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腹腔镜胰十二指肠切除术胰消化道重建方式的进展杜羽升【摘要】胰消化道重建是腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)中最大的技术难点.重建方式的选择是否合理,不仅涉及手术本身的顺利实施,更与术后并发症尤其胰瘘的发生关系密切.总结与优化腹腔镜胰消化道重建方式,对降低术后并发症发生率、缩短手术时间、促进LPD的推广普及具有重要意义.本文通过回顾国内外有关文献,并结合我们开展LPD积累的经验,对LPD胰消化道重建方式作一综述.【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2018(023)002【总页数】4页(P148-151)【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜检查;胰消化道重建【作者】杜羽升【作者单位】徐州医科大学附属医院,江苏徐州,221000【正文语种】中文【中图分类】R657.5腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是最复杂的腔镜手术之一，1994年Gagner与Pomp完成了第一例保留幽门的LPD，标志着外科医生对这一领域的首次探索[1]。
近5年，随着腔镜设备与技术的发展，国内外关于LPD的大宗病例报道不断增加，相关文献报道也已证实其较传统开腹手术具有相近甚至更优的肿瘤根治性[2-4]，且得益于腹腔镜的微创优势，患者术中出血少、术后康复快、住院时间短。
但LPD涉及多脏器切除及复杂的消化道重建，其中胰消化道重建方式是最大的技术难点，目前LPD术中如何选择胰消化道重建方式，意见尚未完全统一[5]。
因此总结与优化LPD术中胰消化道重建方式是目前我们学习的重点。
本文通过回顾国内外相关文献，并结合我们积累的LPD经验，就LPD胰消化道重建方式作一综述。
1 LPD消化道重建原则目前，胰十二指肠切除术的消化道重建顺序基本采用Child法[6]，即先将空肠断端上提与胰腺断端吻合，再于其下方行胆管空肠吻合、胃空肠吻合。
肝胆胰外科术后加速康复专家共识肝胆胰外科疾病是一类常见的腹部疾病，包括肝癌、胆囊炎、胰腺炎等。
随着医学技术的不断发展，手术治疗成为肝胆胰外科疾病的主要治疗手段。
然而，术后康复周期长、并发症多等问题仍困扰着患者和医生。
加速康复外科（ERAS）理念的提出为解决这些问题提供了新的途径。
本文旨在基于肝胆胰外科疾病的发病机制和现状，提供加速康复专家共识，为患者和医生提供参考。
常规检查：术前需完善血常规、尿常规、肝肾功能、传染病等相关检查，以了解患者的全身情况，评估手术风险。
健康饮食：术前应保持清淡、易消化的饮食，避免高脂、高蛋白食物，以减轻肝脏、胆囊、胰腺的负担。
适当运动：术前适度的有氧运动有利于提高患者的心肺功能，促进术后康复。
术中保温：手术过程中应注意保持患者体温稳定，以减少术后感染等并发症的发生。
术中出血：术中严格控制出血，减少输血量，有利于术后康复。
引流：术后合理放置引流管，防止腹腔积液、感染等并发症。
常规护理：术后密切观察患者的生命体征，包括血压、心率、体温等，预防并发症的发生。
适当运动：术后在医生指导下进行适当的运动，如散步、太极拳等，以促进胃肠蠕动，预防下肢静脉血栓形成。
饮食调节：术后应逐步从流质饮食过渡到半流质饮食，再恢复到正常饮食。
多吃新鲜蔬菜、水果，避免油腻、辛辣食物，以减轻消化负担。
肝胆胰外科术后加速康复是一个多环节、综合性的过程，需要医生、护士、营养师等多学科协作。
通过实施术前、术中、术后的一系列优化措施，可以减轻患者的痛苦，缩短康复周期，提高生活质量。
加速康复外科理念在肝胆胰外科术后的应用具有重要意义，未来有望在更多领域得到广泛应用。
展望未来，加速康复外科将为肝胆胰外科疾病的治疗带来更多创新和突破。
随着科学技术的发展和临床实践的积累，我们将不断优化加速康复路径，为患者提供更加高效、安全、舒适的治疗体验。
希望更多相关领域的专家学者共同和支持加速康复外科的发展，为推动医学技术的进步做出贡献。
胰腺术后外科常见并发症预防及治疗的专家共识（2010）中华医学会外科学分会胰腺外科学组中华外科杂志编辑部引言胰腺手术后（以胰十二指肠切除术为代表，包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等）的围手术期病死率已明显下降，但围手术期外科相关并发症发生率仍较高。
