心血管内科护理病历讨论主动脉夹层病人的护理一、病情介绍(护师：陈新馨)•患者姓名：黎春梅，性别：女，年龄：64岁，职业：农民•入院诊断：1.主动脉夹层2.高血压3级极高危组。
•患者于2014年10月20日12:30因胸闷、胸痛30分钟由急诊收入急症综合病区治疗。
查体：BP 175/85mmHg。
脉搏60次/分，神志清醒，精神稍疲倦，呼吸平顺，构音清，对答切题。
，转颈试验阴性。
双肺呼吸音清，双肺未闻及明显湿性罗音。
心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
入院床边心电图示：窦性心律，V1-V3导联ST段抬高。
•入院予按医嘱给予依那普利控制血压，环磷腺苷营养心肌，桂派齐特扩张血管，泮托拉唑护胃等对症处理及完善相关检查，2014年10月20日行胸部CT示：注意降主动脉夹层动脉瘤，建议CTA。
双肺上叶及下叶炎症（部分慢性）。
胸腹主动脉CTA示：降主动脉边缘长条形软组织密度，伴其内散在强化灶，考虑不典型主动脉夹层（即主动脉壁间血肿）,腹主动脉粥样硬化。
于2014.10.2019:10转ICU科进一步治疗。
转入后查血常规（21/10）示：WBC 9.64×10^9/L,HGB 108g/L,HCT 0.33,血小板217×10^9/L,中性粒百分比82.5%；血生化（21/10）示：血钾 3.25mmol/l，血钠143mmol/l，血钙 2.16mmol/l，血氯104mmol/l，肌酐36.5umol/l，尿素氮3.7mmol/l；血气分析（21/10）示：PH 7.42,PCO2 5.95KPa，PO2 14.44KPa，HCO3-29.6mmol/l,BE-ecf 5.0mmol/l，BNP1145pg/mL，凝血功能、肝功能、血脂5项、血淀粉酶、降钙素原、糖化血红蛋白未见明显异常•ICU科给予贝那普利、氨氯地平、乌拉地尔、硝普钠控制血压，芬太尼镇静、镇痛、头孢唑肟控制感染、氨溴索化痰及绝对卧床休息，大黄苏打通便，监测生命体征等对症处理。
于2014-10-27转入我科。
转入后治疗上给予卧床休息、氨氯地平、贝那普利控制血压、辛伐他汀稳定斑块，泮托拉唑针抑酸护胃等对症支持治疗。
于2014-11-6复查主动脉CTA提示：降主动脉壁间血肿治疗后改变，原降主动脉（约胸6椎体水平）壁间强化灶现基本吸收。
降主动脉起始部左侧面管腔局限性外凸，考虑疡样病变。
•心脏彩超提示：EF71%,房间隔中上段回声菲薄，凸向右房，约38*6mm，考虑房间隔膨胀瘤，主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度返流；腹部及泌尿系及子宫附件B超未见异常。
经请心血管外科会诊后，考虑目前暂无需外科特殊治疗，可以继续目前治疗后定期复查。
•患者于2014年11月12日无胸痛，无胸闷，无头晕，无气促，无心悸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，大小便正常。
查体：BP120/80mmHg,听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。
心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
下肢无水肿。
向患者及家属交代病情以及出院后相关注意事项后给予办理出院。
二、主动脉夹层定义（护师：陈新馨）：•主动脉腔内血液从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成主动脉壁的二层分离状态，又称主动脉壁间动脉瘤或主动脉分裂。
定时炸弹突发、病情凶险死亡率48小时内75％一周内90％院内治疗27％三、主动脉夹层病因（护士：王净）1）遗传性疾病这里主要是指一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。
Marfan综合症（马凡综合症）是目前较为公认的胸主动脉夹层动脉瘤主要遗传病。
其次包括Turner（特纳）综合症和Ehlers –Danlos（埃-当）综合症均易发生主动脉夹层动脉瘤。
（2）先天性心血管畸形先天性主动脉缩窄的病人易发生主动脉夹层，其夹层的发病率是正常人的8倍。
（3）高血压主动脉夹层动脉瘤患者80％合并有高血压。
没有超过生理极限的血流冲击，内膜将不可能被撕裂。
（4）特发性主动脉中膜退行性变化中膜退行性变化主要出现于高龄患者的夹层主动脉壁中，包括囊性坏死和平滑肌退行性变化。
无论何种变化，导致的结果都是中膜结构的中空化，弹力板层的功能缺陷或丧失，最终形成主动脉夹层动脉瘤。
•（5）主动脉粥样硬化主动脉粥样硬化斑块主要是破坏主动脉壁的顺应性，导致血流动力学的改变，同时又造成了中膜层的营养不良，引起中膜的结构异常变化，最终使得内膜失去支持而易被撕裂形成主动脉夹层动脉瘤。
•（6）主动脉炎性疾病如：巨细胞动脉炎、系统性红斑狼疮、肾性胱氨酸病等。
•（7）损伤外力撞击引起的主动脉夹层动脉瘤并不罕见。
大多数人认为是由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。
•（8）妊娠四、病理（护士：王净）•组织病理：夹层动脉瘤组织病理学上最突出的变化是中膜的退行性变化。
这也是人们之所以得出夹层动脉瘤的发病基础为中膜结构缺损的原因。
急性期，主动脉壁出现严重的炎症反应，慢性期，可见新生的血管内皮细胞覆盖于夹层腔表面。
（1）弹力纤维弹力纤维的退行性变化主要出现在40岁以下的病人，大多数与遗传性疾病有关。
光镜下表现为弹力纤维消失，为粘多糖所取代，血管壁结构消失，平滑肌排列紊乱，也就是所谓的“囊性坏死”。
（2）平滑肌平滑肌的退行性变化多见于老年人，尤以高血压患者多见。
光镜下主要表为，平滑肌细胞减少，为粘液样物质所替代。
