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摘要目的：本研究对ICU成人患者经口气管插管自行拔管现状进行描述和分析，并以循证护理为基础结合临床实践形成ICU防范经口气管插管非计划性拔管的集束化护理措施，并将其应用于临床实践，对其防范ICU患者非计划性拔管的效果进行研究。
方法：本文采用便利抽样的方法，对2018年1月—2018年6月入住某三甲医院重症监护病房的经口气管插管患者自行拔管的现状进行调查分析，通过回顾性分析某医院重症医学科2018年1月—2018年6月期间住院患者非计划性导管拔除的发生率，分析可能存在的原因；结果:ICU内非计划性拔除各种导管的比例为2%，其中氧气鼻导管、尿管、胃管的比例最高，分别为27%、27%、16%，其次为气管插管、气管切开导管和中心静脉导管，均为10%。
结论:ICU 内非计划拔管发生率较高，应引起医护人员足够重视，采取针对性措施如加强固定，有效约束，适当镇静，加强观察与巡视，加强心理护理，严格遵照护理操作规范，注重护理人员的技术培训和管理，提高防范能力等，降低非计划拔管事故的发生。
关键词：气管插管非计划性拔管自行拔管预防措施引言意外拔(脱)管(Unplanned Extubation UE)是指导管意外脱落或未经医护人员同意患者将导管拔除也包括医护人员操作不当所致拔管一旦发生UE可能对患者造成损伤延长住院天数增加费用甚至导致病死[1]。
因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。
UE 发生时可使气道粘膜受到损伤，可能并发支气管痉挛、吸入性肺炎、低血压、心律失常、心肺衰竭甚至死亡。
而UE 发生后再插管可增加了机械通气时间，使住院时间延长，可增加医院获得性肺炎等并发症，造成资源的浪费。
1 相关临床资料回顾2018年1月—2018年6月，该院ICU共收治留置管路患者453例，男性387例，女性66例，平均年龄51。
5岁，留置尿管64例，胃管55例，气管插管26例，气管切开34例，中心静脉置管18例，氧气鼻导管256例，发生非计划性拔管事件11例。
气管插管非计划性拔管(Unplanned Extubation,UEX)是指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因造成的插管脱落，又称意外拔管，是有创机械通气中较为常见的严重并发症之一，其发生率占机械通气患者的3％～16％。
UEX使重插管率增加，院内感染的机会增加。
发生UEX的患者有可能由于过早拔管而终止其所需要的机械通气支持，使病情恶化甚至死亡。
因此，充分了解非计划性拔管的原因，积极寻求有效的护理干预措施，以确保患者的安全，护理工作有重要意义。
一、原因分析（1）患者因素1.疼痛、紧张及舒适的改变疼痛、紧张、舒适改变是发生UEX的主要原因，占自行拔管的38．1％，发生UEX后需要重新置管的患者病死率可达25％。
插管一般是在患者意识朦胧或昏迷状态下进行的，随着病情的改善，置管后后鼻腔或口腔内异物感存在，感到不适，加之导管对咽喉壁的局部刺激和压迫，致使患者难以忍受而自行拔管。
2.年龄因素UEX多见于高龄患者，由于老年人情绪不稳定，固执、缺乏适应性等，影响其对问题的理解能力，同时老年患者循环功能差，呼吸频率在药物作用下降低，大脑缺氧，在醒-睡交替期出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，此外，老年患者多伴有与脑代谢相关的疾病，如呼吸衰竭、循环衰竭、早期老年痴呆等，易发生UEX。
对于年龄较小的患儿，由于对插管的意义认知不足，缺乏对气管插管的自我保护意识，同样也存在反应敏感、忍耐性差的问题，故此类患者也易发生自行拔管的。
3.患者发生UEX时间特点发生于夜间的UEX拔管率高于白天的。
夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率减低，肺泡通气不足，CO2潴留，脉搏氧饱合度(SpO2)较清醒时低，易出现头痛、烦躁、幻觉、谵妄等精神障碍。
夜班护士忽视其拔管倾向而未进行有效约束，而导致发生UEX。
4、患者的意识状态气管插管的患者大多数是意识障碍的重病患者，常伴有不同程度的烦躁不安，插管后患者语言交流困难，容易产生孤独感甚至恐惧心理。
气管插管患者非计划性拔管原因分析及对策气管内插管作为危重病人维持气道通气的重要手段被临床广泛采用，而非计划性拔管是威胁着病人生命的一个严重的并发症，所以通过对非计划性拔管的原因分析和对策研究，能有效的减低非计划性拔管的发生率，有着非常重要的临床意义。
1 非计划性拔管的原因1.1 患者方面的因素1.1.1 舒适的改变舒适的改变是发生非计划性拔管的主要原因，占非计划性拔管的38.1%[1]，随着治疗病情的好转，患者对导管对咽喉壁的压迫和刺激以及异物感越来越不能耐受，致使患者自行拔管。
1.1.2 心理因素有心理问题的患者，对生活失去了信心，不能配合医护，随着意识的好转，寻找机会，自行拔管。
