胃切除术后的消化道重建方式简介

胃癌切除术后消化道重建
腹腔镜下近端胃切除食管胃Kamikawa吻合术的主要技术关键点是近端胃部分切除后，用肌瓣包裹食管胃吻合口处完成重建，起到单向活瓣的作用，类似于再造贲门，以减少反流性食管炎的发生率，手术操作也相对简单。

该术式在国内已开始尝试，术后近期疗效较为满意[23]。

随着全腹腔镜消化道重建术的开展，各式消化道重建均能在全腹腔镜下操作完成，包括远端胃切除后的Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式、经典Roux-en-Y吻合和uncut Roux-en-Y吻合等；近端胃切除后的双通道（double tract）、食管残胃double flap式吻合、食管残胃side overlap吻合等；全胃切除后食管空肠orvil式吻合、食管空肠功能性端端吻合（FETE）、overlap式吻合等。

但所有胃切除后的消化道重建都应尽量满足以下4个基本原则：（1）吻合口安全第一（确保血供、无张力、尽量减少吻合口数量）；（2）尽量维持食物排空生
理通道，恢复消化道生理连续性；（3）有效防止反流性食管炎或残胃炎；（4）重建消化道的存储功能延长食物排空时间，有利于营养物质的吸收，从而使患者能从合理的消化道重建方式中提高术后生活质量。

全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。

多项研究表明，近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%～32.4%［15-18］。

反流性食管炎严重影响病人的术后生活质量，也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。

全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、双肌瓣吻合（double flap anastomosis，DFA）和Side overlap吻合。

目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。

3.1 双通道吻合 1988年，日本学者Aikou等［19］率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建方式。

该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm左右的空肠行端侧吻合。

施行该术式后，食物通过食管空肠吻合口后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。

该术式在残胃和食管之间间置10 cm左右的空肠，理论上可减少反流性食管炎的发生［20］。

缺点是吻合口较多，操作复杂。

Ahn等［21］回顾性分析43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人，发现术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。

Jun g等［22］对比分析了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人，发现近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例（1/92），行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例（3/156），而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后营养状况优于行全胃切除术者。

笔者团队研究发现近端胃切除术后行双通道吻合后反流状况明显优于近端胃切除术后行单纯食管胃吻合者，而近端胃切除术后行双通道吻合后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于行全胃切除术的病人。

近端胃切除的消化道重建方法，手绘图谱一看就懂！胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，该部分发生肿瘤后，需要根治性切除近端胃。

术中需要根据肿瘤的形态学改变，保证肿瘤切缘的前提下，裁剪保留的近端胃，进行消化道重建。

近端胃切除术的吻合方式主要分为食管胃吻合（esophagogastrostomy）和食管空肠吻合（esophagojejunostomy）一般应用于全胃切除的R-Y吻合单纯食管胃吻合较全胃切除术有提高营养吸收、维持体重的优势，但由于近端胃切除术去除了贲门结构，其较高的反流性食管炎及胃排空障碍。

于是外科医生们在这一问题上做了很多尝试和探索。

第一种消化道重建的方式：双通道吻合法（double-tract reconstruction），在 Treiz 韧带下方 15~20 cm 处切断空肠闭合远端空肠残端，并上提远端空肠至食管断端下方食管与远端空肠，行端侧吻合或者侧侧吻合在食管空肠吻合口下方 10～15 cm ，空肠与残胃行侧侧吻合近端空肠在食管空肠吻合口下方 40~45 cm 与空肠端侧吻合，或行侧侧吻合（需要闭合近端空肠残端）理论上该吻合法可以实现食物双向流动，一定程度上改善传统胃食管吻合的远期不良症状。

双通道吻合法对残胃容量的要求较低，更容易经食管裂孔完成高位下纵隔内的吻合，其适应证范围大于双肌瓣吻合（后面将介绍），然而其缺点为部分病人无法从保留的远端胃中充分获益。