为了规范胰腺术后外科常见并发症的诊断和分级标准，便于开展国内及国际间的学术交流，切实提高我国胰腺切除术后围手术期外科常见并发症的防治水平，特发布本专家共识。
胰腺术后外科常见并发症的定义、分级、预防及治疗胰腺术后外科常见并发症包括胰瘘（pancreatic fistula，PF）、术后出血、腹腔内感染、术后胃排空延迟、胆瘘，现对其定义、分级、预防及治疗分述如下。
一、胰瘘胰瘘是可致患者死亡的常见并发症之一，胰腺术后胰瘘发生率为5%～20%。
（一）胰瘘的定义和分级1．定义：术后3 d每日的吻合口或胰腺残端液体引流量超过10 ml，引流液中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上，并连续3 d以上；或存在临床症状（如发热等），超声或CT等影像学检查发现吻合口周围液体积聚，积液穿刺证实液体中淀粉酶浓度高于正常血浆淀粉酶浓度上限3倍以上。
2．分级：术后胰瘘可分为三级，分级依据及内容详见表1。
（二）胰瘘的预防和治疗1．术前预防措施：改善术前患者的营养状况、纠正贫血和低蛋白血症是预防术后胰瘘的基础。
对血清胆红素浓度过高（如＞256 μmol/L）、持续时间过长（≥8周）、高龄患者术前实施减黄，可以改善肝功能，利于纠正低蛋白血症。
但目前采用的减黄方法可能会增加胆道感染的概率，一旦感染，术后发生胰瘘的可能性增大。
表1术后胰瘘分级［1］分级依据A级B级C级临床表现良好较好出现症状或较差针对性治疗无有或无有超声或CT －－或＋＋术后3周持续引流无通常是是再次手术否否是无无可能是与术后胰瘘相关死亡感染征象无有有败血症无无有再次入院否是或否是或否2．手术操作：术中胰腺消化道重建的质量对于术后是否发生胰瘘有着至关重要的影响。
凝,使凝血酶原延长1.5～2.0倍。
本组有2例病例出院后没按医嘱服药抗凝,分别于1.5月和2个月出现人造血管栓塞,导致复发,教训深刻。
因此,应用人造血管分流切不可忽视抗凝。
参考文献1 王忠镐.布加氏综合征.血管外科通讯,1997;1(1):4 2 许培钦,叶学祥,张水军,等.布-加综合征的外科治疗.普外临床,1997;12(2):873 徐学汇,黄凤瑞,李银良,等.门肺分流治疗布加氏综合征.前卫医药杂志,1998;15(1):184 许培钦,张水军.布-加氏综合征外科治疗的经验与体会.腹部外科,1996;9(4):146〔收稿:1998-04-28 修回:1998-08-05〕 胰、十二指肠切除消化道重建术式的比较148医院(山东周村 255300) 朱建国 凌宝存 李锦瑞 胡 波 徐其佐 胰、十二指肠切除术因其切除范围广泛,手术操作复杂,并发症发生率高达30%～60%。
近年来,随着技术的进步,并发症虽已明显减少,但胰瘘及肠道逆行感染、返流性胃炎等问题仍未得到满意的解决。
自1992年来,我们对25例胰、十二指肠切除者采用四种不同术式重建消化道。
现总结分析如下:1.临床资料:本组25例,男16例,女9例。
年龄40～63岁,平均57岁。
其中十二指肠癌4例,胆总管下段癌8例,胰头癌13例。
行保留幽门十二指肠切除术3例,胰胃吻合术3例[1],胰胆管带蒂空肠间置定向引流术4例[2],Whipple附加Plenk成形定向引流15例[3]。
术后全组24例一期愈合出院,1例因术后长期呕吐行二次手术。
均无胰瘘、胆瘘发生,无手术死亡。
术后随访1～3年者14例,其中除2例胰胃吻合者有轻度的返流性胃炎及胆道逆行感染的表现,其余均未见返流性胃炎及胆道感染的表现。
2.讨论:自从Whaught(1946)首次报道了胰胃吻合术来,近10年中国内外胰胃吻合术的报道逐渐增多。
该术式与传统的Child法相比具有胃壁厚,缝合容易,胃壁血运丰富,易愈合,胰胃邻近,操作容易,无张力;胰液排入胃后,胃酸可中和胰蛋白酶的活性,等优点,可减少胰腺炎及胰瘘的发生。
近端胃切除消化道重建中国专家共识完整版摘要食管胃结合部腺癌的发病率近年来逐渐升高。
近端胃切除术因切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小，临床应用显著增多。
