口腔黏膜病例分析第七节、病例分析【病案1】患者，女．1岁半。
主诉：(母亲代诉)患儿啼哭，拒食，发热2 d。
现病史：2 d前患儿发热，烦躁不安，夜间啼哭。
昨天拒食．流涎增多。
今晨发现患儿口内黏膜及口唇部有小水疱。
检查：发育正常，营养中等。
体温38.2℃。
口唇黏膜、舌、牙龈广泛充血水肿，有成簇透明的小水疱．局部水疱破溃形成浅表小溃疡；直径1—2 mm，局部溃疡融合成较大表浅形态不规那么的浅表溃疡。
上唇肿胀明显，在唇红与口周皮肤可见成簇小水疱，井可见疱破渗出液形成黄色痂皮。
颌下淋巴结肿大，有压痛。
实验室检查：取疱疹基底物直接涂片可见病毒损伤细胞(气球状变性、细胞水肿、多核巨细胞、核内包涵体)。
病毒别离和培养，确诊为单纯疹疱。
血清学试验，抗单纯疱疹病毒的抗体效价明显增高。
l诊断：疱疹性龈口炎(原发性疱疹性口炎)。
2诊断依据：(1)发病常见于6岁以下儿童．6个月至2岁儿童更多见。
(2)急性发作．全身反响重。
(3)病损表现为口腔黏膜广泛充血水肿．充血黏膜上出现成簇小疱疹，不久破溃形成小的浅表溃疡，小溃疡融合形成大而不规那么溃疡。
(4)疼痛明显，尤其进食时，表现为患儿拒食，同时流涎增多。
区域淋巴结肿大、压痛。
(5)同时伴有口周皮肤损害：成簇小水疱、渗出、结痂。
3鉴别诊断：(1)口炎型口疮(疱疹样口疮)①发病多见于成人。
②病程反复．不经过疱疹期．全身反响轻。
③损害仅限于口腔内角化程度轻差的粘膜，无皮肤损害。
④病损表现为口内粘膜散在分布多个小溃疡，有自限性。
〔2〕三叉神经带状疱疹①任何年龄均可发病．中年以后较多见。
②口腔黏膜任何部位，颌面、胸'腰、腰背皮肤均可发病。
③水疱较大，疱疹聚集成簇，沿三叉神经分支排列成带状，损害不超过中线。
④疱疹和疱破后形成的溃疡疼痛剧烈，老人更明显，有时病愈后，有顽固的疱疹后神经痛。
⑤病程一般为2—3周，愈后很少复发．甚至可终生免疫。
(3)手一足一口病①发病者多为3岁以下儿童。
⑦夏秋季节发病多见，有疾病流行史。
③有前驱病症：低热、困倦和局部淋巴结肿大。
④皮损为手掌、足底、手背、足背、踝关节及臀部皮肤出现散在的针尖至粟粒大小的斑疹、丘疹和小水疱，数量不等。
斑疹周围有红晕，中央为小水疱，皮肤水疱数日后枯燥结痂。
⑤口腔黏膜均可发生疱损．疱粟粒大小．聚集或散在分布，迅速破溃形成溃疡。
⑥全口牙龈无红肿。
⑦病程一般5～10 d。
(4)疱疹性咽喉炎①儿童以l～4岁发病者居多，夏末秋初流行．．②患儿突然高烧38～40 0c，持续2—4 d，伴食欲不振、咽痛及吞咽困难。
③病损分布只限于口腔后面如软腭、悬雍垂、扁桃体处。
④表现为丛集成簇的小疱疹，很快破溃形成小溃疡。
整个口咽黏膜呈充血状，唇部不受累。
⑤病程约7 d．痊愈后几乎不复发。
(5)多形渗出性红斑①可发生于任何年龄，青少年多见。
②多急性发作．春秋季多见。
③常见诱发困素：感染、药物、食物、日光等。
④口腔黏膜损害：口唇为其好发部位．表现为糜烂伴大量血痂．颊、舌、腭等处也可累及．表现为充血水肿、红斑、水疱、大面积糜烂。
口臭明显，流涎．局部淋巴结肿大，疼痛剧烈。
③皮损呈多形性。
主要分布于颜面和四肢，呈对称性，损害有红斑、水疱、丘疹、糜烂和结痂。
典型损害为靶形红斑(虹膜状红斑)。
4、治疗〔1〕全身支持疗法及抗病毒治疗，使用干扰素、聚肌胞、无环鸟甙、病毒唑等药物。
〔2〕口腔局部使用消炎、止痛、促进愈合的药物：1％普鲁卡因含漱．2％四环素液或3％硼砂液含漱，锡类散、养阴生肌散外用。
〔3〕唇红及唇周皮损可用激光局部照射，外涂疱疹净或金霉素软膏。
〔4〕中医中药，使用口炎冲剂和清热解毒液口服等。