第二种消化道重建的方式：双肌瓣成形术 [Double-flap technique （DFT)]经典的食道空肠吻合或者食道远端胃吻合，最大缺点就是缺失贲门之后，消化液向食道的反流，让患者术后生存质量明显下降，因此医生们在抗反流方面做了很多探索，功能性食管胃吻合方法应用而生，双肌瓣吻合就是其中一种，其安全性及抗反流效果均已被研究证实。

切除肿瘤部位的食管胃后，需要游离食道4-5 CM游离食道、残胃充分后，在残胃上做「H」形标记，准备游离浆膜，约为3.5×2.5CM大小。

近端胃切除消化道重建中国专家共识完整版摘要食管胃结合部腺癌的发病率近年来逐渐升高。

近端胃切除术因切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小，临床应用显著增多。

近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失，同时保留的幽门可能会导致胃排空延迟，易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。

近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。

本共识在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》基础上，更新多种抗反流术式的研究结果，旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价其抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。

背景食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐升高[1-3]。

对胃上部癌和部分AEG，全胃切除术是临床上常用的手术方式。

一项问卷调查结果显示，对于近端胃癌，目前的主流手术方式仍为全胃切除（占60.3%）[4]。

但是全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却是不可避免的[5-7]。

因此，近端胃切除术在胃上部癌和AEG中的应用显著增多[8]。

其优点是切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小[9-10]。

2022年与2020年相比，在我国AEG外科手术量增加的同时，近端胃切除术也呈现增加趋势[11]。

上述变化的出现主要得益于我国早期胃癌比例的增加、对进展期近端胃癌和AEG淋巴结转移规律研究的深入、保功能手术理念的推广以及近端胃切除术后有效抗反流术式的开发。

近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失；同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，极易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[12-14]。

近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。

全胃切除食管- 空肠袋Rour-en-Y吻合术用于消化道重建全胃切除术后易出现多种并发症和综合征，从而影响病人生活质量。

目前全胃切除术后，消化道重建术式较多，有些手术还相当复杂，但要达到理想的要求，还是有一定困难的。

全胃切除失去胃，失去幽门，所以无论哪种术式，都存在一些缺点，存在一些并发症。

2003年10月～2004年12月,我院对32例胃癌患者行根治性全胃切除空肠代胃消化道重建术,获得满意效果,报告如下。

1、一般资料全组32例,其中男19例,女13例;年龄60岁～82岁,平均71岁;病变主要部位:胃底贲门部(C区)8例,胃体部(M区)15例,胃体部累及胃底(MC区)5例,幽门部累及胃体部(AM区)4例;临床分期(UICC):Ⅰb期(T2N0M0)5例,Ⅱ期(T2N1M0、T3N0M0)11例,Ⅲa期(T3N1M0)9例,Ⅲb 期(T3N2M0)7例;病理诊断:低分化癌22例,粘液腺癌 4例,溃疡病恶变5例,未分化癌 1例。

2、手术方法切除范围：包括全胃、大小网膜、横结肠系膜前叶，食道下段3～4cm，十二指肠球部，胃周淋巴结。

根治性全胃切除例24，姑息性全胃切除8例。

联合脏器切除：脾切除3例，脾＋胰尾部＋左肝外侧叶切除1例，横结肠切除1例，胰尾切除1例。

消化道重建：食道空肠袋Roux－y吻合16例，在距Treitz韧带15cm处横断空肠，将远侧端空肠折叠10cm成“U”型，用100mm强生直线切割缝合器，将两肠袢切割缝合，合成一“小胃”，再用一次性25cm 管状吻合器，行“小胃”与食管结肠前吻合，最后将距离此吻合口40cm处的空肠与近端空肠行端侧吻合。

所有病人置腹腔引流管，32例病人关腹前用5－FU0.5腹腔冲洗。

3、结果2.1术后恢复情况本组32例全胃切除空肠代胃手术,平均手术耗时为3h15min,消化道重建时间平均为35min,术后住院时间为8～12天,平均10.2天。

32例患者切口均Ⅰ期愈合,无吻合口瘘及狭窄等严重手术并发症发生。