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围术期目标导向液体治疗PPT课件

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围手术期患者液体管理措施(ppt文档)

围手术期患者液体管理措施(ppt文档)

不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联 合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是， 具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术 切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001； 显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
术中液体管理
术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还 是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时， 联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上 述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平 衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的 水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
代谢内 生水
300
尿量
Su6b5001 ~
Depart
me1n6t 00
排出量（ml/d）
粪便含 呼吸道 皮肤蒸
水
蒸发 发
50~100 300 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
ห้องสมุดไป่ตู้
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
尿量 650~1600mL
液体维持策略
术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变， 通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。 平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部 手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为 0.5~1.0 mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。
一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。

以ERAS为目标导向的围术期管理

以ERAS为目标导向的围术期管理
❖ 对ERAS依从性越高，患者获益越大
Arch Surg,2011,146(5):571-577
5
丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
❖ 切口性质是预防性应用抗菌药物的重要依据 ❖ 清洁手术（Ⅰ类切口）通常不需要预防性应用抗菌药物，仅
在下列情况时可考虑预防用药：
➢ 手术范围大、时间长、污染机会多等 ➢ 手术涉及重要器官，如颅脑手术、心脏手术等 ➢ 异物植入如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器留置、人工关节置
换等 ➢ 存在感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官
术中
术后
优化输液并液体保 温，维持正常体温， 局部麻醉，短效阿 片类药物，微创手 术，降低组织损伤， 氧疗，预防性抗生 素应用，血栓预防
多模式镇痛，减少 阿片类药物用量， 预防恶心和呕吐， 预防肠梗阻，早期 肠内营养，早期拔 出引流管、导尿管 和其他各种导管如 中心静脉导管等，
9
ERAS应用多学科
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 加速病人术后康复 ➢ 促进病人早日出院
❖ ERAS核心减少手术应激及并发症
➢ 减少手术应激及并发症 ➢ 节约医疗资源和成本 ➢ 提高患者满意度
4
❖ ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展 到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多
BMJ,2001,322:473–476
1
普通外科
2
骨科
3
胸外科
4
泌尿外科
5
妇科

围术期目标导向液体治疗最新PPT课件[文字可编辑]

围术期目标导向液体治疗最新PPT课件[文字可编辑]

?CV
P与
?Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. ?N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. ?Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
传统指标CVP与PAWP
?以
?N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围 术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
GDT决策指标
? 理想指标：准确、易 测量、可重复性好
? 应用最广泛的EGDT指 标：
? CVP 8-12 mmHg ， MAP>65 mmHg ，
UOP>=0.5 ml/kg/h, ?Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
?上海新华医院
传统指标HR
?康健 成
?Crit Care. 2009;13(3):R Apr;22(2):113-9.
基于变异的参数
? 脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变 异指数PVI
? 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） ? 正常窦性心律
?Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. ?J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57
2

《围术期液体管理》课件

《围术期液体管理》课件

结语
液体管理对于手术的意义
手术液体管理可以减少并发症 的发生率，有助于手术后的恢 复。
液体管理的常见问题需要 医生注意
医生在进行液体管理时，需注 意液体类型、数量、速度等多 个方面，以避免出现液体不足 或超量的情况。
液体管理对于手术后恢复 的重要性
恢复期间对于液体的管理更加 重要，及时合理的补充液体、 控制液体输入总量是必不可少 的。
术中液体管理
1
目的
维持机体的一般循环、血流动力学状态，维持组织的灌注和代谢功能。
2
方法
依据血压、心率、中心静脉压、动脉压、尿量等指标，决定补液的种类、用量、 速度。
3
注意事项
液体处理应准确计算，术中动态监测，同步评估补液效果，并注意不同疾病需个 体化处理。
术后液体管理
1
目的
恢复患者机体容量，使机体代谢产物排除，缓解并发症，促进患者恢复。
为什么需要围术期液体管理？
围术期液体管理是预防和治疗手术后机体容量不足、代谢紊乱及并发症的重要手段。
术前液体管理
目的
通过术前液体管理，提高患者机 体对手术的耐受性，降低术后并 发症的发生率。
方法
注意事项
饥饿、口渴程度、老年及肝肾功、 血压、贫血病史等因素。
要注意液体摄入量与患者的基础 病情，以及手术操作、麻醉方案 等多种因素相互影响。
2
方法
符合患者机体需求的液体替代及微量元素补充，与失液量匹配的输入量、速度。
3
注意事项
应细致考虑患者的手术情况、年龄和病理生理状态等多种因素，避免出现产生液 体缺乏或过多等情况。
液体管理的原则
液体管理的原则
逐步、安全、及时、科学、个体化、全过程。

