三级综合医院评审与医务科有关的制度、流程、措施、规范

三甲医院医务科工作制度
一、根据医院总体计划制定部门工作计划，经院领导批准后组织实施，定期督促
检查并总结汇报。

二、对全院医疗业务工作进行管理，监督，检查临床、医技科室执行医疗常规和
规范。

不断提高医疗质量，严防差错事故的发生。

三、负责全院的医疗质量和医疗安全管理工作，制定、完善各种医疗制度、流程
和应急预案，组织落实，并对执行情况进行检查、评价、反馈、提出解决办法，持续改进。

四、组织重大抢救和突发公共事件应急救援及院内外重要会诊。

五、协助医患沟通办公室对医疗投诉、纠纷、事故进行调查，组织讨论并提出处
理意见，重大事故纠纷应及时采取有效措施，并上报医院和卫生行政主管部门。

六、进行医务人员的业务培训管理及各类技术考核，支持、协助临床、医技科室
开展诊疗新技术、新项目，促进各专业学科发展。

七、负责医疗技术临床应用管理及医疗技术人员资格准入和授权管理，抓好诊疗
新技术、新项目的准入管理。

八、协调各科医疗工作关系，处理日常医疗工作中存在的问题。

九、协助教务科对进修生管理和科研管理，检查、督促各类进修教学计划的贯彻
执行。

十、负责处理上级交办的其它临时性工作。

三级综合医院评审工作计划
一、确定评审工作组成员，包括医疗、护理、管理等相关专业人员，确保评审工作的全面性和专业性。

二、明确评审工作的内容和目标，包括对医院的设施设备、医疗质量、护理服务、管理模式等方面进行综合评审，并提出改进建议。

三、制定评审工作的具体流程和时间安排，包括调研和收集相关资料、组织评审会议、撰写评审报告等环节，确保评审工作的有序进行。

四、组织评审工作的培训和指导，对评审工作组成员进行相关知识和技能的培训，确保评审工作的质量和效果。

五、开展评审工作，按照预定的流程和时间安排，组织评审工作组成员开展实地调研和评审工作，收集相关资料并撰写评审报告。

六、提交评审报告，将评审工作的结果整理成报告，并提交给医院领导和相关部门，提出改进建议并跟踪落实情况。

七、总结评审工作经验，对评审工作进行总结和反思，提出改进措施，为今后的评审工作提供参考和借鉴。

八、做好评审工作的相关宣传工作，向医院员工和患者宣传评审工作的意义和结果，增强医院的整体形象和信誉。

医院医务科工作制度范文一、岗位职责1.负责医院医务科相关工作的组织、协调与管理。

2.制定和完善医院医务科工作的规章制度。

3.负责医院医务科的日常运行和工作流程的管理。

4.协助医院领导层做好医务科工作的决策和安排。

5.负责与医疗、护理、财务等相关科室的协调和沟通工作。

6.负责医院医务科各项工作的监督、评估和改进，确保工作的顺利进行。

7.负责医院医务科人员的管理、培训和考核。

二、工作规范1.遵守医院相关规章制度，严格执行医务科工作制度。

2.认真履行职责，保证医务科各项工作的正常运行。

3.建立健全医务科工作流程，确保各项工作有序进行。

4.充分发挥医务科的作用，促进医院医疗质量的提高。

5.加强与其他科室的合作与沟通，共同推进医院发展。

6.注重工作效率，做到高效、精确、细致。

三、工作内容1.协助制定医务科的工作计划，并组织实施。

2.负责医务科日常工作的安排和考核。

3.协调医务科与其他科室的工作，加强合作与协作。

4.负责医院医务科相关会议的组织和准备工作。

5.协助处理医务科涉及的突发事件和紧急情况。

6.负责医务科相关数据的收集和统计工作。

7.协助医院领导层制定医院医务科的发展方向和目标。

四、工作流程1.每天早上8:30准时到岗，按时完成各项工作。

2.对医院医务科相关工作进行分析和总结，制定相应的工作计划。

3.定期与医院领导层和其他相关科室进行沟通和交流，解决工作中的问题。

4.根据医院医务科的需要，组织开展培训和学习活动，提高医务科人员的专业素质。

5.及时整理和归档医院医务科的相关文件和资料，确保工作的规范性和可查性。

6.定期组织医务科人员进行工作评估和考核，指导员工的工作进一步提高。

五、工作要求1.具备医务科相关工作经验，熟悉医院管理和运行流程。

2.熟悉医疗、护理、财务等相关科室的工作内容和业务流程。

3.具备较强的组织与协调能力，能有效管理医务科的日常工作。

4.具备较强的沟通和表达能力，能与各个科室进行良好的协作。

三甲评审医疗相关制度800字如下：一、首诊负责制度1. 凡本院职工或病人有病急症，不论病情轻重，应立即组织抢救，确保病人生命安全。

2. 凡急症病人就诊，应立即安排检查、治疗，不得以任何理由拒绝或推诿病人。

3. 非急症病人应挂号、按病情缓急先后就诊，无挂号证者，应填写挂号申请单并盖章后妥善保管，以备挂号之需。

4. 急诊室值班医师接到急诊通知后，应迅速到达现场（4-8分钟）了解病情、诊疗计划应简明扼要。

如不能处理者应迅速报告急诊室总值班或医教科主任或医务科请示本科主任会诊或抢救会诊指示，医师对疑难病人需经治终了（尚未痊愈）离科时，须向门诊或转入病房详细交待诊疗经过及注意事项。

二、三级查房制度1. 主治医师以上查房，原则上每周一次。

由医疗组安排全院或各科室相关专业的副主任医师、高年资助其主持。

住院医师参加查房并认真作好记录。

查房时间一般在每周一、四下午，或周二、三上午（由医疗组统一安排）。

特殊情况（如节假日或医疗组安排）需外出会诊或下病房参加查房时，应及时报告医疗组。

2. 各级医师查房的内容包括诊断、治疗方案、手术适应症、手术并发症的观察与处理、检查结果分析等。

查房内容要具有针对性地解决实际问题。

3. 各级医师查房内容应有重点区别，避免流于形式。

如三级医师查房重点应放在对疑难危重病人的诊断、鉴别诊断和治疗方案的商讨及疗效的观察评价上；对术前病人的手术方式选择及术前准备；对术后病人的治疗及康复指导等。

对危重病人要重点交接班并作好记录。

三、疑难病例讨论制度1. 凡遇疑难病例、罕见病例或外科重大手术前均应组织有关医师进行讨论。

讨论由医疗组主持，并形成书面记录备查。

2. 遇有不能确诊的病例，应请有关科室会诊共同讨论，以明确诊断。

3. 重大手术前必须组织有关医师和手术助手进行讨论并作好记录。

四、死亡病例讨论制度1. 对于死亡病例，科室必须及时组织首次讨论，找出死亡原因，吸取教训，制定防范措施。

2. 科室如未能及时组织首次讨论，由医疗组主持进行补救性讨论。

