冠状动脉心肌桥21例临床分析

冠状动脉心肌桥的临床诊疗现状1 心肌桥的定义冠状动脉及其主要分支通常均走行于心脏外膜的脂肪组织中，但有时冠状动脉的一部分被心肌纤维所覆盖,在心肌内行走一段距离后又浅露于心脏心肌表面,覆盖在心肌表面冠状动脉上的心肌束称心肌桥，位于心肌桥下的冠状动脉称为壁冠状动脉或隧道型冠状动脉。

早在1922年Grainicianu首先报道心肌桥的存在，但直到1960年，Potmanu和Iwig[1]通过冠状动脉造影在活体从影像学上第一次报告了冠状动脉左前降支(LAD)于心脏收缩期出现短暂的闭塞—收缩期狭窄或挤牛奶样现象(milkingeffect)，并首次引入了“心肌桥”这一概念。

2 心肌桥的特点心肌桥大多数发生在左前降支(LAD),多位于冠脉近中1/3处,距左冠状动脉开口约3 cm～4.5 cm,也有的发生在左冠状动脉的前室间支,右冠状动脉肌桥也有报道。

Ferreire等将心肌桥分为表浅型和纵深型,前者较常见,约占75.6%。

心肌桥多见于男性，约占87%～89%。

心肌桥在临床上并不少见，其发生率与检验方法不同，如尸检及冠脉造影中检出率分别为15%～85%和0.5%～2.5%[2]。

冠脉造影心肌桥发现率依赖于心肌桥的长度，而造影仅观察深部心肌桥，浅部心肌桥不易发现。

早在1976年，Nobel等[3]根据壁冠状动脉“挤牛奶样”的严重程度将心肌桥分为三级：一级狭窄70%。

3 心肌桥的临床意义及发病机制大部分人无症状，而一部分人症状特别明显。

后期随着心肌桥研究的深入，有关心肌桥导致心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、猝死的病例屡见报道。

国内有报道[4]，21岁青年因心肌桥致急性广泛前壁心肌梗死。

心肌桥如在收缩期间受压迫，轻者对血流动力学影响很小，临床症状不多，如心肌桥较深、较长、较厚，可以在收缩期发现明显扭曲，在心率增快时更明显，能够导致冠状动脉内皮细胞受损，引起血小板聚集，诱发冠脉痉挛，在此基础上形成血栓，进一步导致心肌灌注不足，严重者可出现猝死。

