腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死伤口的处理曾明秀;卜丽文【期刊名称】《上海护理》【年(卷),期】2016(016)002【总页数】3页(P47-49)【关键词】腹股沟淋巴结清扫术;皮瓣坏死;湿性愈合;伤口;护理【作者】曾明秀;卜丽文【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032;复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032【正文语种】中文【中图分类】R473.6腹股沟淋巴结清扫术是治疗恶性黑色素瘤、肛管癌及泌尿系统恶性肿瘤的常用治疗手段［1］。
该手术方法是于大腿前部正中腹股沟区行20 cm左右竖型切口，并向两侧分离皮瓣，保留浅筋膜上方的皮下组织，同时清扫腹股沟浅、深组淋巴结，并去除阔筋膜及大隐静脉［2］。
术中以皮瓣覆盖暴露的脉管系统，以提供快速的伤口愈合［3］。
该术式属于解剖性手术，其手术范围大、显露及解剖组织较多，易损伤血管、神经及淋巴管，导致各种手术并发症，如皮瓣缺血坏死、创口积血积液、淋巴水肿、皮瓣漂浮及感染等［4］。
其中，皮瓣坏死是最常见和最严重的并发症［5］。
据国外文献报道，腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死率高达23%～82%［6］，国内也高达12.5%～50%［7-8］。
既往患者如发生皮瓣坏死，处理方法主要有：烤灯照射、勤换传统敷料（如纱布）、修剪坏死皮瓣或切痂植皮等，切口愈合时间较漫长达2～3个月，与李艳丽等的报道相似［9］，不仅增加了患者的痛苦与经济负担，也影响了床位的周转率及患者的满意度。
2008年1月—2014年6月，医院伤口小组接诊14例腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死的患者，通过应用湿性愈合理念处理，效果满意，报道如下。
1.1 一般资料观察2008年1月—2014年6月复旦大学附属肿瘤医院接诊的腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死患者14例，其中男10例，女4例，年龄35～77岁，平均年龄57岁。
其中，阴茎癌行双侧腹股沟淋巴结清扫术7例，直肠肛管癌行单侧腹股沟淋巴结清扫术6例，下肢黑色素瘤行单侧腹股沟淋巴结清扫术1例。
上述病例中，身体质量指数（BMI）≥24的患者3例，BMI 为18.5～23.9的患者10例，BMI＜18.5的患者1例。
2例患者伴有糖尿病，1例患者术前接受过放疗和化疗。
1.2 切口特点 14例患者共有腹股沟区皮瓣坏死伤口17处，按照欧洲RYB（red，yellow，black）分类法，将二期或延期愈合的开放伤口按组织形态分为红、黄、黑、和混合型伤口［10］。
其中伤口基底为红色的有3处，黄色的有4处，黑色干痂的有4处，混合型的有6处。
感染伤口5处，表现为局部红、肿、热、痛。
17处伤口创面大小不一，浅平创面小的约5 cm×2 cm，大的约12 cm×3 cm；深凹创面小的约6 cm×2 cm× 0.5 cm，大的约12cm×3 cm×2.5 cm。
1.3 接诊前伤口的处理情况 17处伤口中有7处使用红外线烤灯照射2～3次/d，共7～20 d不等，创面干燥、无渗液，阻碍了肉芽的生长及上皮的爬行。
有10处伤口按传统的方法换药，填塞干纱条或凡士林纱条，再用纱布或棉垫覆盖创面；换药次数2～3次/d，共10～30 d不等，创面进展缓慢。
2.1 正确评估伤口准确、定期地伤口评估是伤口护理计划的主要基础。
伤口评估需从两方面进行：全身情况及伤口局部。
全身评估的内容包括：患者的营养状况、潜在疾病、血液循环功能等；伤口局部评估的内容包括：伤口类型、分期、外观、解剖位置、面积、渗液、周围皮肤情况、疼痛情况等。
每1～2周应评估伤口1次，切口感染时，每次更换敷料时都要评估。
2.2 黑色干痂伤口的处理本组共有4处伤口基底为黑色干痂。