1.1.3 患者的意识状态气管插管应用机械通气的病人大多数是意识障碍的重症患者，一般都伴有不同程度的烦躁不安，尤其在夜间，迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低，肺通气不足，二氧化碳潴留，患者易出现烦躁不安、幻觉、谵妄等精神障碍，患者约束不当，在没人看守的情况下患者将导管拔出。
1.1.4 年龄因素老人与小儿，对插管不能正确认识，耐受性差，缺乏对管道的自我保护认识，对不适的敏感性高，这类患者易发生自行拔管。
1.2 导管管理方面的因素1.2.1 插管方式气管插管的方式有经口和经鼻插管两种。
经口插管的非计划性拔管发生率明显高于经鼻气管插管。
抢救病人时，因经口插管操作容易，成功率高，所以临床较多使用。
可是由于口腔内分泌物多，易导致固定胶布脱落，患者长时间张口，易导致不耐受而拔管。
1.2.2 导管因素临床导管固定目前一般采用胶布面部交叉固定，小布带固定，及3M透明贴。
胶布3M透明贴易受潮湿等原因失去弹性，导致固定无效。
小布带易因头部位置的改变导致松脱。
导管气囊充气不足或破裂，在外力作用下，导致导管拔出。
1.3 医护因素1.3.1 患者肢体未给予有效的约束因肢体约束不当或未加约束导致非计划性拔管的占非计划性拔管的16.8-90.3%[2]。
气管插管患者非计划性拔管的原因分析及护理张萍;陈仁华;曾婷;曹艳;姚磊;杨予婉【期刊名称】《贵州医药》【年(卷),期】2012(036)010【总页数】2页(P954-955)【作者】张萍;陈仁华;曾婷;曹艳;姚磊;杨予婉【作者单位】贵州省呼吸疾病研究所,贵阳550002【正文语种】中文【中图分类】R472气管插管非计划性拔管（Unplanned Extubation UEX）是指气管导管滑脱或未经医护人员同意患者将插管拔除（包括医护人员操作不当引起）［1］。
气管导管滑脱是指气管导管从气管内滑出甚至滑出体外。
1 临床资料2009年6月至2011年5月收集我科临床资料显示414例人工气道的病例中，有24例发生意外拔管，发生率为5.8%，其中男性意外拔管率高于女性。
平均年龄67.2岁。
意外拔管发生后有23例均马上进行重新建立人工气道，1例脱机成功撤离人工气道，由于发现和处理及时，并经严密的病情观察，无1例死亡。
2 原因分析2.1 患者因素（1）疼痛、紧张、舒适的改变是发生UEX的主要原因；（2）气道问题：喉痉挛、痰痂阻塞；（3）年龄因素：UEX多见于高龄患者；（4）患者意识状况。
2.2 医护因素（1）未采取适当有效的肢体约束；（2）未及时持续使用镇静剂；（3）医疗护理操作中的疏忽；（4）缺乏有效的护患沟通和知识宣教；（5）护士的知识、经验不足，巡视不及时；（6）机械通气模式不合理及医生未及时拔管。
2.3 导管因素（1）导管的理化特性；（2）插管方式：经口气管插管UEX发生率明显高于经鼻气管插管；（3）导管固定不当；（4）无充气套囊或充气套囊破裂。
3 护理对策3.1 发生气管插管非计划性拔管的紧急处理（1）保持呼吸道通畅；（2）吸痰；（3）加强监护；根据SpO2、血压、心率、血气分析进行处理，保持呼吸道通畅、维持循环功能稳定；（4）重新气管插管。
3.2 预防性前瞻护理（1）加强沟通做好心理护理和知识宣教：对清醒的插管患者尤其是不合作患者，应加强护患沟通，耐心讲解建立人工气道的必要性和人体正常的不适应性，借助家属的力量树立患者战胜疾病的信心。
根因分析法对插管患者非计划性拔管发生率的影响目的探讨根因分析法对插管患者非计划性拔管发生率的影响。
方法选择2015年1月～2016年1月在我院接受诊治的手术后插管患者中抽取42例作为对照组。
以根因分析法探查其非计划拔管的原因，据此提出相应整改措施；选择2016年2月～2017年2月在我院接受诊治的42例术后插管患者作为观察组，在护理管理期间应用整改措施；对比两组患者的非计划拔管发生率以及家属护理满意度。
结果观察组患者的非计划拔管发生率为4.76%，低于对照组的21.43%；家属护理满意度为97.62%，高于对照组的85.71%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论根因分析法的应用有助于降低插管患者非计划性拔管发生率，提升患者家属的护理满意度，值得临床应用及推广。
