长期和重度高血压致主动脉夹层6例分析

长期和重度高血压致主动脉夹层6例分析发表时间：2012-05-23T16:29:02.707Z 来源：《中外健康文摘》2012年第8期供稿作者：许增宏[导读] 探讨长期和重度高血压与主动脉夹层发病的关系及对其正确诊断和治疗的重要性。

许增宏（山西省广灵县人民医院 037500）【摘要】目的探讨长期和重度高血压与主动脉夹层发病的关系及对其正确诊断和治疗的重要性。

方法回顾分析6例患者的临床资料。

结果经治疗除1例因急性肾衰竭抢救无效死亡外，其余患者病情稳定后转上级医院手术治疗。

结论对于长期和重度高血压者，突发剧烈胸痛时要高度考虑主动脉夹层的可能性，并与其他疾病相鉴别，然后进行积极的干预和治疗。

【关键词】高血压主动脉夹层突发剧烈胸痛主动脉夹层是指在主动脉壁存在或不存在自身病变的基础上，并在一系列可能外因（如高血压、外伤等）的作用下导致主动脉内膜撕裂，血液由内膜撕裂口进入主动脉壁中层，造成主动脉中层沿长轴分离，从而使主动脉管腔呈现真假两腔的一种病理状态[1]，是一种极为严重的大动脉疾病。

该病年发率约0.5—1.0/10万口，男性多于女性，90%患者伴有高血压或Marfan综合征和Ehlers-Danlos综合征，发病年龄多在40岁以上。

该病特点是发病突然、进展迅速、病死率高。

我院自1995年11月至2009年9月共收治6例因严重高血压致主动脉夹层患者，除1例因急性肾功能衰竭死亡外，其余5例患者均因正确的诊断和积极治疗后，病情得到控制，为手术治疗赢得了宝贵时间。

现将诊疗体会介绍如下： 1 资料 1.1 临床资料以我院自1995年11月至2009年9月收治的6例患者为例，男性5例，女性1例，年龄52岁-66岁，均有7-12年高血压病史，平素以利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子阻断剂、β受体阻滞剂和ARB类药物中的两种或三种联合应用降低血压，患者血压控制均不在理想范围内，6例患者均有吸烟史，4例体型较肥胖，有4例有酗酒史。

1.2 高血压与主动脉夹层的关系主动脉夹层患者中约50%以上有高血压。

尤其是长期和重度高血压可增加血流动力对主动脉壁的冲击，并使主动脉营养血管处于痉挛受压状态，引起中层平滑肌缺血变性，坏死和弹性纤维断裂、纤维化及内膜破裂，最后形成夹层血肿。

1.3 诊断标准本组患者发病时均有突发剧烈疼痛，疼痛程度一开始即极为剧烈，难以忍受、呈撕裂样、刀割样或搏动样，病人常烦燥不安、大汗淋漓、恶心呕吐或晕厥等。

疼痛是主动脉夹层最主要的症状，多为突发性，常持续12小时至几天。

在IRAD研究中[2]约95%的患者伴有胸背痛或腹痛，90%认为疼痛非常剧烈。

急性期约有1/3患者出现休克征象，若主动脉夹层出现外膜破裂会引发大出血，患者常出现晕厥甚至死亡。

根据主动脉夹层发病和扩展的不同，会引起相关脏器供血不足的不同临床表现。

主动脉夹层的诊断主要根据：（1）中年以上有高血压与动脉粥样硬化的病史；（2）突然发生心前区、背部、腹部或腰部剧烈疼痛；（3）疼痛发作时有休克征象，但血压仍较高，即使一度下降，但在24-48小时内又复上升，并且很高；（4）一侧桡动脉博动减弱或消失；（5）X线检查可见主动脉阴影进行性增宽及外形不规则，主动脉内膜钙化影与外膜间距达10mm以上，有时可见心包积液或左心室肥大等征象。

（6）超声心动图示受累内膜分离，分离的内膜呈线状弱回声，将血管分成真、假两个腔，急性期常见分离的内膜随心动周期摆动，彩色多普勒超声心动图示主动脉夹层内出现正负双向湍流信号、内膜破口。