近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失，同时保留的幽门可能会导致胃排空延迟，易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。
近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。
本共识在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》基础上，更新多种抗反流术式的研究结果，旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价其抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。
背景食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐升高[1-3]。
对胃上部癌和部分AEG，全胃切除术是临床上常用的手术方式。
一项问卷调查结果显示，对于近端胃癌，目前的主流手术方式仍为全胃切除（占60.3%）[4]。
但是全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却是不可避免的[5-7]。
因此，近端胃切除术在胃上部癌和AEG中的应用显著增多[8]。
其优点是切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小[9-10]。
2022年与2020年相比，在我国AEG外科手术量增加的同时，近端胃切除术也呈现增加趋势[11]。
上述变化的出现主要得益于我国早期胃癌比例的增加、对进展期近端胃癌和AEG淋巴结转移规律研究的深入、保功能手术理念的推广以及近端胃切除术后有效抗反流术式的开发。
近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失；同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，极易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[12-14]。
近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。
胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)完整版关键词胰腺外科；围术期；全程化管理；营养支持；共识胰腺外科手术按照切除范围主要包括胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、全胰切除术、保留十二指肠的胰头切除术、胰腺局部切除术以及针对慢性胰腺炎的各种引流手术。
其中胰十二指肠切除术占比最大，该手术方式涉及消化系统的多器官切除及重建，手术复杂，难度大［1］。
手术创伤及应激，消化道重建，术后腺体缺失，术后胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、感染等严重并发症，均会不同程度影响机体代谢与营养状态，进而影响患者术后恢复及临床结局［2］。
由于胰腺十二指肠区域疾病的特殊病理生理学改变，多数患者在术前就出现疼痛、黄疸、消化道梗阻等临床表现，并产生厌食、乏力、进行性体质量下降等营养相关继发症状，以至于出现高营养风险、肿瘤相关的肌肉减少症以及营养不良。
上述术前营养相关问题均与胰瘘、感染等术后严重并发症相关［3］。
胰腺外科患者的营养问题贯穿于整个围术期。
2019年，国际肝胆胰协会一项针对多个国家胰腺外科医师进行的调查研究结果显示：44%的医师不进行术前营养评价，围术期的营养应用不规范［4］。
2020年，中华医学会肠外肠内营养学分会与中华医学会外科学分会胰腺外科学组组织国内部分专家，对全国22个省35个城市64家三甲医院的96名医师进行了胰十二指肠切除围术期营养管理的快照式调查(以下简称全国调查)，其研究结果显示：营养支持不规范、不合理现象普遍存在(该研究将于本期同步刊发)［5］。
结合该研究结果，参考国内外研究进展、指南共识及专家经验，中华医学会外科学分会胰腺外科学组和中华医学会肠外肠内营养学分会制订《胰腺外科围术期全程化营养管理中国专家共识(2020版)》(以下简称本共识)，旨在推动统一的胰腺外科围术期全程化营养管理方略，为营养支持的规范开展提供依据。