[Abstract]Objective To investigate the influnence of root cause analysis on the incidence of unplanned extraction of intubation patients.Methods 42 postoperative intubation patients to our hospital from January 2015 to January 2016 were were selected selected as control group.Root cause analysis was used to explore the reason of unplanned extubation，and the corresponding rectification measures were put forward.42 postoperative intubation patients from February 2016 to Februray 2017 were selected as observation group，and rectification measures were used during nursing.The unplanned extubation incidence rate and family nursing satisfaction between two groups were compared.Results The incidence of unplanned extraction was 4.76% in the observation group，compared with 21.43% in the control group and 97.62% in family care. Compared with 85.71% of the control group，the difference was statistically significant （P＜0.05）.Conclusion The using of root cause analysis is help to reduce the unplanned extubation incidence rate and enhance family nursing satisfaction，which is worthy of clinical application and promotion.[Key words]Root cause analysis method；Intubation patients；Unplanned extubation；Nursing satisfaction degree根因分析法属于一种分析手段，同时也是一种质量管理模式，核心是基于系统的、团体的、回顾性的不良事件分析法，要求探查出流程、系统中的缺陷与风险，就错误原因进行反思、经验分享、学习，并从多层次、多角度的提出预防措施，实现“防患于未然”的目标[1-2]。
根因分析法在住院患者的非计划性拔管管理中的应用摘要：为了能有效减少住院患者各种留置导管的非计划性拔管管理，提升住院患者的生活品质与身体健康，将2015年12月至2016年4月期间的非计划性拔管事件62起，采取根因分析法进行分析与提出改进措施，包括改进导管的固定方法、加强护士之间的合作培训与设立导管监控机制，在2016年5月至11月对其进行改进效果的观察与追踪。
经过追踪结果显示，非计划性拔管事件由2015年12月至2016年4月的22.34%下降为2016年5月至11月的8.34%，运用根因分析法能有效减少非计划性拔管事件的发生，加强了对非计划性拔管的管理。
关键词：根因分析法；住院患者；非计划性；拔管管理引言根因分析法是属于质量管理的模式，该方法的核心是对于回顾性、团体性以及系统性的不良事件进行分析的方法，在事件中找到系统异常流程的缺点对其进行针对性的改善，通过自身与同行对问题的反思、分享有效的经验以及学习知识，能够从多个角度改善流程于对事前防范的措施，预防与其类似的事件发生，从而改变传统的预防管理单一的方法[1]。
非计划性拔管是指在没有经过医护人员的同意，私自将患者的管道拔出，也包括医护人员操作不当所致使将管道拔出，该问题是医院发生率较高的不良事件之一[2]。
一、改进导管的固定方法根因分析法的成员对6起气管插管的非计划性拔管事件进行分析发现，以前对于双条普通胶布的交叉固定由于患者的口腔分泌物与出汗等浸湿的原因，导致导管容易脱出。
因此结合实际情况，采取注射器捆绑双道固定的方法，将10ml的注射器乳头除去，再将气管插管使用平行的方法插入患者门齿部位的2cm处，并在气管插管与注射器两者之间放置“一寸带”，将气管插管打结，使用两条3M的丝胶布交叉将注射器与气管插管固定，该固定方法能有效使两者形成一体化，该方法的稳定与固定性能较好[3]。
在对成员进行气管插管的观察中，对213例临床进行评估与检查，发生非计划性拔管的事件由6起下降至1起，但是长时间的放置气管插管会使患者出现口腔黏膜、唇裂等损伤现象，并引起患者疼痛的临床表现，其中，有184例患者出现疼痛不适的症状。
根本原因分析法在经口气管插管患者非计划性拔管中的应用朱琼鲁小小胡柳摘要目的:分析成人患者经口气管插管非计划性拔管的原因，探讨减少非计划性拔管的预防及改进措施。
方法：回顾性分析我科ICU2015 年5月〜2016年12月共发生的9例经口气管插管非计划性拔管不良事件上报资料,运用根本原因分析法（RCA)找出9例经口气管插管非计划 性拔管的重要原因并提出相应的预防措施。