冠状动脉心肌桥的临床特征及影响因素分析高凌俊摘要:目的评价冠状动脉心肌桥病变的临床特征及影响因素㊂方法分析320例心肌桥患者的冠状动脉造影资料和临床资料㊂依据心肌桥是否合并心肌桥近端冠状动脉狭窄将患者分为单纯肌桥组和复杂肌桥组,比较两组患者年龄㊁性别㊁收缩压㊁舒张压㊁脉压㊁肌桥长度㊁肌桥压迫程度㊁左心室质量指数㊁吸烟㊁血糖㊁血脂等因素㊂结果复杂肌桥组的收缩压㊁脉压㊁血脂㊁心肌桥的压迫程度㊁左心室质量指数与单纯肌桥组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)㊂Logistic回归分析发现收缩压㊁脉压㊁心肌桥的压迫程度㊁左心室质量指数与是否合并肌桥近端冠状动脉狭窄显著相关(P<0.05)㊂结论冠状动脉心肌桥患者的临床表现主要和是否合并心肌桥近端冠状动脉狭窄有关;收缩压㊁脉压㊁心肌桥压迫程度㊁左心室质量指数是合并心肌桥近端冠状动脉狭窄的主要决定因素㊂关键词:冠状动脉硬化;心肌桥;左心室质量指数中图分类号:R541R256.2文献标识码:B d o i:10.3969/j.i s s n.16721349.2014.10.012文章编号:16721349(2014)10118902冠状动脉的某一段有时行走于心肌纤维中,被形似桥的心肌纤维所覆盖,这部分冠状动脉称为壁冠状动脉,该心肌纤维称为心肌桥㊂尸检㊁病理学及临床影像学研究提示心肌桥有引起或加速其近端冠状动脉发展粥样硬化倾向[1]㊂但心肌桥是否为独立危险因素仍存在争议[2]㊂因此,本研究对冠状动脉心肌桥的临床特征及其影响因素进行分析㊂1资料与方法1.1研究对象2008年6月 2012年6月在我院首次行冠状动脉造影(2319例患者)发现冠状动脉心肌桥的患者共320例(338段心肌桥),占同期冠状动脉造影患者的13.8%㊂1.2冠状动脉造影方法经桡动脉或股动脉行冠状动造影,经桡动脉行冠状动脉造影者,术前常规经鞘管缓慢推注硝酸甘油200μg和地尔硫卓3mg防止血管痉挛㊂造影设备为美国GE公司生产的大型C臂心血管造影机㊂对在至少一个投照体位发现某一段冠状动脉在舒张期内径正常,在收缩期突然狭窄,呈 挤奶效应 者提示该段冠脉为心肌桥压迫所致,在心脏收缩期至少2个投射角度显示狭窄ȡ30%,而在舒张期恢复正常,诊断为心肌桥壁冠状动脉㊂1.3分组根据Nobel分级[3]将心肌桥按狭窄程度分为3级:Ⅰ级,收缩期狭窄>0且ɤ50%;Ⅱ级,收缩期狭窄>50%且ɤ75%;Ⅲ级,收缩期狭窄>75%且ɤ100%㊂将合并心肌桥壁冠状动脉近端动脉粥样硬化狭窄133例分为复杂肌桥组,而不合并心肌桥壁冠状动脉近端动脉粥样硬化者187例为单纯肌桥组㊂1.4研究方法冠状动脉心肌桥的临床表现为与心肌桥相关的稳定劳力性心绞痛㊁不稳定型心绞痛和ST段抬高心肌梗死等㊂如临床表现与心肌桥无关,则认为心肌桥无临床症状㊂比较两组患者年龄㊁性别㊁高血压㊁血脂异常㊁空腹血糖㊁吸烟㊁心肌桥长度㊁心肌桥压作者单位:汕头医学院附属粤北人民医院(邮编:512026),E mail: gdybglj@ 迫程度(Nobel分级)㊁左心室质量指数(LVMI)等因素,并分析上述因素与心肌桥壁冠状动脉近端动脉粥样硬化狭窄的相关性㊂1.5统计学处理应用SPSS13.0软件进行统计学处理㊂计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验,多因素回归分析采用Logistic回归分析㊂2结果2.1临床表现在320例心肌桥壁冠状动脉患者中,典型胸痛146例(45.6%),不稳定型心绞痛127例(39.7%),急性心肌梗死33例(10.3%)㊂单纯肌桥组: 115例肌桥无相关临床症状,稳定型劳力性心绞痛38例,不稳定型心绞痛34例,无急性心肌梗死病例㊂复杂肌桥组:仅1例无症状,稳定型劳力性心绞痛6例,不稳定型心绞痛93例,急性心肌梗死33例㊂两组在无相关临床症状㊁不稳定型心绞痛㊁急性心肌梗死的发生率方面差异有统计学意义(P<0.01)㊂2.2冠状动脉造影结果共发现心肌桥壁冠状动脉338段,324支存在心肌桥壁冠状动脉,其中单支血管1段心肌桥292例(93.6%);2段心肌桥位于同一血管共14例(4.5%),2段心肌桥位于不同血管4例(1.3%)㊂心肌桥壁冠状动脉的具体分布情况详见表1㊂表1心肌桥壁冠状动脉的分布段(%)部位心肌桥壁冠状动脉左前降支系统332(98.2)左前降支近段3(0.9)左前降支中段316(93.5)左前降支远段9(2.7)对角支1(0.3)间隔支3(0.9)左回旋支4(1.2)右冠状动脉系统2(0.6)2.3两组临床特征比较两组在吸烟㊁收缩压㊁脉压㊁总胆固醇(TC)㊁低密度脂蛋白(LDL)㊁Nobel分级和LVMI方面差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)㊂进一步对上述诸多因素进行Logistic回归分析发现, Nobel分级㊁收缩压㊁脉压㊁LVMI与心肌桥壁冠状动㊃9811㊃中西医结合心脑血管病杂志2014年10月第12卷第10期脉近端狭窄显著相关(P<0.05),而与年龄㊁性别㊁舒张压空腹血糖㊁TC㊁LDL㊁心肌桥长度等不相关㊂详见表2㊂表2两组临床特征比较项目单纯肌桥组(n=187)复杂肌桥组(n=133)P年龄(岁)55.21ʃ13.3361.83ʃ11.23>0.05性别(例)男168111>0.05女1922吸烟(例)7062<0.05收缩压(mmHg)126.47ʃ17.45143.26ʃ16.46<0.01舒张压(mmHg)79.42ʃ8.9874.11ʃ9.83>0.05脉压(mmHg)47.56ʃ13.4668.83ʃ12.77<0.01空腹血糖(mmol/L) 