[3]（7）心电图检查无心肌梗塞病征；（8）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）可清楚地显示被撕裂的内膜片和主动脉夹层真假二腔，诊断准确率＞90%。

1.4 鉴别诊断 1.4.1 急性心肌梗死胸痛可递增性加剧，但不是一开始即为剧烈的撕裂样痛；心电图有心肌梗死表现；发病时心肌酶增高。

而主动脉夹层的心电图和心肌酶谱呈非特异性异常。

只是在累及冠状动脉时，才可出现典型的心电图和心肌酶谱演变。

1.4.2 急性心包炎胸痛可突发，但性质多为锐痛，可受呼吸和体位影响；多伴有发热，可有心包摩擦音或叩击音；心电图有ST-T改变；X线心影呈烧瓶样、搏动减弱等，故可以据此与主动脉夹层鉴别。

1.4.3 肺动脉栓塞多有产生栓塞的原发病，如风湿性心瓣膜病引起的持续性房颤，手术或骨折，慢性衰竭性疾病患者长期卧床等，该病有呼吸困难、发绀、咯血等肺栓塞的症状；心电图有急性肺心病改变，如SⅠQⅢTⅢ征、肺型P波或心电轴右偏；X线示粗大的肺动脉阴影及周围血管变细等。

1.4.4 急腹症主动脉夹层累及腹主动脉及其大分支时，可引起各种急腹症样临床表现，易误诊为肠系膜动脉栓塞、急性胆囊炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔及肠梗阻等。

但本病的疼痛特点和血压与脉搏的异常与上述急腹症相异，再结合超声心电图等影像学检查可资鉴别。

1.4.5 反流性食管炎反流物刺激食管引起食管痉挛，造成胸骨后疼痛。

但该类患者平素有反酸、烧心病史。

内镜检查有助于诊断。

1.4.6 食管绞痛是一种食管运动功能障碍，定位于胸骨后向肩胛间区放射。

症状有夜间发作的倾向，病人从酣睡中痛醒，较常见于伴有食管运动障碍的20-40岁成人。

食管绞痛可相当严重，须用大剂量麻醉剂来缓解之。

在发作时病人可感觉吞咽流食困难。

尤其进食冷冻食物疼痛更剧烈。

发作时作X线吞钡透视检查常可发现食管运动功能失调。

1.4.7 主动脉夹层还需与急性脑血管意外相鉴别，这可通过CT和磁共振成像来帮助完成。

2 方法立即送监护病室，严格卧床休息，应用镇静止痛药、吸氧、降低血压以减少血肿对主动脉壁的冲击。

血压高且病情危急者，用硝普钠或硝酸甘油迅速将血压降至尚能维持心、脑、肾供血最低水平（收缩压在100毫米汞柱即13.3千帕左右）。

有低血压休克者宜补液或输血，仍不能纠正休克时，静滴多巴胺或多巴酚丁胺。

出现心脏压塞征象者应紧急行心包穿刺放血。

病情稳定后可行主动脉造影，明确诊断，指导治疗。

如果2周内有下列情况出现应立即手术治疗：由明显主动脉瓣关闭不全而致左心衰竭药物难以控制者；主动脉有局部向外膜破裂的危险，心包、胸腔积血增多者；主动脉分叉处有狭窄及闭塞，导致脏器及下肢循环障碍者；冠状动脉有剥离或闭塞者；夹层动脉瘤发生在升主动脉、主动脉造影显示有急性囊状动脉瘤者。

根据病变程度采用开窗术、瘤体切除术或血管移植术，如累及主动脉造成严重反流，可考虑瓣膜置换术。

3 结果经过入院后的正确诊断和积极治疗，本组6例患者中，除1例因急性肾功能衰竭死亡外，其余5例患者病情得到控制后转上级医院手术治疗，随访结果显示：2例做了Wheat手术，1例做升主动脉移植术，2例采取了介入治疗。