三级综合医院评审标准实施细则(2０1１年版)为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革,逐步建立我国医院评审评价体系,促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量,保证医疗安全,改善医疗服务,更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力,满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2０11 年版）》（卫医管发〔2011〕33号)。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据,制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则(2０１1年版)》适用于三级综合性公立医院,其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置７章７3节37８条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用;在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”,共48 项。

第七章共6节３6 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一)基本标准适用于所有三级综合医院。

(二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”，带有★标志。

(三)可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制,需要审批,而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★)第一章坚持医院公益性6 31 3３ 4第二章医院服务8 33 38 5第三章患者安全1０25 26 4第四章医疗质量安全管理与持续改进27 16３37９２７第五章护理管理与质量持续改进５305３2第六章医院管理11 60 107 6合计67342 ６36 ４8三、评审表述方式（一)评审采用Ａ、B、C、Ｄ、E 五档表述方式。

三级医院评审细则医务科第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备（药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力（医务科负责统计）。

（三）临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队（由医务科负责统计）与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列（由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

二、医院内部管理机制科学规范（二）按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：质控科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（一）将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案,专人负责（责任部门：院办；执行部门：医务科教科、发展科）。

（二）承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性彳壬务,制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障（责任部门：医务科教科）o （四）建立院前急救与院内急诊〃绿色通道〃有效衔接的工作流程（责任部门：急诊科，协作部门：医务科）。

（六）在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程（责任部门：医务科）。

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:重点部门:麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：1.急诊绿色通道的管理:2.急危重症的管理:3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；5.影像检查中患者和隐私的防护管理；6.医疗核心制度落实；7.患者安全目标的管理；8.围手术期管理；9.入、出院（转科）管理；10.抗菌药物应用管理；11.多重耐药菌管理；12.输血与药物不良反应管理；13.有创诊疗操作管理；14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个)1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制:1.多部门联席会议制度及相关规定2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案1.内儿科系统质量检测指标100分2.外科系统质量检测指标100分3.麻醉科月质量考核细则100分4.急诊科月质量考核细则100分5.ICU月质量考核细则100分6.科室质量与安全管理小组考核细则10分7.核心制度检查评分细则12分8.病历质量管理办法9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理：1.医疗风险防范、控制制度及工作流程2.医院医疗风险管理方案3.医院关于对重点病人加强管理的规定4.医疗风险防范、控制和追溯机制4.质控通讯有关重点病人分层管理内容5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标另册1、确立查对制度，识别患者身份2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求5、特殊药物的管理，提高用药安全6、临床危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、妥善处理医疗安全不良事件10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：1.合理使用抗生素和其他药品2.合理使用血液和血制品3.围手术期管理与手术分级管理4.各类手术与介入操作及并发症：众阳5.麻醉操作：升级6.医院感染7.病历质量8.急危重症管理9.医疗护理缺陷与纠纷10.患者满意度医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容㈠新技术审核与准入制度。