结果:经口气管插管患者非计划性拔管的重要原因包括患者谵妄不配合或兼有故意拔管倾向；护士 对患者约束不当；医护间缺乏沟通、镇静目标不明确,患者风险宣教无效;未及时评估拔管时机;护士不在患者身边;护士自身疲劳;护士未做到 动态评估患者病情。
结论：应用RCA方法回顾性分析非计划性拔管者的不良事件上报资料，找出非计划性拔管发生的根本原因，针对根本原因 采取预防和改进措施并加以实施，力求在今后的工作中避免或减少不良事件发生,或可为重症护理管理者在工作中提供一些参考。
关键词经口气管插管;非计划性拔管;根本原因分析 d oi:10.3%9/j.issn.1672 -9676.2017.20.015根本原因分析法（RCA)是指针对严重伤害事件，经由回 溯性调查，广泛收集各种主客观科学证据，区分出近端与远端原因，了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研 拟改善策略以减少失误的发生。
成人经口气管插管术是ICU 中危重患者抢救的重要手段。
非计划性拔管（unplanned extu-batl〇n，U EX)是指未经医务人员同意患者自行将气管插管拔出或者其他原因造成气管插管脱落，也包括医务人员操作不作者单位:434020荆州市荆州市中心医院重症医学科朱琼:女，本科，副主任护师,护士长程的差异性，使得接诊的流程更加的趋向于规范化以及标准化，对资历较低的护士有助于其对患者病情的有效整理，进而降低相关不良问题的出现["]。
综上所述，思维导图对于急诊病房的危重患者的接诊流程进行了有效优化，确保了患者的医疗安全,提升了护理质量。
安全性较好,值得临床推荐应用。
参考文献[]陈燕飞.在初中生物学概念教学中运用思维导图的几点体会 [J].生物学教学,2016 ,41 ⑴：13-14.[2]孙红.思维导图在在腺癌术后并发症护理中的应用效果观察[].黑龙江医学,2017 ,41(4) :374-375.[]万小荣.运用思维导图构建核心概念[].生物学通报,2014,49(1)39-40.[4]陈晓燕，潘海燕，朱菊芬，等.思维导图在妇科运行病历书写及质量控制中的应用[】].中华护理杂志，2014,49(7):836 -839. []刘颖，杨红，武佳，等.应用思维导图提高《药剂学》教学 质量的探索[].首都食品与医药，2017,24(8):18 -20.[6 ]Li X,Xu Z,Pang X,et al.Interleukin- 10/lymphocyte ratio predictsmortality in severe septic patients[J].PLoS One,2017,12 (6 )：eo179050.[7] Laffey JG,Madotto F,Bellani G,et al.Geo- economic variations inepidemiology，patterns of care，and outcomes in patients with acute 当所致拔管[1]。
U E X发生时可导致患者气道黏膜损伤，再次插管困难而危及生命;也可导致吸人性肺炎发生，甚至还可能 导致患者住院时间延长，医疗费用增加,造成医疗纠纷。
针对 我科IC U发生的气管插管U E X不良事件上报资料进行根本原因分析，找出发生的主要原因，提出预防及改进措施，减少 U E X的发生，现报道如下。
1资料与方法1.1临床资料2015年6月~2016年12月，我科室共发生respiratory distress syndrome：insights from the LUNG SAFE prospective cohort study[J].Lancet Respir Med,2017,5 (8 )：627 - 638.[8 ]Romeyke T,Noehammer E,Scheuer HC,et al.Severe forms of fibromyalgia with acute exacerbation of pain：costs,comorbidities,andlength of stay in inpatient care[J].Clinicoecon Outcomes R es,2017(9)317 -325.[9 ]Eisele M,Rakebrandt A,Boczor S,et al.Factors associated with general practitioners5awareness of depression in primary care patientswith heart failure:baseline - results from the observational RE-CO DE-H F study[J].BM C Fam Pract,2017( 18 )：71.