本共识依据推荐与评价分级系统(the grading of recommendations，assessment，development，evaluation，GRADE)进行证据质量和推荐强度评价(表1)。
中国实用外科杂志2014年3月第34卷第3期本刊特稿文章编号：1005-2208（2014）03-0227-04胰腺切除术后消化道重建技术专家共识中华医学会外科学分会中图分类号：R6文献标志码：C【关键词】消化道重建；胰腺切除术；胰腺空肠吻合；胰胃吻合Keywords digestive tract reconstruction；pancreatectomy；pancreaticojejunostomy；pancreatogastrostomy胰肠（胃）吻合是具有挑战性的消化道重建方式，技术难度大，并发症发生率高，常见的并发症为吻合口瘘，发生率约20%［1］，并可导致继发性出血，腹腔感染。
理想的胰肠吻合应简便易行，安全可靠。
胰腺空肠吻合是胰腺切除后重建的首选方法，胰胃吻合可作为备选方案［2］。
临床常用的重建术式包括：胰腺空肠端侧吻合、胰腺空肠导管对黏膜吻合、胰腺空肠端端套入吻合、捆绑式胰腺空肠吻合及胰管空肠侧侧吻合等。
1技术要点1.1胰腺空肠端端套入式吻合优点在于主胰管及胰腺残端全部吻合入空肠，操作相对简单；缺点是当胰腺断端与空肠断端口径不匹配时吻合困难。
手术步骤及技术要点（图1）：（1）距空肠及胰腺断端约1cm处行胰腺后壁被膜与空肠后壁浆肌层缝合。
（2）胰腺断端的后缘与空肠后壁全层缝合。
（3）胰腺断端前缘与空肠前壁全层间断缝合。
（4）胰腺前壁被膜与空肠前壁浆肌层缝合，将胰腺套入肠腔内。
1.2胰腺空肠端侧吻合该法可确保胰腺断端与空肠口径大小匹配，适用于不同大小的胰腺断端，无特殊应用限制条件［3］。
手术步骤及技术要点（图2）：（1）胰腺断端游离约1cm。
（2）先行胰腺断端后壁和空肠后壁全层缝合，再行胰腺断端前壁和空肠前壁全层缝合，完成第1层缝合，再将胰腺与空肠浆肌层缝合加强1周。
1.3胰腺空肠导管对黏膜吻合该法的优点为胰管空肠黏膜直接吻合，吻合口胰管狭窄发生率较低，不受胰腺断端大小的限制［4-5］。
但对胰管较细者操作困难。
手术步骤及技术要点（图3）：（1）胰腺断端后缘和空肠对应部位后壁浆肌层间断缝合。
（2）于主胰管对应部位空肠壁切开小孔，大小与主胰管直径相当，行切开处空肠后壁与胰管后壁缝合，主胰管内置入支架管妥善固定，将支架管送入空肠腔内，继续行切开处空肠前壁与胰管前壁缝合。
（3）行空肠前壁浆肌层与胰腺断端前缘缝合，使胰腺断端紧贴空肠浆膜。
1.4捆绑式胰腺空肠吻合术该术式特点是将胰腺残端套入空肠，环绕空肠和胰腺进行捆绑，但如果遇到胰腺残端过大并与肠腔大小不匹配时套入困难。
手术步骤及技术要点（图4）如下［6-8］：（1）胰腺断端游离约3cm。
（2）将空肠断端向外翻转3cm，用电凝或石炭酸破坏外翻肠袢的黏膜，使其失活。
（3）将空肠和胰腺断端靠拢，行胰腺断端与空肠黏膜连续或间断缝合。
要求仅缝合空肠黏膜，避免穿透浆肌层。
（4）将黏膜面已破坏的空肠浆肌鞘翻回原状，胰腺断端自然进入肠腔内，然后将空肠断端与胰腺被膜间断缝合固定。
（5）接近空肠断端1.5~2.0cm，两根系膜动脉之间以缝线环绕空肠结扎，使空肠与胰腺紧密相贴完成捆绑。
1.5胰管空肠侧侧吻合适用于慢性胰腺炎主胰管扩张（直径≥7mm）、胰管结石、顽固性疼痛非手术治疗难以缓解的病人。
手术步骤及技术要点（图5）：（1）确定扩张主胰管的位置后沿主胰管走行方向切开。
（2）闭合空肠断端，在空肠预吻合处对系膜缘肠壁作一与主胰管切开长度相当的纵向切口。
（3）缝合肠壁全层与切开主胰管壁下缘及胰腺，再缝合肠壁全层与切开主胰管壁上缘及胰腺。
2陷阱与对策2.1吻合方式的选择胰肠吻合方式有数十种之多。
文献［9-10］报道随机对照研究结果，提示各种吻合方法并发症发生率差异无统计学意义。
胰肠吻合与胰胃吻合［2］、标准胰十二指肠切除与保留幽门胰十二指肠切除、胰管内是否放置内支架［11-12］、单层或双层缝合、生长抑素［13］及蛋白胶的使用均与胰瘘发生率无明显相关性。
不要单纯追求吻合方式的创新，关键要理解各种术式的特点和适应证，掌握技术要点，更重要的是根据术中实际情况和术者对术式的熟练程度，选择合适的吻合方式，提高吻合质量。