三级甲等医院评审管理制度一、总则1. 目的和依据本规章制度旨在加强对三级甲等医院的评审管理，确保医院各项工作符合国家相关法律法规和规范要求，提高医院的综合实力和服务水平，保障患者的安全和权益。

2. 适用范围本规章制度适用于三级甲等医院的评审管理工作。

3. 定义•三级甲等医院：指依照国家卫生行政部门相关规定获得的具备高水平医疗技术和临床服务本领的综合性医院。

•评审管理：指对三级甲等医院进行定期评审，对医院的各项工作进行综合评估和监督管理的一系列工作。

二、评审构成和职责1. 评审构成评审组由具备专业知识和丰富经验的评审专家构成，由医院管理负责人指定。

2. 评审职责评审专家有以下职责：•审查医院的组织架构、人员配备及各项管理制度的完备性和执行情况；•对医院各项工作进行综合评估，包含医疗质量、医疗安全、人员培训、设施设备、药品管理等方面；•提出评审看法和建议，重点指出医院存在的问题和改进措施；•监督医院改进措施的落实情况，并定期进行跟踪评估。

三、评审内容和周期1. 评审内容评审内容包含但不限于以下方面：•医院组织架构及管理制度；•人员配备及岗位设置；•医疗质量管理体系；•医疗安全管理体系；•设施设备及信息化建设；•药品管理；•人员培训与发展；•技术科研与学术活动；•患者满意度及投诉处理等。

2. 评审周期医院的评审周期为每三年进行一次，如评审结果不合格，可以依据具体情况调整评审周期。

3. 评审程序评审程序包含但不限于以下步骤：•提前通知医院，确定评审时间和评审构成员；•医院准备评审料子，供应给评审组；•评审组对医院进行实地考察和文件审查；•评审组依据评审内容进行综合评估，并出具评审报告；•医院收到评审报告后，依照评审看法订立改进措施；•医院落实改进措施，并进行自查；•评审组对医院的改进措施进行跟踪评估；•医院对评审组提出的看法和建议进行反馈。

四、评审结果和后续处理1. 评审结果评审结果分为合格和不合格两种情况。

医院医务科工作制度第一章总则第一条为规范医院医务科的工作，提高医务人员的素质和工作效益，根据国家相关法律法规和医院的规章制度，制定本制度。

第二条医务科是医院管理层直接领导和管理医务人员的部门，负责医务人员的招聘、培训、评价、奖惩等工作，同时协调医务人员与其他科室的协作。

第三条医务科的工作目标是确保医务人员遵守法律法规、医院的规章制度和职业道德，发挥医务人员在医疗服务中的作用，提高医院的服务质量和患者满意度。

第四条医务科的工作原则是公正、公平、公开、高效，注重团队合作和创新发展，促进医务人员的专业发展和个人成长。

第二章医务人员招聘与培训第五条医务科根据医院的人员需求，制定医务人员的招聘计划，并组织招聘活动。

招聘要求包括专业背景、资格认证、全日制学历等。

第六条招聘程序包括发布招聘公告、组织笔试、面试和体检等环节。

招聘结果经医务科审核后，报医院管理层批准。

第七条医务科负责医务人员的入职培训工作，包括医院概况、规章制度、职业道德、安全知识、技术操作等内容。

培训形式可以是面授、实操、培训资料等多种方式。

第八条医务科根据医务人员的不同专业和岗位需求，组织开展定期的继续教育培训工作，提高医务人员的专业素质和工作能力。

培训内容可以包括临床技能、学术交流、病例讨论等。

第九条医务科对医务人员的培训情况进行记录和评价，并根据培训效果，制定个人培训计划和提升方案。

第三章医务人员评价与晋升第十条医务科根据医院岗位要求和医务人员的工作表现，进行绩效考核和评价。

评价目标包括医学知识水平、临床技能、服务态度、团队合作等。

第十一条绩效考核结果作为医务人员评职称、职级晋升和工资调整的依据。

医务科根据绩效考核结果，制定晋升和奖励计划，并报医院管理层批准。

第十二条医务科定期组织医务人员的评优评先活动，鼓励医务人员积极参与临床研究、学术交流等，提高医疗技术和科研水平。

第十三条医务科对医务人员的日常工作进行督导和检查，发现问题及时纠正，并采取相应的奖励或惩罚措施。

第1篇第一章总则第一条为了规范医务科工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规，结合本医院实际情况，特制定本制度。