5.69ʃ1.16 6.23ʃ2.11>0.05 TC(mmol/L) 4.56ʃ1.44 6.18ʃ1.68<0.05 LDL(mmol/L) 2.67ʃ1.21 3.28ʃ1.51<0.05心肌桥长度(mm)16.41ʃ6.1116.71ʃ5.98>0.05 Nobel分级 1.38ʃ0.54 2.01ʃ0.67<0.05 LVMI78.68ʃ15.9896.10ʃ20.33<0.013讨论既往研究显示,冠状动脉造影的心肌桥壁冠状动脉发现率为0.5%~33%[4]㊂在本研究中心肌桥壁冠状动脉的发现率为13.8%,与国内大样本研究16.1%的发现率相近[4]㊂本研究发现,心肌桥壁冠状动脉多位于左前降支中段,且男性多于女性,与既往研究结果一样[5]㊂虽然长期以来心肌桥被认为是一种良性病变,然而随着冠状动脉造影技术的普及,心肌桥已被认为是心肌缺血的病因之一[5]㊂目前认为心肌桥引起心肌缺血的原因可归纳为2个方面:①来自心肌桥本身㊂心肌桥对血管的压迫不完全发生在收缩期,并可持续至舒张期,导致冠状动脉血流储备量的减少㊂②来自心肌桥近端冠状动脉粥样硬化病变㊂心肌桥近端冠状动脉长期处于高压状态,且存在湍流甚至逆向血流,易引起血管内膜损伤而继发动脉硬化;近端冠状动脉与内膜之间的剪应力下降,导致一些血管活性物质增加,进一步促进动脉硬化斑块形成[6]㊂病理研究发现,心肌桥近端冠状动脉内皮细胞多呈扁平状或多边形,表面呈虫啄样缺损,容易发生冠状动脉粥样硬化[5]㊂本研究通过对合并心肌桥近端冠状动脉狭窄与未合并近端冠状动脉狭窄的心肌桥病变特征进行对照研究发现,复杂肌桥组的肌桥压迫程度㊁吸烟㊁LVMI㊁收缩压㊁脉压㊁TC㊁LDL与单纯肌桥组比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)㊂提示合并心肌桥近端冠状动脉粥样硬化狭窄可能与心肌桥压迫程度㊁吸烟㊁LVMI㊁收缩压㊁脉压㊁TC㊁LDL有关㊂进一步经Logis-tic多元回归分析发现,在诸多因素中,心肌桥压迫程度㊁收缩压㊁脉压及LVMI与合并肌桥近端冠状动脉狭窄显著相关,而与年龄㊁性别㊁舒张压㊁空腹血糖㊁心肌桥长度等因素无相关性㊂既往研究认为,心肌桥近端冠状动脉狭窄性病变与心肌桥的厚度及长度相关[6]㊂心肌桥的厚度与壁冠状动脉受压迫程度有关㊂本研究未发现壁冠状动脉长度与心肌桥近端冠状动脉狭窄性病变有关㊂本研究提示心肌桥患者有较高的心肌缺血发生率,且心肌桥近端冠状动脉易发生狭窄病变㊂心肌桥冠状动脉收缩期狭窄可能是心肌桥近端冠状动脉狭窄性病变的诱发因素之一,而收缩压㊁脉压㊁心肌桥的压迫程度㊁LVMI则是心肌桥近端冠状动脉狭窄性病变的主要决定因素㊂参考文献:[1]Ishikawa Y,Kawawa Y,Kohda E,et al.Significance of the ana-tomical properties of a myocardial bridge in coronary heart dis-ease[J].Circ J,2011,75:15591566.[2]Poullis M.Letter by poullis regarding article,anatomie propertiesof myocardial bridge predisposing to myocardial infarction[J].Circulation,2010,121:e263.[3]Noble J,Bourssa MG,Petitclerc R,et al.Myocardial bridgingand milking effect of the left anterior descending coronary artery:Normal variant or obstruction?[J].Am J Cardiol,1976,37:993999.[4]Qian JY,Zhang F,Dong M,et al.Prevalence and characteristicsof myocardial bridging in coronary angiogram data from con-secutive5525patients[J].Chin Med J(Engl),2009,122:632635.[5]Nakanishi R,Rajani R,Ishikawa Y,et al.Myocardial bridging oncoronary CTA:An innocent bystander or a culprit in myocardialinfarction[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2012,6:313. [6]Takamura K,Fujimoto S,Nanjo S,et al.Anatomical characteris-tics of myocardial bridge in patients with myocardial infarction bymulti detector computed tomography[J].Circ J,2011,75:642648.(收稿日期:20140401)(本文编辑郭怀印)㊃0911㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O/C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E O c t o b e r2014 V o l.12 N o.10。