通讯作者：苗毅，E-mail：miaoyi@ ··227中国实用外科杂志2014年3月第34卷第3期图1胰腺空肠端端套入式吻合示意图图2胰腺空肠端侧吻合示意图图3胰腺空肠导管对黏膜吻合示意图图4捆绑式胰腺空肠吻合示意图··228中国实用外科杂志2014年3月第34卷第3期2.2对策2.2.1胰肠口径不匹配端端吻合时胰肠口径相差太大，应改用端侧吻合；口径相差不大时，可通过斜形切断肠管或对系膜缘肠壁切开来扩大肠管口径［3］。
2.2.2吻合口血运不良胰腺残端游离过长、缝合过密导致胰腺组织缺血。
肠管套入时张力过高，捆绑套入吻合时，捆扎远端空肠未保留系膜血管，也可导致血运不良。
因此，分离、切断胰腺和空肠时尽可能避免游离过长、缝合过密，当胰肠口径不匹配时改用端侧吻合；捆绑套入时应保留远端肠管血运。
2.2.3胰腺断端止血不彻底胰腺断端仅用电凝止血，焦痂易被消化液腐蚀脱落，因此应仔细缝扎止血。
2.2.4主胰管寻找困难主胰管管径过细、解剖变异；切断胰腺时热凝致胰管闭塞；止血时误扎胰管均可导致主胰管寻找困难。
应熟知胰管解剖位置，离断胰腺时避免过度热凝，可通过薄层切开胰腺断面显露胰管；按压胰体尾部，观察胰液溢出部位等方法确定胰管位置；止血时避免误扎胰管；也可根据对侧胰腺断面胰管位置作为“镜影面”来提示寻找胰管。
2.3缝合材料的选择胰腺组织质软且脆，非针线一体的丝线缝合时，针道损伤大，丝线不可吸收、组织反应大，容易形成肉芽肿。
针线一体可吸收缝线损伤小，可水解吸收，最终无异物残留，应作为胰肠吻合的理想缝合材料［14］。
有一种认识误区，认为人工合成可吸收缝线会被消化液中的酶降解吸收。
实际上，人工合成可吸收缝线是通过吸收组织中的水分水解，不会被消化液中的酶降解，可吸收缝线不是可消化缝线。
编织的可吸收缝线（如Vicryl Plus ），吸收时间56~70d；单股可吸收缝线（如PDS Ⅱ，普迪思），吸收时间180~210d。
单股缝线，包括不可吸收缝线（如Prolene，普理灵）表面光滑，摩擦力小，适合于连续缝合。
3并发症的预防与处理3.1胰瘘胰瘘是胰肠吻合的常见并发症，发生率约20%。
胰瘘国际协作组对术后胰瘘定义为术后3d、测定腹腔引流液淀粉酶活性大于血清淀粉酶活性正常高限3倍，根据程度分为A、B、C 三级［15］。
包括：（1）单纯瘘,多为胰腺缝合处的针眼瘘。
（2）混合瘘,合并有肠液、胆汁等消化液。
常由于吻合口破裂引起。
研究显示影响胰瘘发生的危险因素包括胰腺自身因素（胰腺质地柔软、脂肪浸润、胰管直径细、胰腺断端血供不良、胰液分泌量大等）；病人因素（高龄、高胆红素血症、其他合并疾病等）和手术因素（术前附加减黄手术、急诊手术、手术时间、失血和输血量、胰肠吻合方式及术者手术量等）［3，16］。
如何预防胰瘘仍然是当前胰腺外科医生面临的主要问题之一。
恰当的吻合方法及精湛的吻合技术是减少胰瘘发生的重要手段，希望通过某种吻合方法来达到消除胰瘘的目的是不现实的，吻合质量较吻合方式更重要。
胰腺外科专业化、选择自己熟悉的术式并提高吻合质量才是减少胰瘘的关键。
适度游离胰腺，胰腺断端严密止血、确保良好的血运，肠管开口大小与胰腺断端匹配，缝合切实可靠，结扎张力恰当、避免组织撕裂以及选择合适的缝线均为预防胰瘘的有效措施［3，17］。
胰瘘的处理方法主要是采取有效充分的引流，防止胰液积聚引起感染、腐蚀血管发生大出血等严重后果。
根据胰瘘的分级分别采取相应的治疗措施，包括禁食，营养支持，应用抗生素和生长抑素类似物，调整引流管或穿刺引流以及再次手术等［18-19］。
3.2出血胰腺断面止血不严密，结扎线松弛、滑脱是术后吻合口出血的直接原因；另一个主要原因是术后胰瘘腐蚀血管，胰腺手术国际协作组根据出血时间分为早期出血（术后≤24h ）和迟发性出血（术后＞24h ）；根据部位分为腹腔出血和消化道出血；根据严重程度分为轻度和重度；综合上述因素将术后出血分为A、B、C 三级［20］。
预防术后出血最关键的措施是术中的精准操作和严密止血，可靠结扎及确切缝扎比单纯电凝或超声刀止血更为可靠；提高吻合质量，降低胰瘘发生率也是预防术后出血的重要环节。
一旦发生出血，多可通过止血药物、输血、生长抑素类似物等非手术治疗控制，出血量大时，选择血管造影检查明确出血部位行栓塞治疗，或积极手术探查［21-22］。