第二条医务科是医院管理的重要组成部分，负责医院医疗工作的组织、协调、监督和指导，确保医疗质量和医疗安全。

第三条医务科工作遵循以下原则：1. 以患者为中心，提高医疗服务质量；2. 依法依规，保障医疗安全；3. 严谨求实，持续改进；4. 团结协作，共同发展。

第二章组织架构与职责第四条医务科设科主任一名，副主任若干名，负责医务科全面工作。

科内设以下部门：1. 医疗质量管理办公室；2. 医疗安全办公室；3. 医疗事务管理办公室；4. 医疗教育办公室；5. 医疗投诉处理办公室。

第五条各部门职责如下：1. 医疗质量管理办公室：（1）负责医院医疗质量管理的组织实施和监督；（2）组织制定和实施医疗质量管理规章制度；（3）组织开展医疗质量检查和评估；（5）参与医疗纠纷的调解和处理。

2. 医疗安全办公室：（1）负责医院医疗安全管理的组织实施和监督；（2）组织制定和实施医疗安全规章制度；（3）组织开展医疗安全检查和评估；（4）负责医疗安全信息的收集、分析和上报；（5）参与医疗事故的预防和处理。

3. 医疗事务管理办公室：（1）负责医院医疗事务的协调、处理和监督；（2）组织制定和实施医疗事务管理制度；（3）负责医院医疗资源的调配和利用；（4）负责医院医疗项目的申报和实施；（5）参与医院医疗服务的对外合作和交流。

4. 医疗教育办公室：（1）负责医院医疗教育的组织实施和监督；（2）组织制定和实施医疗教育规章制度；（3）负责医院医务人员的教育和培训；（4）组织开展医疗学术交流和研讨；（5）参与医院医疗人才培养和引进。

5. 医疗投诉处理办公室：（1）负责医院医疗投诉的接收、处理和反馈；（2）组织制定和实施医疗投诉处理制度；（4）参与医疗投诉的调解和处理；（5）宣传医院医疗政策和法规。

关于基层卫生院评审医务科的各项规章标题：关于基层卫生院评审医务科的各项规章引言概述：基层卫生院是我国医疗卫生体系中不可或者缺的一部份，评审医务科是基层卫生院的重要组成部份。

为了规范基层卫生院评审医务科的工作，确保医务科的正常运行，制定了一系列的规章制度。

本文将详细介绍关于基层卫生院评审医务科的各项规章。

一、医务科的设置1.1 医务科的职责：医务科是基层卫生院的重要部门，主要负责卫生院的医疗工作和医务人员的管理工作。

1.2 医务科的组成：医务科普通由一位主任医师和若干名副主任医师、主治医师、住院医师等医务人员组成。

1.3 医务科的设置标准：医务科的设置应符合国家卫生部门的相关规定，包括医务科的人员配置、工作范围等。

二、医务科的管理2.1 医务科的管理制度：医务科应建立健全的管理制度，包括医务科工作流程、医务人员考核制度等。

2.2 医务科的人员培训：医务科应定期组织医务人员进行专业培训，提高医务人员的业务水平和服务质量。

2.3 医务科的绩效考核：医务科应建立科学的绩效考核机制，对医务人员的工作进行评估，激励医务人员提高工作效率。

三、医务科的服务内容3.1 门诊服务：医务科应提供规范、高效的门诊服务，确保患者能够及时就诊和得到有效治疗。

3.2 住院服务：医务科应提供安全、舒适的住院服务，保障患者在医院的治疗过程中得到良好的护理。

3.3 医疗质量管理：医务科应加强医疗质量管理，定期开展医疗质量评估，确保医疗服务的质量和安全。

四、医务科的设备设施4.1 医疗设备：医务科应配备必要的医疗设备，确保医疗服务的正常进行。

4.2 医疗器材：医务科应使用符合国家标准的医疗器材，保障患者的安全和健康。

4.3 医疗环境：医务科应保持医疗环境的清洁、整洁，提供舒适的就医环境。

五、医务科的安全管理5.1 医疗安全：医务科应加强医疗安全管理，规范医疗操作流程，确保医疗过程中患者的安全。

5.2 医疗事故处理：医务科应建立医疗事故处理机制，及时处理医疗事故，保护患者的合法权益。