3年内5位患者生命体征平稳，生活质量基本良好。

4 讨论主动脉夹层是指主动脉内的循环血液通过内膜破裂口进入主动脉中层形成的血肿，是一种极为严重的大动脉疾病。

它的病因有高血压；结缔组织遗传缺陷性疾病，如马方（Marfan）综合征，埃一当（Ehlers-Danlos）综合征、先天性主动脉缩窄、二叶主动脉瓣及二尖瓣脱垂等；动脉粥样硬化；还有其他，如严重主动脉外伤，梅毒性主动脉炎；系统性红斑狼疮以及不当的介入性心血管诊疗操作。

其中，以高血压造成的主动脉夹层最为常见，约50%的主动脉夹层患者有高血压，尤其是长期和重度高血压者，出现主动脉夹层的机率更高。

当主动脉内膜突然撕裂时，在系统压力的作用下，血液进入内膜和中膜之间就会发生主动脉破裂，并破坏主动脉的完整性，内膜撕裂一般发生在囊性中层坏死时。

囊性中层坏死是随年龄增长正常出现的，但那些长期控制不良的高血压患者中，主动脉营养血管处于痉挛受压状态，囊性中层坏死速度更快、更严重。

主动脉夹层起病急、进展快，如未及时正确诊治，在发病48小时内，病死率以每小时增加1%的速度增长，因此对主动脉夹层及时而准确的诊断至关重要。

主动脉夹层的发病具有时间性及季节性。

一天当中，主动脉夹层好发于早晨6-10点及下午2-4点，冬春季发病明显高于夏季。

按传统De Bakey分型，分为三型：Ⅰ型，内膜破口位于升主动脉，扩展至腹主动脉；Ⅱ型，内膜破口位于升主动脉，扩展范围位于升主动脉或主动脉弓；Ⅲ型，内膜破口位于降主动脉峡部，扩展至降主动脉或腹主动脉。

新的分类标准，将主动脉分为五类[4]：（1）典型的主动脉夹层（2）中膜破裂形成壁内出血或血肿。

（3）无血肿的离散或小的夹层，破裂处向外凸出；（4）斑块破裂导致主动脉溃疡，透壁性主动脉粥样硬化溃疡引起的周围血肿；（5）医源性或处伤引起的主动脉夹层。

实际上，把主动脉破裂分成近端和远端是很有用的，因为这种简单的分类与治疗和预防有关。

主动脉破裂的典型表现为严重的胸痛，为撕裂样剧痛。

疼痛可放射到背部，尤其在远端破裂时。

主动脉破裂的其他表现可从血管不适到全身各部位，破裂进展包括主动脉及其分支。

因此，可出现心肌梗死和脑血管病变。

主动脉破裂可使主动脉关闭不全，产生主动脉功能不全，可能会很严重。

破裂入心包可引起心包填塞和休克。

主动脉破裂在体格检查中包括：主动脉关闭不全，神经系统紊乱和颈、肱、桡或股动脉博动减弱，主动脉夹层部位血管杂音及震颤等。

在有严重胸痛而心电图仅有少量非特异性改变的患者，经常被怀疑有主动脉破裂。

大约90%的主动脉夹层患者胸片异常，它常表现为主动脉轮廓增宽，可以通过主动脉结节上的钙化点和主动脉的其他软组织分离来确定。

超声心动图可在近端破裂处发现有分离的内膜片，真假双腔征象。

还可通过血流显示主动脉夹层内的正负双向湍流信号。

CT扫描和核磁共振成像也很精确，诊断准确率>90%。

治疗的选择上，近端破裂主要是手术治疗的指征，远端破裂因手术治疗远期生存率小于80%，因此，多采用内科治疗。

我们临床工作者，要充分认识主动脉夹层的疾病特点，充分认识它与高血压的发病关系，才能对主动脉夹层做出正确的诊断、分型和评估，才能指导我们的临床工作，为挽救患者的生命提供保证。

参考文献[1]李培菊，谢燕.主动脉夹层覆膜支架植入术护理配合及术后观察.中国实用医药，2011，6（14）：205[2]罗芳，周宪梁.主动脉夹层的诊断进.内科急危重症杂志，2007，13（5）[3]张缙熙，简文豪.临床实用超声问答，科学技术文献出版社，2006：32[4]ErbelR,AlfonsoF,BoileauL,et al.Diagnosis and management of aortic dissection Eur HeartJ, 2001,22,1642.。