处理时，先用水凝胶敷料软化痂皮，其主要成分为纯水（70%～90%）、羧甲基纤维素及其他一些附加成分，主要用于干燥伤口，使伤口产生水合作用，提供理想的湿润环境，促进坏死组织自溶，清理创口，加速伤口愈合［11-12］。
处理方法：0.9%氯化钠棉球彻底清洗创面，无菌纱布擦干后，将水凝胶均匀地涂抹在黑色干痂上，用无粘性泡沫敷料保湿覆盖，再用薄膜敷料封贴，1～2 d更换1次。
如黑色坏死组织变软或松动时，再用利器分次剪除。
因腹股沟区有大血管通过，用利器清创时需与主治医师共同探讨。
4处伤口均在7～10 d完成了清创过程，创面变为100%红色肉芽组织。
针对2处浅平、渗液少的创面，选用水胶体、及泡沫敷料处理；2处渗液多的深凹创面，选用藻酸盐、亲水性纤维敷料处理，藻酸盐敷料吸收渗液是其本身重量的17～20倍，对出血伤口有促进止血作用，与伤口渗液中的钠盐结合后，可形成柔软黏稠的凝胶状物质，能保持创面湿润和清洁，又有利于保湿环境中成纤维细胞和表皮细胞的移行。
亲水性纤维敷料爱康肤，吸收渗液是其本身重量的22倍，其吸收特性不会浸软周边皮肤，不会创伤肉芽，又能保持伤口的湿润，利于促进伤口愈合［10］。
2.3 黄色及混合型创面处理本组共有4处黄色创面及6处混合型创面，均渗液较多。
处理方法：0.9%氯化钠棉球彻底清洗创面，无菌纱布擦干后，先用利器清除松动的腐肉组织，再选用能吸收渗液并保持切口湿润的敷料（如藻酸盐敷料），以达到自体溶解清创，1～2 d更换1次。
10处创面的清创过程均在5～7 d完成，再根据渗液及创面情况选择敷料，促进创面快速愈合。
1例直肠癌术后行腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死的患者，在伤口完成清创后，创面大小约10 cm×2 cm× 2cm，基底100%为红色肉芽组织，通过选用生物蛋白海绵敷料，创面在10 d内快速愈合。
生物蛋白海绵主要成分为胶原蛋白和成纤维细胞生长因子，与组织接触后，具有修复神经纤维、显著增加肉芽组织中毛细血管数量、加速再上皮化的表皮细胞增殖速度，能够促进组织创伤的主动修复和功能恢复，缩短愈合时间［13］。
2.4 红色创面处理本组共有3处伤口为红色创面。
如伤口创面浅平、渗液少至中量时，用0.9%氯化钠棉球彻底清洗创面，无菌纱布擦干后，直接黏贴水胶体敷料，2～3 d更换1次。
此类敷料可吸收少至中量渗液，具有部分清创作用，属完全密闭性，可以防止外源性水和细菌的入侵，能保持切口的温度和湿润，促进肉芽和上皮的生长。
如伤口有一些深度时，根据渗液情况选用水胶体糊剂、藻酸盐或亲水性纤维敷料等，容易与切口床充分接触。
2.5 感染伤口的处理本组5处创面有明显的红、肿、热、痛，均选用了含银敷料，均有效控制了感染，促进了切口愈合。
含银敷料具有抗菌性能，可阻碍包括细菌、真菌在内的各类微生物与宿主细胞竞争氧气与养分，具有抑制代谢毒素的产生、下调生长因子表达及局部抗炎作用，可有效控制伤口环境中微生物的生长，从而显著改善伤口的愈合［14］。
处理方法：用0.9%氯化钠棉球彻底清洗创面，无菌纱布擦干后，银离子敷料覆盖创面，再用外敷料覆盖（如无菌纱布等，不建议使用完全密闭的敷料覆盖创面），1～2 d更换1次。
1例阴茎癌行左侧腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死的患者，接诊时伤口大小11 cm×4 cm×2.5 cm，基底呈暗红色，大量渗液，伤口周围皮肤红、肿、热、痛，主治医师用传统方法换药2周后伤口愈合缓慢，请求会诊。
伤口小组通过采用爱康肤敷料填塞创面，5 d后创面基底转变为鲜红色，改用藻酸盐敷料，1周后创面缩小至8 cm×2 cm×1 cm。
患者对伤口处理及改善非常满意，对伤口愈合充满信心，主动要求带敷料出院回当地继续换药。
经过积极的伤口处理，17处腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死伤口均无需植皮，10例患者12处伤口在12～35 d内愈合，4例患者5处伤口在处理1～2周创面变为红色肉芽填充后，患者带敷料回当地继续治疗。