冠状动脉心肌桥21例临床分析标签：心肌桥；冠脉造影；心肌缺血近年来心肌桥引起的心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的报道越来越受到关注，笔者对2006年3月至2007年1月在上海交通大学附属瑞金医院进修期间所采集的接受冠状动脉造影的患者资料进行统计分析，以探讨冠脉心肌桥的发生率及其临床意义。

1 对象和方法1.1 对象瑞金医院连续进行的569 例选择性冠状动脉造影术的患者，男325 例，女244例，年龄33～85岁，平均（69±6.1）岁；共检出心肌桥21 例，其中男15例，女6例，年龄39～70岁，平均（55±7．3）岁。

1．2 方法选择性冠状动脉造影用Judkins法。

左冠状动脉造影常规采用右前斜、右前斜+足位、左前斜、左前斜+足位、左前斜+头位五个投影位置，左室造影使用右前斜30°投影位置，右冠状动脉造影使用左前斜、右前斜两个投影位置。

以冠状动脉于心室收缩期出现短暂、间歇性狭窄，而于舒张期恢复正常者诊断为冠状动脉心肌桥。

狭窄程度Noble的分级方法分为三级：Ⅰ级70%。

所有患者术前均行心电图、心脏超声波检查。

2 结果569例选择性冠状动脉造影患者中共检出心肌桥21例，发生率3.7%，心肌桥分布在左前降支20例(95.2%)，其中近段11例，中远段8例，远段1例，右冠远段1 例(4.8%)。

冠状动脉收缩期狭窄程度分级：Ⅰ级13例（61.9%）,Ⅱ级7例（33．3%），Ⅲ级1例（4.8%）。

19例临床表现有胸闷、心前区不适及发作性胸骨后疼痛，2例表现为心律失常。

其中3例心肌桥患者合并冠脉硬化，均为左前降支中段心肌桥，粥样硬化灶均发生在前降支近段，另有2例为合并高血压患者，余9例为单纯性心肌桥。

心电图检查：11例表现为ST-T段压低或T 波倒置和低平，2 例合并高血压的患者表现为左心室肥厚1例，另1例为正常；9 例单纯性心肌桥的患者3例胸痛时有ST-T 段压低、T 波变平或倒置等心肌缺血改变，6例为正常。