围术期液体治疗PPT课件

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47
第47页/共92页
冷沉淀
• 冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原。 • 1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配型,溶解后立即使用。 • 每7~10kg体重使用1单位冷沉淀物，可使无大量失血患者纤维蛋白原水平增加50mg/dl。 • 1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢复到必要水平。
3
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推荐意见1
• 应重视麻醉手术期间的液体治疗(A级)
4
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推荐意见2
• 掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案( E级) 。
5
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体液分布
6
第6页/共92页
成人的体液组成（成年男性70KG为例）
总体液量TBW 细胞内液ICF 细胞外液ECF 组织间液IFV 血浆溶液PV
• 婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。 • 儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。 • 脱水的性质
低渗性（血浆渗透浓度<270 mOsm/L, 血钠<130 mmol/L） 等渗性（血浆渗透浓度270～300mOsm/L, 血钠130～150 mmol/L） 高渗性（血浆渗透浓度>310mOsm/L, 血钠>150 mmol/L）
再分布（第三间隙）
组织创伤程度
小型手术 中型手术 大型手术
液体需要量 (ml/kg)
2~3 4~6 7~10
儿童腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)
43
第43页/共92页
术中失血量
• 主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需针对性处理。 • 精确评估失血量可采用称重法，切除的器官和组织会影响失血量的估计。

围术期液体治疗PPT课件

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水（容量）、电、酸碱、渗密切联系
4
Ⅰ、 体液的容量与分布
5
Ⅰ、体液的容量与分布
一般来说 男性 体液量 = 体重×60% 女性 体液量 = 体重×50%
6
细胞外液 (体液总量的1/3 或 体重的20% )
血管内液 (细胞外液的25% 或体重的5%)
体液总量 (体重的4560% )
细胞内液 (体液总量的2/3 或 体重的40% )
64
2）血浆
适应症： ①凝血因子缺乏 ②抗凝药物的逆转替代 ③大量输血、血小板后，仍渗血的病例 需加温至37C后输注。
65
3）血小板和冷沉淀
血小板适应症： ①血小板明显减少或功能异常 ②大量失血补血浆后，术野仍渗血 冷沉淀 用于补充凝血因子和纤维蛋白原。
66
3 合理选择溶液制剂
晶体液既能补充血容量，又能补充细胞 外液及电解质，有利于休克后肾衰的防治， 但易产生组织水肿。 胶体液对血浆扩容效果更好。输入后， 小分子胶体液有利尿作用，大分子胶体液 可存留在血管内维持血容量。 胶体液如与高渗晶体液合用，更有利于 扩容。

循环血容量

血管内容量的总和（含RBC等）

有效循环血容量

血管内流动的容量 ― 血液淤滞与断流
47
血管内容量 是维持血液动力学的重要基础
血液动力学
心排出量
心排出量 血管张力
48
血容量
有效循环血容量

功能性细胞外液的维持
— 非功能性细胞外液剧增
第三间隙病理性潴液
49
血容量与血管张力的匹配
麻醉期间低血压的重要原因
9
Ⅰ、体液的容量与分布
非功能性细胞外液 约占 体重 1～2% 病理状态下潴量巨大 第三间隙 非功能性细胞外液所在部位

围手术期液体治疗.ppt


▪ （4）心室舒张末期容量(EDV) 是目前临床 判断心脏容量的有效指标，EDV=每搏量 (SV)/射血分数(EF)，左心EDV 测定采用超 声心动图，右心EDV 测定采用漂浮导管。 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输 出量（CO）；
（5）FloTrac是一个持续监测心输出量的系 统
▪ FloTrac 是目前临床监测血容量的有效方法， 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为 预测循环系统对输液治疗反应的一项有效 指标。
围手术期输血治疗
▪ 输血治疗的原则： ▪ 能不输坚决不输。 ▪ 能少输坚决不多输。 ▪ 只有输血对患者的好处
大于风险时才输。 ▪ 慎用全血，新鲜血。
什么情况下进行输血，输什么样的 血液制品？
▪ 1、浓缩红细胞
▪ 用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或 低血容量已被纠正的病
▪ （1）血红蛋白＞100g/L 的患者围术期不需要输红 细胞。
▪ 围术期第三间隙液体转移量约为10mL/ （kgh）
▪ （4）麻醉导致血管扩张补充量 ——不同 手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液：
▪ 小手术0-2ml/kg; 中手术创伤2-4ml/kg; 大手术创伤4-8ml/kg
▪ （5）围术期失血量
▪ 手术失血主要包括红细胞、凝血因子、血浆 和部分组织间液丢失，因此需要针对性对症 处理：①红细胞丢失及处理；②凝血因子丢 失以及对症处理；③血容量减少以及对症处 理。失血量的精确评估应采用称重法，即将 手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和，但切 除的器官和组织也会影响估计失血量的实际 量。
▪ 5、全血
▪ 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量 休克的患者，或患者存在持续活动性出血， 估计失血量超过自身血容量的30%。
▪ 3、新鲜冰冻血浆（FFP）

