Fogarty导管取栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞的临床疗效及安全性
（全文）
急性肠系膜上动脉栓塞( mesenteric artery embolis m，MAE)临床发病率较低，但病程短、危害大、病程进展快，患者死亡率高达40％。
因此，尽早诊治有助于降低患者死亡率，对挽救患者生命具有重要的意义。
本研究选择2009年9月至2018年2月我院收治的25例MAE患者为研究对象，对其行Fogarty导管取栓治疗，同时动脉内注入尿激酶、罂粟碱及5％碳酸氢钠，获得理想的治疗效果，现报告如下。
一、临床资料
1.1一般资料
回顾性分析本院2009年9月至2018年2月收治的25例急性肠系膜上动脉栓塞（MAE）患者的临床资料,男16例,女9例,年龄52～79岁，平均（63.5±3.2）岁，病程8～48 h，平均（15.4±2.8）h。
患者均为突发性腹痛，阵发性加重，伴有腹泻20例，腹膜刺激征13例，便血20例，恶心、呕吐15例。
患者均有明显腹部压痛，以脐周明显，但压痛点不固定。
所有患者白细胞计数均升高，平均（6.52±0.85）×109/L。
以中性粒细胞升高为主(85％～95％)。
患者临床表现均存在不同程度的腹痛、腹胀
及持续性阵痛加重，其中12例恶心呕吐、6例有血便、4例为咖啡样呕吐物、3例为肠鸣音亢进。
患者均行数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）血管造影检查。
合并疾病:高血压患者8例，心房纤颤9例，糖尿病患者4例。
1.2 治疗方法
在控制肠系膜动脉的情况下，横行切开动脉，在DSA引导下行动脉切开Fogarty球囊导管取栓术，导管分别插入动脉远近端,充盈球囊反复拖拉，取出血栓，至血液喷涌，控制出血。
在动脉远端注入25万U尿激酶，6－0血管缝合线缝合切口，恢复肠管血液循环。
肠管血运恢复后，需对肠管的血运情况至少观察30 min，必要时可对肠管行温盐水热敷，也可在肠系膜根部注射少量普鲁卡因和罂粟碱溶液,以扩张系膜血管。
如肠管生机良好可在机械及温盐水刺激下蠕动，无浆膜下出血，颜色红润，系膜动脉搏动有力。
无生机肠管表现为肠壁颜色与取栓前无明显变化，动脉无搏动，肠壁无弹性，此时说明肠管已经坏死,应行肠切除手术。
对肠管活性不确定的患者，可暂时不做肠切除，将肠外置或留置于腹内，关闭切口,经抗凝、扩张血管治疗24 h,如患者出现心肌梗死、房颤等并发症时，应再次手术探查，此时再决定是否行肠切除。
对于大量肠管受累者应及时切除，否则可造成短肠综合征或肠管坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎、败血症休克死亡。
在术中静脉滴注20 mg速尿，5％碳酸氢钠250 ml，氟美松10 mg中和毒素防止肾功能衰竭。
术后常规应用低分子肝素抗凝治疗：皮下注射
85IU/kg低分子肝素，每天2次，间隔12h，持续治疗5~7d，应用罂粟解除痉挛。
二、结果
25例患者经影像学检查发现：肠系膜上动脉主干分叉10 例，空肠动脉10 例，回结肠动脉5例。
在栓塞部位静脉内、肠系膜缘动、远端动脉内均出现不同程度的继发性小血栓。
其中20例患者经Fogarty 导管取栓治疗获治愈，5例患者行Fogarty 导管辅助取栓后，行部分肠切除术，其中1例术后出现吻合口瘘，二次手术后死于感染性休克，有2例死于术后心功能衰竭、呼吸功能衰竭及肾功能衰竭。
另外2例患者经人工呼吸机辅助治疗、气管切开术及强心利尿治疗后均痊愈出院。
术后对患者随访3个月~2年，患者均恢复正常生活及工作，见图1。
男，62岁，发现栓塞的时间为12 h，1A:CT肠系膜上动脉造影；1B:术中栓子取出瞬间；1C:术前肠管颜色暗淡；1D:图为取栓后十五分钟肠管颜色红润
图1 Fogarty导管取栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞手术图
三、讨论
3.1 肠系膜上动脉栓塞临床特征
早期诊断是肠系膜上动脉栓塞治疗的关键, 对患者具备如下特征的应高度重视：1、与体征不相称的剧烈腹痛；2、解痉镇痛类药物疗效差；3、强烈的胃肠道排空症状（恶心、呕吐及腹泻）；4、器质性心脏病患者；5、既往外周动脉栓塞病史；在具备第1项基础上，同时合并2~4项目中至少一项者。
笔者认为应行肠系膜血管DSA检查。
本研究25例患者经DSA 血管造影术检查后立刻对其行腹部开腔探查，最终证实为MAE，从而避免肠坏死。
3.2 Fogarty导管取栓治疗急性肠系膜上动脉栓塞临床效果
相关研究认为：
[1]在系膜根部显露肠系膜上动脉，快速准确取出血栓、重建肠道血液循环，病程在24 h以内者术后恢复均较理想。
本研究中20例患者经Fogarty 导管取栓治疗获治愈，5例患者行Fogarty 导管辅助取栓后，行部分肠切除术，其中1例术后出现吻合口瘘，二次手术后死于感染性休克，有2例死于术后心功能衰竭、呼吸功能衰竭及肾功能衰竭。
另外2例患者经人工呼吸机辅助治疗、气管切开术及强心利尿治疗后均痊愈出院，表明Fogarty导管取栓治疗MAE是安全有效的。
据相关文献介绍。
[2]在血栓形成早期对患者实施手术有助于新鲜血栓取出，且患者预后效果理想，因此对MAE患者建议应尽量在血栓形成48 h内实施手术。
本研究中有2例动脉内瘘患者堵塞15d后才进行手术，患者经过连续2天2次取栓治疗后患者最终取栓成功，且术后随访6个月生存状况仍良好，无相关并发症。
因此可认为，影响MAE手术成功率除了与手术时机有关外，术前对患者年龄、原发性疾病、血管条件、血管超声定位进行全面评估及术中对患者血管进行全面判断，取栓过程中操作熟悉等因素均会影响患者取栓成功率。
[3]其中DSA血管造影能准确判断血栓部位、大小，且可判断患者血管内膜是否增厚、有无斑块、狭窄等情况，建议可作为临床常规性检查。
3.3 MAE手术后抗凝时机分析
目前对MAE手术后是否应用抗凝剂仍存在一定的分歧，Wang等[4]认为肠系膜缺血性损伤在10天内恢复的患者不需要行抗凝治疗，而本研究结果显示，有3例患者术后出现黑便2~3次，但量不多，没出现肠道大出血，经治疗后大便颜色恢复正常。
因此我们认为术后对患者应用小剂量抗凝剂并不会引起肠道出现，手术创伤会刺激机体形成高凝状态，术后尽早对患者应用抗凝剂能有效防止血栓形成，有利于动脉内膜损伤修复，同时能防止其他脏器出现血栓而再次发生栓塞。
