下载文档原格式
大手术的围术期液体治疗（2020完整版）大手术的围术期液体治疗（2020完整版）液体输注的目的是恢复和维持组织灌注、电解质平衡及血容量，同时避免盐和水过量，促进组织氧供、减少损伤。
实现最佳的液体治疗可以改善围术期预后，是很多围术期指南和路径的重要组成部分。
和其他药物治疗一样，液体输注应根据个体化需求制定明确方案。
在过去20年内，有许多关于液体管理和血流动力学的研究。
这些研究大多数是小规模的单中心研究，有时结果相互矛盾。
然而，近几年来一些大型多中心随机对照试验和使用电子病历的观察性研究在主流期刊上发表了相关主题文章。
这些成果极大地提高了循证方面依据并为我们的专业增誉。
本文综述了大手术中围术期液体管理的最新证据，重点介绍了静脉输液的种类和数量，并介绍了此种治疗的相关适应症。
虽然全面综述使用高级设备进行血流动力学的优化超过了本综述范围，但本文仍将简要介绍两者相关联部分。
术前液体管理和禁食时间术前液体管理的目标是避免病人以低血容量和脱水的状态进入手术室。
多种国际标准，包括ASA，允许在术前2小时无限制饮用清饮料。
指南是根据一项将术前2-4个小时饮用清饮料以及整夜禁食后对其误吸发生率进行随机对照的荟萃分析制定。
机体会持续地产生内源性胃分泌物及唾液，因此，在8小时的“禁食”后，大约有500-1250mL的液体释放到胃内。
而这些酸性的液体会被我们饮用的饮料稀释。
也就是说，术前2小时允许无限制的饮用清饮料可以降低饥渴，增加患者舒适度，并且不会增加胃容量，还可减少胃内容物的酸性。
一些围术期禁食指南已从“允许”变为“鼓励”术前2小时服用清饮料；这显然是安全的，但仍需要更进一步地科学验证。
清饮料包括但不限制于：水，没有果肉的果汁，碳酸饮料，富含碳水化合物营养饮料，清茶，黑咖啡。
有趣的是，一些儿科中心和日间成人病房已经取消对术前饮用清饮料的限制，即允许患者在到达手术室之前饮用清饮料。
这似乎是安全的，但仍需要进一步大规模研究才能推荐这种做法。
围手术期液体及血糖管理1、围手术期液体管理围手术期液体管理应遵循目标导向液体治疗理念，根据不同治疗目的、疾病状态及阶段个体化制订并实施液体治疗方案。
①缩短术前禁食时间，鼓励病人进食流质饮食直至麻醉前2h，麻醉诱导2h 前口服碳水化合物，部分病人在术前需要静脉补液以恢复正常容量状态。
②术中液体治疗一般推荐采取目标导向液体治疗，通过实时监测血流动力学指标（包括每搏变异度、脉压变异率、灌注变异指数等）来实施个体化液体治疗。
同时配合血管活性药物，使心脏前、后负荷及血管张力达到最优化，既维持有效循环血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又避免组织水肿。
③术后液体治疗的目的是尽快恢复循环血容量，改善组织灌注和氧供，保护器官功能。
手术后鼓励病人尽量通过饮水满足自身液体需求，能够口服足够液体时应及时停用静脉补液以避免水钠潴留，同时应防止液体复苏不充分而影响预后。
2、血糖管理目前认为，围手术期血糖管理应贯穿整个围手术期，应了解病人的糖尿病类型及持续时间、在何处接受糖尿病治疗、糖尿病相关并发症（如肾脏、心脏疾病）等情况。
根据手术类型和病人具体情况制定个体化血糖控制目标及治疗方案，血糖管理期间应进行严密监测血糖值，控制高血糖，尽量避免低血糖和血糖大幅波动，实现围手术期血糖的平稳过渡。
对大多数胃肠手术病人，大多数学会推荐围手术期血糖控制目标采用宽松标准，即糖化血红蛋白（HbA1c）＜8.5%，餐前血糖8～10mmol/L，餐后2h或不能进食时任意时点血糖8～12mmol/L。
常规胰岛素持续静脉泵是术中控制血糖的首选方案，参照血糖监测结果随时调节泵速。
对术前、术中接受胰岛素治疗病人，术后应持续静脉泵胰岛素治疗>24h，已恢复进食病人可将静脉泵胰岛素治疗过渡为基础-餐时胰岛素治疗方案，饮食正常、器官功能稳定病人，如无禁忌可恢复原有的降糖治疗方案。