《围术期液体管理》PPT课件

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围术期液体治疗选用哪类液体？
20
晶体液 OR 胶体液？
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麻醉期间的液体选择
◆ 晶体液：低渗、等渗、高渗 ——根据症状、治疗需要选择相应晶体 ◆ 胶体液→天然胶体（白蛋白）
↘ 人工合成 （糖苷、明胶） 适应症：1、血容量严重不足补充治疗
2、麻醉期间增加血容量液体治疗 3、严重低蛋白或大量蛋白丢失补充
◆ 血流动力学分三个方面：压力（动脉压、 CVP、PCWP）、心输出量、每搏量和氧代 指标（DO₂、VO₂、SvO₂）
◆ 血流动力学监测：临床尚无直接监测血容 量的方法，间接反映的有CVP及其他有创血 流动力学的监测方法
3
无创循环监测指标
◆ 1.心率（HR） ◆ 2.血压 ◆ 3.尿量、及颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和
围术期液体管理
制作作者者：：alRicehsesaes
补液
◆ 怎么补？ ◆ 补什么？ ◆ 补多少？ ◆ 补够了没有？ ◆ 先不急于这些问题，首先让我们了解血流
动力学参数、血液循环的监测，如何去监 测及其监测结果的意义。以此指导补液相 辅相成！
2
围术期有效循环血容量的评估
◆ 评估个体的血容量是否足够或液体治疗是 否有效，一般根据临床表现和体征进行分 析，或以血流动力学参数是否稳定为标准。
◆ 补充体液丢失量，维持有效的血容量 ◆ 维持水、电解质和酸碱平衡 ◆ 维持体液的正常渗透压 ◆ 供应脑组织需要的能量 ◆ 为给药创造条件，是保证患者安全的重要
措施。
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术中输液的原则
输液量、质、速度和先后次序都要有针对性。 因此输液前必须抢出了解： ◆ 术前体液状态的估计 ◆ 每日常规维持量 ◆ 手术、麻醉对患者体液的影响 ◆ 脑组织对糖的需要量 ◆ 监测生命体征和尿量

围术期目标导向液体治疗PPT


开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。

《围术期液体管理》课件


准确性问题
体重测量虽然简单易行，但容易受 到多种因素的影响，如食物、排泄 、呼吸等，因此其准确性有待商榷 。
适用范围
适用于长期慢性病患者或需要长期 监测液体平衡状态的患者。
实验室检查
实验室检查
通过血液和尿液检查，可以了解 患者的电解质、肾功能、血浆蛋 白等指标，从而评估患者的液体
平衡状态。
指标解读
保证组织灌注
适当的液体管理有助于保证手术过程 中组织灌注充足，维持重要器官的正 常功能。
围术期液体管理的历史与发展
历史回顾
围术期液体管理的理念和实践经历了长期的发展和演变。从最初的随意补液到现 代的精准液体治疗，技术的进步使得围术期液体管理更加科学和规范。
发展趋势
随着对围术期生理和病理机制的深入了解，未来围术期液体管理将更加注重个体 化、精准化和智能化。新的技术和方法如自体血回收、人工胶体液和智能输液泵 等将进一步优化围术期液体管理，提高手术安全性和患者预后。
根据患者的具体情况和手术需求 ，制定个体化的补液计划，包括 补液量、补液速度和补液种类等
。
补液治疗需密切监测患者的生理 指标和病情变化，及时调整治疗 方案，预防相关并发症的发生。
03
围术期液体管理流程
术前评估
评估患者状况
了解患者的年龄、体重、身高、 心肺功能、肾功能、电解质平衡 等基本情况，评估患者的整体健 康状况和手术耐受性。
维持电解质平衡对于维持正常的生理 功能和预防相关并发症至关重要。
液体选择
液体选择是指围术期选择适当的 液体进行治疗和管理。
根据患者的具体情况和手术需求 ，选择适当的晶体液、胶体液或
血液制品进行治疗。
不同液体的特性不同，使用时需 根据患者的具体情况进行个体化
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relatively young and healthy patients (mean age, 55–60 yr) ,
4 days in cardiac surgery in 65-yr-old patients , and 4 to 8 days in 75- to 85-yr-old patients undergoing proximal