【病案2】患者，男，3个月。
主诉(母亲代诉)患儿口内起白点、斑片3 d。
现病史l周前患儿感冒、发热、哭闹不安。
服抗感冒药后，病症有所好转。
3 d 前．发现口腔内有散在白色小点，渐增多呈片状。
患儿烦躁，拒食。
检查口内双侧颊黏膜，舌腹充血，上有凝乳状白色斑点，针尖大小。
同时颊、唇区域呈形状不规那么的白色斑片，用棉签用力拭擦，白色斑片可脱落，遗留溢血的剖面。
实验室检查取白色斑片涂片镜检可见大量假菌丝、芽孢。
培养：培养基上形成厚壁孢子。
l诊断急性假膜型念珠菌性口炎(雪口病)。
2诊断依据(1)发病多见于婴幼儿。
(2)起病急，充血的口腔黏膜上出现色白如雪、针尖大小的斑点，融合成块如奶酪的白色斑片，蔓延可普及整个口腔，状如铺雪，故名雪口病。
(3)斑片与其下面黏膜附着较紧．用力可擦掉．露出其下滥血创面。
(4)患儿哭闹不食。
(5)假膜涂片可见假菌丝或芽孢，培养可确诊。
3．鉴别诊断(1)白喉①由白喉杆菌引起的急性全身感染性疾病。
②起病缓慢，轻度或中度发热。
③全身中毒病症明冠，尤其是心肌损害和周围神经麻痹；局部淋巴结肿大。
④局部病损主要为灰白色假膜覆盖于扁桃体上，界限清楚。
⑤涂片镜检和培养可见病原菌。
(2)球菌性口炎①由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，肺炎双球菌等感染引起。
②口内病损为致密而光滑的假膜．呈灰白或黄褐色。
③直接涂片镜检可见大量球菌．细菌培养可确定主要病原菌。
4．治疗〔1)局部弱碱性液含漱或涂布：2％～4％NaHC03溶液；0.05％龙胆紫水溶液。
(2)局部含化或涂擦抗真菌药物，如制霉菌素5万-10万u/ml水混悬液涂擦患处．或50u含化，每日3-4次。
克霉唑0.25g，含化等。
〔3〕患儿奶具和餐具应煮沸消毒，并置弱碱性液中浸泡。
〔4〕哺乳前后母亲应用弱碱性液清洗乳头。
【病案3】患者，男，20岁，学生。
主诉皮肤红斑，口腔溃烂10 d。
现病史lO d前，皮肤(手背、双上肢、背部、下肢)出现红斑，中央有高起水疱，剧痒，搔抓即破。
5 d前口腔内溃烂，眼红，外阴部刺痛感。
在外院就诊按“荨麻疹〞、“口腔炎〞、“结膜炎〞给“吗啉呱〞、中药(配伍不详) 口服。
各部位病变痒感明显，口腔伴刺痛。
于发病前1个月左右患“细菌性痢疾〞，口服“磺胺嘧啶〞l周，“痢特灵〞2次，于半月前又服“磺胺嘧啶〞2次。
检查口腔：左颊黏膜大面积糜烂，下唇黏膜呈片状溃烂，唇红缘以外有黑色于痂。
眼：双眼球结膜外侧充血明显，略呈红斑样改变。
外阴：右侧大阴唇内侧黏膜充血性红斑，中心有小水疱；右侧小阴唇有一溃疡．周围充血，外表有黄色假膜。
皮肤：双上肢、手背、背部、下肢、面颊部、颈部皮肤有多发性红斑，大小不等，形态不一，面积为lmm×l mm~3 cm ×5 cm．中心区有粟粒大小透明小水疱，类似“虹膜〞或“靶环〞。
1、诊断重型多形渗出性红斑(重型多形性红斑)。
2、诊断依据(1)急性发作，发病多见于青少年。
(2)有口腔唇红部的糜烂伴血痂及颊黏膜大面积糜烂性损害。
(3)皮肤：皮肤多部位红斑性损害，并有典型的“虹膜’’或“靶状〞红斑，痒感明显。
(4)眼部：双眼球结膜红斑样损害。
(5)外阴：右侧大阴唇有典型的红斑样损害，右侧小阴唇溃疡性损害。
3、鉴别诊断(1)药物性口炎①有明显的药物应用史。
②发病突然，通常在用药后24～48 h 后发病。
③口腔黏膜损害为肿胀、糜烂，唇部也可发生糜烂、结痴。
但少有厚血痂。
④皮损为多形性损害，但无虹膜状损害。
(2)天疱疮①发病多见于中老年人。
②病情逐渐开展呈慢性经过。
