啉病，根据生成的卟啉种类，又
分为原卟啉型、尿卟啉型和粪卟啉型。
（2）铅中毒影响血红素合成可发生HA。
红细胞外部异常所致的HA
1．免疫性HA
（1）自身免疫性HA温抗体型或冷抗体型（冷凝集素型、D-L抗体型）；原发性或继发性（如SLE、病毒或药物等）。
（2）同种免疫性HA如血型不符的输血反应、新生儿HA等。
2．血管性HA
（1）微血管病性HA如血栓性血小板减少性紫癜/溶血尿毒症综合征（TTP/HUS）、弥
散性血管内凝血（DIC）、败血症等。
（2）瓣膜病如钙化性主动脉瓣狭窄及人工心瓣膜、血管炎等。
（3）血管壁受到反复挤压如行军性血红蛋白尿。
3．生物因素蛇毒、疟疾、黑热病等。
4．理化因素大面积烧伤、血浆中渗透压改变和化学因素如苯肼、亚硝酸盐类等中毒，可因引起获得性高铁血红蛋白血症而溶血。
临床表现
急性溶血性贫血短期内在血管内大量溶血。起病急骤，临床表现为严重的腰背及四肢
酸痛，伴头痛、呕吐、寒战，随后高热、面色苍白和血红蛋白尿、黄疸。严重者出现
周围循环衰竭和急性肾衰竭。
慢性溶血性贫血临床表现有贫血、黄疸、脾大。长期高胆红素血症可并发胆石症和肝
功能损害。慢性重度溶血性贫血时，长骨部分的黄髓可以变成红髓。儿童时期骨髓都
是红髓，严重溶血时骨髓腔可以扩大，X摄片示骨皮质变薄，骨骼变形。髓外造血可致肝、脾大。
发病机制与实验室检查
红细胞破坏、血红蛋白降解
1．血管内溶血血型不合输血、输注低渗溶液或阵发性睡眠性血红蛋白尿时，溶血主要
在血管内发生。受损的红细胞发生溶血，释放游离血红蛋白形成血红蛋白血症。血红
蛋白有时可引起肾小管阻塞、细胞坏死。游离血红蛋白能与血液中的结合珠蛋白相结合。结合体分子量大，不能通过肾小球排出，由肝细胞从血中清除。未被结合的游离
血红蛋白能够从肾小球滤出，形成血红蛋白尿排出体外。部分血红蛋白在近端肾小管
被重吸收，在近曲小管上皮细胞内分解为卟啉、铁及珠蛋白。反复血管内溶血时，铁
以铁蛋白或含铁血黄素的形式沉积在上皮细胞内。如近曲小管上皮细胞脱落随尿排出，即形成含铁血黄素尿。血管内溶血过程的实验室检查如下：
血清游离血红蛋白血管内溶血时大于40mg/L。
血清结合珠蛋白血管内溶血时低于0.5g/L。溶血停止约3～4天后，结合珠蛋白才恢复原来水平。
血红蛋白尿尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。
含铁血黄素尿（Rous试验）：镜检经铁染色的尿沉渣，在脱落上皮细胞内发现含铁血
黄素。主要见于慢性血管内溶血。
2．血管外溶血：见于遗传性球形细胞增多症和温抗体自身免疫性HA等，起病缓慢。
受损红细胞主要在脾脏由单核一巨噬细胞系统吞噬消化，释出的血红蛋白分解为珠蛋
白和血红素。珠蛋白被进一步分解利用，血红素则分解为铁和卟啉。铁可再利用，卟
啉则分解为游离胆红素，后者经肝细胞摄取，与葡萄糖醛酸结合形成结合胆红素从胆
汁中排出。胆汁中结合胆红素经肠道细菌作用，被还原为粪胆原，大部分随粪便排出。少量粪胆原又被肠道重吸收进入血循环，重吸收的粪胆原多再次通过肝细胞重新随胆
汁排泄到肠腔中去，形成“粪胆原的肠肝循环”，小部分粪胆原通过肾随尿排出，称
之为尿胆原。
巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征等因造血有缺陷，幼红细胞在成熟前已在骨髓内
破坏，称为无效性红细胞生成（ineffective erythropoiesis）或原位溶血，可伴有
溶血性黄疸，是一种特殊的血管外溶血。
血管外溶血的实验室检查如下：
血清胆红素：溶血伴有的黄疸称溶血性黄疸，以血清游离胆红素增高为主，结合胆红
素少于总胆红素的15％。黄疸的有无除取决于溶血程度外，还与肝处理胆红素的能力
有关，因此HA不一定都有黄疸。慢性HA由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，可
合并肝细胞性黄疸。
尿常规：尿胆原增多，呈强阳性，而胆红素阴性。
24小时粪胆原和尿胆原：血管外溶血时粪胆原和尿胆原排出增多，前者每日排出量大
于40～280mg，数量受腹泻、便秘和抗生素等药物的影响。后者每日排出量大于4mg，
但慢性溶血患者尿胆原的量并不增多，仅在肝功能减退不能处理从肠道重吸收的粪胆
原时才会增加。
红系代偿性增生
循环红细胞减少，可引起骨髓红系代偿性增生。此时外周血网织红细胞比例增加，可
达0.05～0.20。血涂片检查可见有核红细胞，在严重溶血时尚可见到幼粒细胞。骨髓
涂片检查显示骨髓增生，红系比例增高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可以倒置。部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体和Cabot环。
红细胞具有缺陷或寿命缩短
可通过针对各类HA发病机制的实验室检查来发现红细胞的缺陷（详见以后各节）。红
细胞的寿命可以用放射性核素51Cr标记红细胞的方法进行测定。
诊断与鉴别诊断
诊断