therapy,GOHT)。

2001年Rivers提出早期目标导向治疗（early
goal-directed therapy，EGDT）的概念。

定义：以血液动力学指标(如每博量) 为目标，通过液体负荷，维持 围术期每博量最大化的方案。

特点：具有输液个体化的特点。
目的：使机体组织器官获得最好的灌注和 氧供。
mL of colloids were given over 10 min and stroke volume was assessed every 15 min. This was repeated until no further increase in stroke volume was detected. Indeed, higher Doppler cardiac outputs were observed at the end of surgery in protocol groups. Interestingly, the reduction of duration of hospitalization was 2 days in general surgery in
徐建设 南方医科大学南方医院
.
从四个方面介绍

GDFT概念的提出 GDFT的实施方法 GDFT的临床效果

指导GDFT的监测

1959年Moore基于手术应激代谢反应可引起水
钠潴留，提出限制性的输液方案（Fluid restriction strategy)

1961年Shires等基于围术期体液重新分布(如分 布于“第三间歇”等)可引起细胞外液体容量的显 著降低，提出固定容量输液方案（Fixed volume strategy)
可用于早期监护并适用于整个围术期。

肺动脉导管
经食道多普勒
脉搏波形和功率分析法
Modelflow 监测法
SvO2和ScvO2监测
组织氧合


围术期GDFT是维持理想容量状态的个体化输液方案。
该方案可缩短住院日、减少并发症、改善术后转归。
存在的争议或问题：
对晶体或胶体的选择。 指导围术期GDFT的监测方法的选择。 GDFT在短小手术的推广与应用。 对GDFT的临床效果评价缺乏术后器官功能恢复的指标

强调围术期液体治疗的个体化。 强调时机选择。 GDFT效果的评价指标主要有： ICU时间、住院日、 器官功能的恢复、 术后并发症的发生率。

对于胶体还是晶体的选择仍有争议。
理想的指导GDFT监测方法应有以下特点：

安全、
简便：需尽可能少的技术，可迅速安装和解读
精确、
无创或微创、
1、液体冲击法(Fluid
challenge strategy)
10min内给予200ml液体冲击，观察SV 的变化，如SV迅速升高超过10%；重复 液体冲击直到SV的升高<10%，此时病 人的每博量即为最大每博量。
2、液体反应法(fluid responsiveness strategy)
通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负
根据Shires的观点，围术期应补充的液体量包括： ①生理需要量； ②术前准备液体缺少量； ③术中体液在体内再分布至细胞外液减少的量； ④麻醉导致的血管扩张需要的液体量； ⑤围术期丢失的血液量。 因此，Bundgaard称之为固定容量输液方案。

是忽略①生理需要量；②术前准备液体缺少量；
③体液在体内再分布液体需要量；④麻醉导致的 血管扩张等所需液体的补充。以等量代血浆或血 制品补充手术失血的方案。

Байду номын сангаас
常用于胃肠道手术，可防止术中液体超负荷、有 利于胃肠功能恢复、降低围术期并发症 。

其最大顾虑为围术期发生肾功能障碍。

1967年Shoemaker首先在危重病人中提出以心脏指
数（CI）超过4.5 L/(min·m2)，氧输送量超过 650 ml/(min·m2)为目标的治疗。 1995年Gattinoni在危重病人中使用目标导向性血 液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic
荷的反应实现GDFT的方法。 如机械通气周期动脉脉压的变化（△PP）。如机械通气 周期PP的变化大，病人的容量状态处于Staring曲线的上 升段；如机械通气周期PP的变化小，容量状态接近或达 到Staring曲线的平台。因此，维持术中PP 最小化也可 达到每博量的最大化，实现围术期的目标导向液体治疗。
showing that a goal-directed perioperative plasma volume expansion decreases major postoperative morbidity and the
duration of hospitalization significantly [4-7]. Two hundred

Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文
献搜索，仅有9篇有关围术期GDFT的文献:

7篇显示住院日减少； 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少；
3篇证明胃肠功能恢复加快；
4篇显示术后并发症减少。

However, there are at least 4 prospective randomized trials