腹股沟淋巴结清扫术后组织损伤大、创口渗液多，皮瓣容易坏死和感染，及早控制创口渗液和感染十分重要。
湿性愈合理念是使伤口创面在密闭性或半密闭性敷料下，保持伤口创面适度湿润的环境和适宜的温度，以促进伤口的愈合［15］。
在湿性环境下，伤口愈合速度是干性环境下的2倍，且湿性环境具有保持创面湿润、有利于坏死组织溶解和肉芽生长、避免干痂形成和新生肉芽组织机械性损伤、减轻患者疼痛等优点［16-17］，本组14例皮瓣坏死的患者，通过正确评估伤口，采用湿性愈合疗法，根据伤口的创面情况选择不同的湿性敷料处理，有效加速了伤口的愈合，缩短了患者的住院时间，大大减少了患者的痛苦，提高了患者的满意度，也得到了医师的认可。
【相关文献】［1］师英强，傅红，赵广法，等.100例腹股沟淋巴结清扫术的临床分析［J］.中国骨肿瘤骨病，2007，6（2）：65-67.［2］顾晓锋.阴茎癌行髂腹股沟淋巴清扫术后淋巴漏的预防和护理［J］.上海护理，2012，12（3）：61-63.［3］吴学振，周权，邹利文，等.减少阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术并发症的临床技巧研究（附30例报告）［J］.现代泌尿生殖肿瘤杂志，2013，5（1）：28-31.［4］陈玉盘，刘高明，熊艳，等.藻酸盐敷料应用于腹股沟创口的临床观察及护理［J］.实用肿瘤学杂志，2010，24（3）：287-289.［5］韩辉，尧凯，邹子君，等.改良技术减少阴茎癌根治性腹股沟淋巴结清扫术后皮瓣坏死的效果分析［J］.中华泌尿外科杂志，2011，32（12）：811-814.［6］E.D.克罗法特，S.戴斯.现代泌尿生殖肿瘤外科学［M］.黄国华，孔宪国，译.2版.上海：同济大学出版社，2004：635-636.［7］孔丽丽，何杏勤.负压吸引在阴茎癌双侧腹股沟淋巴结清扫术后的应用［J］.中国现代护理杂志，2011，17（10）：1178-1180.［8］陈铁，蒋松琪，江晓晖，等.腹股沟淋巴结清扫术后淋巴漏合并皮瓣坏死的处理［J］.肿瘤基础与临床，2013，26（6）：546-547.［9］李艳丽，李惠东，王月芹，等.阴茎癌行腹股沟淋巴结清扫术后不愈合创面的回顾性分析［J］.中国医科大学学报，2015，44 （10）：938-940.［10］胡爱玲，郑美春，李伟娟，等.现代伤口与肠造口临床护理实践［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2010：37，56-63.［11］王震云.医用伤口敷料的研制与临床应用［J］.中华护理杂志，2006，41（1）：87-88. ［12］王笑笑，李萍.湿性愈合疗法在临床护理应用中的研究进展［J］.新疆医学，2013，43（3）：4-6.［13］韩凤玉，周自福，勉永红.生物蛋白海绵联合复方紫草油治疗烧伤残余创面的护理效果［J］.宁夏医学杂志，2014，36（6）：573-574.［14］解怡洁，张媛，蒋琪霞.含银敷料在伤口治疗中的作用研究进展［J］.医学研究生学报，2012，25（8）：889-892.［15］蒙连新.新型伤口敷料在压疮的临床应用进展［J］.护理实践与研究，2015，12（5）：25-26.［16］Benbow M.Exploring the concept of moist wound healing and its application in practice［J］.Br J Nurs，2008，17（15）：S4，S6，S8.［17］Vogt KC，Uhlyarik M，Schroeder TV.Moist wound healing compared with standard care of treatment of primary closed vascular surgical wounds：a prospective randomized controlled study［J］.Wound Repair Regen，2007，15（5）：624-627.。