③皮损以躯干部多见，表现为外观正常的皮肤上出现大小不等的薄壁松弛水疱。
易破，尼氏征(+)。
④口腔病损为圆形大疱，单个或广泛发生，大小不等，易破露出鲜红糜烂面，边缘扩展现象(十)。
⑤无自限性．预后不佳。
(3)类天疱疮①皮肤反复形成大疱，较饱满，疱壁厚，不易破裂，不向周围扩展，易愈合。
②口腔损害为口腔内水疱．破裂后形成红色剥脱面．不向四周扩大。
③尼氏征(一)。
④组织病理为上皮下疱，无棘层松解。
(4) 白塞病①皮损为结节性红斑，针刺可出现脓疱或丘疹，面部反复出现毛囊炎或痤疮。
②口腔损害为口腔内散在的浅小溃疡或深大溃疡。
③眼部损害为虹膜睫状体炎或结膜炎、脉络膜炎。
④生殖器及肛周为单个或多个溃疡或糜烂。
⑤多伴有发热不适、关节疼痛，免疫功能榆查多有异常。
⑥病程长，反复发作，迁延不愈。
4进一步检查组织病理检查细胞内水肿，表皮下疱，血管多伴红细胞渗出，淋巴细胞浸润。
5、治疗〔1〕祛除可疑的致病因素。
〔2〕全身支持疗法，补充维生素，补液，给予高蛋白易消化的流质饮食。
〔3〕全身用抗组胺药物，如扑尔敏、息斯敏、苯海拉明。
重症者全身用皮质激素。
〔4〕口腔局部使用消炎、止痛、促进愈合的药物。
〔5〕皮肤保持枯燥，防止感染，可用5%炉甘石洗剂；大水疱抽吸疱液，糜烂渗出时，应湿敷创面。
〔6〕眼部损害用生理盐水清洗，外涂四环素、泼尼松软膏或硼酸软膏。
〔7〕局部或全身用抗生素，以控制感染。
【病案4】患者，男，37岁，工程师。
主诉口腔反复溃疡20年。
现病史20年来口腔反复发生溃疡。
近4年来，溃疡面积增大，糜烂增深．愈合后留瘢痕。
愈合时间一般需1—2个月。
曾用多种抗生素、维生素和中药，疗效不佳。
3 d前左颊部出现一深大溃疡，局部肿胀，疼痛剧烈。
检查左颊黏膜上有一较大的深溃疡．约1 .5cm×2cm，中央凹陷，周边部隆起呈瓣状，色紫红，溃疡外表有黄白色假膜覆盖，溃疡周围组织充血明显，触诊基底部较硬。
下唇内侧、舌中央有白色瘢痕。
悬雍垂有组织缺损，呈弯月状凹陷，并可见瘢痕。
区域淋巴结肿大。
l诊断重型(大型)口疮(复发性坏死性黏膜腺周围炎或腺周口疮)。
2诊断依据(1)口腔长期反复发生溃疡。
(2)溃疡位置不定。
(3)溃疡深大，愈合后遗留组织缺损、瘢痕。
3鉴别诊断(1)癌性溃疡①发病多见于老年人。
②溃疡呈“火山口〞状．边缘隆起，基底硬结、增生。
③早期无痛，后期疼痛渐加重。
④无复发史，病程无自限性。
⑤组织活检可见癌细胞。
(2)结核性溃疡①任何年龄均可发病，中青年多见。
②常伴有肺结核体征，如咳嗽、咯痰、发热、盗汗、乏力消瘦等。
③溃疡较浅，边缘有侧凹，呈鼠啮状，底部有肉芽组织及坏死物质。
④溃疡早期即有明显自发痛。
⑤活检可见结核性肉芽肿、缺血性坏死、郎罕细胞。
(3)坏死性涎腺化生①发病部位主要见于硬腭或软硬腭交界处．其他有黏液腺或浆液腺的部位也可发生。
②好发于男性。
③初起时为一隆起的肿块．以后形成溃疡。
④溃疡较大，深及骨面．圆形或不规那么，界清，外表有肉芽组织，边缘充血。
⑤组织活检可见邻近梗死区的小涎腺导管和腺泡广泛的鳞状化生。
4进一步检查组织病理检查非特异性炎症。
5治疗治疗原那么同口炎型口疮。
假设溃疡大而深，长期不愈合，疼痛明显。
用皮质激素局部封闭；2．5％醋酸泼尼松龙混悬液0.5-1.0ml，加1％普鲁卡因0.5-1.0ml，以浸润方式注射于溃疡下方，可促进溃疡愈合。
根据免疫功能测定情况酌情选择免疫增强剂或抑制剂。
【病案5】患者，女，16岁。
舌背水疱破裂后疼痛3天。
一年前有类似发作史，发病部位固定于舌背。
两次发病前均因感冒而口服复方SMZ。