（执笔：苗毅，张太平，孙备，楼文晖）参考文献［1］Kawai M,Yamaue H.Analysis of clinical trials evaluatingcom-图5胰管空肠侧侧吻合示意图··229中国实用外科杂志2014年3月第34卷第3期plications after pancreaticoduodenectomy:a new era of pancreat-ic surgery［J ］.Surg Today,2010,40(11):1011-1017.［2］Duffas JP,Suc B,Msika S,et al.A controlled randomized multi-center trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy af-ter pancreatoduodenectomy ［J ］.Am J Surg,2005,189(6):720-729.［3］苗毅,高文涛,蒋奎荣.胰肠吻合技术与胰瘘［J ］.肝胆外科杂志,2009,17(4):244-247.［4］Tani M,Onishi H,Kinoshita H,et al.The evaluation of duct-to-mucosal pancreaticojejunostomy in pancreaticoduode-nectomy［J ］.World J Surg,2005,29(1):76-79.［5］Hosotani R,Doi R,Imamura M.Duct-to-mucosa pancreaticoje-junostomy reduces the risk of pancreatic leakage after pancreato-duodenectomy［J ］.World J Surg,2002,26(1):99-104.［6］彭淑牖，吴育连，彭承宏，等.捆绑式胰肠吻合术(附28例报告)［J ］.中华外科杂志,1997,35(3)：158-159.［7］Buc E,Flamein R,Golffier C,et al.Peng’s binding pancreatico-jejunostomy after pancreaticoduodenectomy:a French prospec-tive study［J ］.J Gastrointest Surg ,2010,14(4):705-710.［8］Peng SY,Wang JW,Lau WY,et al.Conventional versus binding pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy:a pro-spective randomized trial［J ］.Ann Surg,2007,245(5):692-698.［9］Berger AC,Howard TJ,Kennedy EP,et al.Does type of pancre-aticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy decrease rate of pancreatic fistula?A randomized,prospective,dual-institution trial［J ］.J Am Coll Surg ,2009,208(5):738-747.［10］Bassi C,Falconi M,Molinari E,et al.Duct-to-mucosa versus end-to-side pancreaticojejunostomy reconstruction after pan-creaticoduodenectomy:results of a prospective randomized trial ［J ］.Surgery,2003,134(5):766-771.［11］Winter JM,Cameron JL,Campbell KA,et al.Does pancreatic duct stenting decrease the rate of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy?Results of a prospective random-ized trial［J ］.J Gastrointest Surg,2006,10(9):1280-1290.