这种所谓的粘液样物质可能是平滑肌细胞凋亡后残留的细胞液。
•结构分类：1、真性动脉瘤2、假性动脉瘤3、夹层动脉瘤:是指主动脉腔内血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，形成的主动脉壁的二层分离状态。
真性假性夹层、五、临床表现（护士：莫御环）•（一）、症状•1、胸痛90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效。
心电图检查排除急性心肌梗塞。
•2、高血压患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。
不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。
•3、休克病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。
•4、胃肠道症状若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。
系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。
•5、精神神经系统症状主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。
•6、肢体无脉或脉搏减弱此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。
•7、其他血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。
（二）、体征•主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。
DeBakeyI 型和II型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。
DeBakeyIII型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。
下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。
外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排六、护理诊断（护师：张小英）•1、疼痛：与动脉缺血、夹层形成有关•2、有血管破裂出血的危险与原发病及血压控制不佳有关•3、有血栓形成与栓塞的危险与血管内膜受损，血液湍流有关•4、组织灌注量改变与血液涡流、血管真腔狭窄有关•5、活动无耐力与急性疼痛、血压过高有关•6、有便秘的危险与绝对卧床休息有关•7、恐惧、焦虑与剧烈疼痛及无明显诱因突然发病且症状较重等有关•8、知识缺乏：缺乏疾病知识及康复知识。
七、护理措施（护师：张小英）•1、控制血压•控制血压防止主动脉进一步扩张和破裂。
绝对卧床休息，避免情绪激动。
常规穿刺桡动脉进行有创血压监测，同时给予心电监护、氧饱合度监测。
每15 min记录1次，平稳后1 h记录1次。
降压药物可选用硝酸甘油扩张血管，由小剂量开始，0.5~1 μg（Kg·min）微量泵持续泵入。
该药起效快，作用时间短，如降压效果差，可联合硝苯地平30 mg/d。
难以控制的恶性高血压选用强效血管扩张剂硝普钠，微量泵持续泵入1~10 μg（kg·min），由小剂量开始，硝普钠的另一作用是反射性心搏增强，。
控制血压同时留置尿管，监测每小时尿量并记录尿液性状、颜色，尿量在0.5 ml/（kg·h）以上时，血压控制在尽可能低的状态（100 mm Hg以下）。
在测血压时应左、右、上、下肢同时测量，为医生提供诊断及鉴别依据。
病情稳定后应逐渐将静脉给药减量，改为口服。
硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰化物浓度，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜睡、昏迷等不良反应。
•2、解除疼痛•主动脉夹层引起的剧烈、难以忍受的疼痛也是刺激血压增高的因素，在应用降压药物同时，适当使用镇静止痛剂吗啡10 mg肌内注射，必要时4~6 h重复一次。
协助患者采取舒适的体位，创造安静、整洁、空气清新的病房环境，根据患者爱好可播放一些舒缓的音乐，增加家属的陪伴，轻柔有节律的按摩，转移注意力，使患者情绪放松。
•3、持续低流量吸氧，根据情况给予营养支持及对症治疗，做好相应护理。
•4、心理护理•主动脉夹层患者多为突发剧烈的胸、背、肩胛痛而急诊入院，常有恐惧、无助、未来不可预测感，而入院后医务人员的忙碌、严肃频繁的诊视，不断增多的护理操作更加重患者的心理负担。
根据每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，给予心理疏导和关怀。
当血压在药物作用下得到控制，疼痛缓解，仍需安静卧床2～3周，进食、大小便在床上进行，此时容易出现焦虑、自卑情绪，我们从介绍医院诊疗、技术水平，现代化医疗设备、熟练的医疗护理队伍等方面提高患者战胜疾病信心和对医护人员的信任度，当患者冷静认识到自己所拥有的医护条件及自身真实条件后较容易接受解释工作和主动配合治疗。
•5、组织灌注不良•组织灌注不良护理在夹层形成过程中，主动脉分支如冠状动脉、头臂干动脉、肋间动脉、肠系膜动脉、髂动脉等血管阻塞，血流受影响。
引起相应组织缺血，灌注不良。
每4 h触摸并对比四肢动脉脉搏强弱，判断有无组织灌注不良。
通过观察患者神志、认知情况了解有无脑灌注不良，评估中枢神经系统功能状态，对脑缺血昏迷者做好脑组织保护，头部置冰袋或冰帽，注意避开耳部以防引起冻伤。