[10] Dasgupta S,Jha T,Bagchi P,et al.Critically Ill Obstetric Patients ina General Critical Care Unit：A5 Years’Retrospective Study in aPublic Teaching Hospital of Eastern India［J].Indian J Crit CareMed,2017,21(5) ：294 -302.[11] AlKhathami AD,Alamin MA,Alqahtani AM,et al.Depression andanxiety among hypertensive and diabetic primary health care patients.Could patients’perception of their diseases control be usedas a screening tool[J].Saudi Med J,2017,38(6) ：621 -628.(收稿日期=2017 -07 -12)(本文编辑刘学英）经口气管插管UEX9例，其中男5例，女4例。
诊断脓毒症休 克1例，冠心病2例，农药中毒2例，多发外伤术后1例，上消 化道出血术后1例，急性腹膜炎1例，化脓性胆管炎1例。
1.2方法科室护理质量管理小组成员回顾性分析了 9例 经口气管插管非计划性拔管不良事件上报资料表，结合上报表中责任护士自己填写描述的事件原因、经过及拔管后的处理情况，运用鱼骨图从人、机、法、环方面分析整理并列出导致 事件发生的所有原因。
结合数据分析9例经口气管插管U E X事件的主要原因（发生原因累计百分率达80%为主要原 因），针对原因提出预防对策。
2原因分析2.1 IC U患者U E X发生的鱼骨图分析（图1)图1ICU患者UEX发生鱼骨图分析2.2原因数据分析表(表1)表1原因数据分析表存在原因频次频次百分率(％)累计百分率(％)患者谵妄不配合，或兼有712.712.7故意拔管倾向护士对患者约束不当712.725.4医护间镇静目示不一致610.936.3缺乏与患者的有效沟通610.947.2医师拔管时机评估不足59.156.3护士不在患者身边59.165.4护士自身疲劳47.372.7护士未做到动态评估47.380.0镇静不足或未镇静47.387.3患者身上管道过多35.592.8气管插管管道固定不牢23.696.4交接班时未重点交接23.6100.02.3结果根据80/20原则，9例经口气管插管非计划性拔管的根本原因主要为:患者谵妄不配合或兼有故意倾向；护士 对患者约束不当；医护间缺乏沟通、镇静目示不明确，患者风 险宣教无效;医师对拔管时机评估不足;护士不在患者身边；护士自身疲劳;护士未做到动态评估患者病情。
3预防及改进措施3.1拔管高风险患者的观察及护理表1显示，患者自身的 意识状态，配合程度及心理状况是造成非计划性拔管发生的重要原因。
9例非计划性拔管患者中有4例处于谵妄状态，2 例存在故意拔管倾向，例极度烦躁不配合。
拔管高风险患者应包括谵妄、烦躁不配合治疗或者有故意拔管倾向的患者。
对于这类患者，医师应根据病情给出合适的处理方案，如保护 性约束、镇痛镇静处理等。
医护间还应加强病情沟通;对于有 故意拔管倾向的患者，护理人员与家属要积极有效沟通，特别 是亲友探视时要减少对患者不良的语言刺激，安抚患者配合治疗。
有研究显示[2]，格拉斯哥评分（GCS)分值高，患者自我 拔管的风险越高。
护理人员在护理过程中要动态评估患者意识状态，根据患者意识状态给予正确的护理措施。
导致U E X发生的患者方面主要因素是躁动[3]，患者躁动 的原因主要可分为生理上的痛苦及心理上的异常。
经口气管 插管患者的舒适度较其他患者明显降低，加上疾病本身可能存在疼痛，使患者躁动加剧。
我们对其中1例拔管患者进行了询问调查，患者自述主要因为插管不舒服、担心插管存在其 他风险等。
针对这类患者护理人员要对患者除了医疗干预外还应进行气管插管必要性和重要性的鎌教育和积极的心理疏导。
3.2保证约束的有效性9例U E X患者中有5例予以保护 性约束，但価过自身身体的扭动及其他方法拔除气管插管; 有2例因为意识清楚并进行管道作用及风险宣教，且患者表示理解，未予以保护性约束。
国外也有报道[]，肢体约束的患者比没有约束的患者有更高的拔管率，危险会增加3. 11 倍。
使用肢体约束会增加U E X的发生，但对于插管不能耐受出现烦躁的患者或者谵妄的患者使用有效的约束可以阻止U E X的发生，因此，保证约束的有效性也极为重要。
李楠[5]提出改良后的约束固定方法比传统方法更能减少U E X的发生，即在约束时患者的手应至少距离插管20 c m，避免床头过于高位，能有效防止U E X。
在保护性约束时也要注意松紧度适宜，避免过紧或者过松，每隔1h应观察患者约束肢体的皮肤、血液循环情况。
另外,庄晓艳[6]也提出新的身体约束的护理流程，将保护性约束的流程规范化、精细化，提倡在我科室借鉴使用。
3.3加强医、护、患沟通3.3.1加强医护人员之间的沟通在9例U E X患者中有6 例医护人员未达成统一的镇静目标，加强医护合作在工作中已经越来越重要。