［12］Markar SR,Vyas S,Karthikesalingam A,et al.The impact of pancreatic duct drainage following pancreaticojejunostomy on clinical outcome ［J ］.J Gastrointest Surg,2012,16(8):1610-1617.［13］Yeo CJ,Cameron JL,Lillemoe KD,et al.Does prophylactic oc-treotide decrease the rates of pancreatic fistula and other com-plications after pancreaticoduodenectomy:Results of a prospec-tive randomized placebo-controlled trial［J ］.Ann Surg,2000,232(2):419-429.［14］Hakamada K,Narumi S,Toyoki Y,et al.An easier method forperforming a pancreaticojejunostomy for the soft pancreas using a fast-absorbable suture［J ］.World J Gastroenterol,2008,14(7):1091-1096.［15］Bassi C,Dervenis C,Butturini G,et al.Postoperative pancreat-ic fistula:an international study group (ISGPF)definition［J ］.Surgery,2005,138(1):8-13.［16］Adams DB.The pancreatic anastomosis:the danger of a leak,which anastomotic technique is better ?［J ］.J GastrointestSurg,2009,13(7):1182-1183.［17］Kazanjian KK,Hines OJ,Eibl G,et al.Management of pancre-atic fistulas after pancreaticoduodenectomy:results in 437con-secutive patients［J ］.Arch Surg,2005,140(9):849-854.［18］Aranha GV,Aaron JM,Shoup M,et al.Current management ofpancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy［J ］.Surgery,2006,140(4):561-569.［19］Lai EC,Lau SH,Lau WY.Measures to prevent pancreatic fistu-la after pancreatoduodenectomy:a comprehensive review［J ］.Arch Surg,2009,144(11):1074-1080.［20］Wente MN,Veit JA,Bassi C,et al.Postpancreatectomy hemor-rhage (PPH):an international study group of pancreatic surgery(ISGPS)definition［J ］.Surgery,2007,142(1):20-25.［21］Tien YW,Lee PH,Yang CY,et al.Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenec-tomy［J ］.J Am Coll Surg,2005,201(4):554-559.［22］Yekebas EF,Wolfram L,Cataldegirmem G,et al.Postpancre-atectomy hemorrhage:diagnosis and treatment:an analysis in 1669consecutive pancreatic resections［J ］.Ann Surg,2007,246(2):269-280.（2013-11-29收稿）《中国实用外科杂志》关于中英文关键词标引的要求本刊所有文章均要求标注3～5个中英文关键词。
