胃切除术后的消化道重建方式简介

胃癌切除术后消化道重建
腹腔镜下近端胃切除食管胃Kamikawa吻合术的主要技术关键点是近端胃部分切除后，用肌瓣包裹食管胃吻合口处完成重建，起到单向活瓣的作用，类似于再造贲门，以减少反流性食管炎的发生率，手术操作也相对简单。

该术式在国内已开始尝试，术后近期疗效较为满意[23]。

随着全腹腔镜消化道重建术的开展，各式消化道重建均能在全腹腔镜下操作完成，包括远端胃切除后的Billroth-Ⅰ式、Billroth-Ⅱ式、经典Roux-en-Y吻合和uncut Roux-en-Y吻合等；近端胃切除后的双通道（double tract）、食管残胃double flap式吻合、食管残胃side overlap吻合等；全胃切除后食管空肠orvil式吻合、食管空肠功能性端端吻合（FETE）、overlap式吻合等。

但所有胃切除后的消化道重建都应尽量满足以下4个基本原则：（1）吻合口安全第一（确保血供、无张力、尽量减少吻合口数量）；（2）尽量维持食物排空生
理通道，恢复消化道生理连续性；（3）有效防止反流性食管炎或残胃炎；（4）重建消化道的存储功能延长食物排空时间，有利于营养物质的吸收，从而使患者能从合理的消化道重建方式中提高术后生活质量。

全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式全腹腔镜近端胃切除术后的消化道重建方式分为传统的食管残胃吻合和由此演化出来的抗反流手术。

多项研究表明，近端胃切除术后食管残胃吻合反流性食管炎的发生率高达21.8%～32.4%［15-18］。

反流性食管炎严重影响病人的术后生活质量，也成为临床上近端胃切除术后选择消化道重建方式的主要参考指标之一。

全腹腔镜近端胃切除术后消化道重建的抗反流术式有双通道吻合（double tract reconstruction，DTR）、双肌瓣吻合（double flap anastomosis，DFA）和Side overlap吻合。

目前近端胃切除术后消化道重建的争议主要集中在这些重建方式是否具有抗反流的功效。

3.1 双通道吻合 1988年，日本学者Aikou等［19］率先报道应用双通道吻合作为近端胃切除术后的消化道重建方式。

该术式在离断近端胃后，先行食管空肠Roux-en-Y吻合，然后将残胃的断端与食管空肠吻合口以远10 cm左右的空肠行端侧吻合。

施行该术式后，食物通过食管空肠吻合口后可分别从残胃及空肠两条通路进入远端空肠，故称为双通道吻合。

该术式在残胃和食管之间间置10 cm左右的空肠，理论上可减少反流性食管炎的发生［20］。

缺点是吻合口较多，操作复杂。

Ahn等［21］回顾性分析43例行腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人，发现术后Visick分级Ⅱ级的反流症状占4.6%。

Jun g等［22］对比分析了92例腹腔镜近端胃切除术后行双通道吻合的病人和156例行腹腔镜下胃切除术的病人，发现近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状1例（1/92），行全胃切除术病人术后发生Visick分级Ⅱ级的反流症状3例（3/156），而近端胃切除术后行双通道吻合的病人术后营养状况优于行全胃切除术者。

笔者团队研究发现近端胃切除术后行双通道吻合后反流状况明显优于近端胃切除术后行单纯食管胃吻合者，而近端胃切除术后行双通道吻合后血红蛋白、总蛋白及白蛋白等营养指标优于行全胃切除术的病人。

近端胃切除的消化道重建方法，手绘图谱一看就懂！胃食管结合部一般指食管远端与胃近端的部位，该部分发生肿瘤后，需要根治性切除近端胃。

术中需要根据肿瘤的形态学改变，保证肿瘤切缘的前提下，裁剪保留的近端胃，进行消化道重建。

近端胃切除术的吻合方式主要分为食管胃吻合（esophagogastrostomy）和食管空肠吻合（esophagojejunostomy）一般应用于全胃切除的R-Y吻合单纯食管胃吻合较全胃切除术有提高营养吸收、维持体重的优势，但由于近端胃切除术去除了贲门结构，其较高的反流性食管炎及胃排空障碍。

于是外科医生们在这一问题上做了很多尝试和探索。

第一种消化道重建的方式：双通道吻合法（double-tract reconstruction），在 Treiz 韧带下方 15~20 cm 处切断空肠闭合远端空肠残端，并上提远端空肠至食管断端下方食管与远端空肠，行端侧吻合或者侧侧吻合在食管空肠吻合口下方 10～15 cm ，空肠与残胃行侧侧吻合近端空肠在食管空肠吻合口下方 40~45 cm 与空肠端侧吻合，或行侧侧吻合（需要闭合近端空肠残端）理论上该吻合法可以实现食物双向流动，一定程度上改善传统胃食管吻合的远期不良症状。

双通道吻合法对残胃容量的要求较低，更容易经食管裂孔完成高位下纵隔内的吻合，其适应证范围大于双肌瓣吻合（后面将介绍），然而其缺点为部分病人无法从保留的远端胃中充分获益。

第二种消化道重建的方式：双肌瓣成形术 [Double-flap technique （DFT)]经典的食道空肠吻合或者食道远端胃吻合，最大缺点就是缺失贲门之后，消化液向食道的反流，让患者术后生存质量明显下降，因此医生们在抗反流方面做了很多探索，功能性食管胃吻合方法应用而生，双肌瓣吻合就是其中一种，其安全性及抗反流效果均已被研究证实。

切除肿瘤部位的食管胃后，需要游离食道4-5 CM游离食道、残胃充分后，在残胃上做「H」形标记，准备游离浆膜，约为3.5×2.5CM大小。

近端胃切除消化道重建中国专家共识完整版摘要食管胃结合部腺癌的发病率近年来逐渐升高。

近端胃切除术因切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小，临床应用显著增多。

近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失，同时保留的幽门可能会导致胃排空延迟，易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症。

近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。

本共识在《近端胃切除消化道重建中国专家共识（2020版）》基础上，更新多种抗反流术式的研究结果，旨在推广各种近端胃切除消化道重建术式的技术要点，评价其抗反流功效和优缺点，为临床上开展近端胃切除消化道重建提供指导。

背景食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）的发病率近年来逐渐升高[1-3]。

对胃上部癌和部分AEG，全胃切除术是临床上常用的手术方式。

一项问卷调查结果显示，对于近端胃癌，目前的主流手术方式仍为全胃切除（占60.3%）[4]。

但是全胃切除术后引起的一系列营养代谢障碍却是不可避免的[5-7]。

因此，近端胃切除术在胃上部癌和AEG中的应用显著增多[8]。

其优点是切除范围较小、保留部分胃功能、安全性高和术后营养状况好以及对患者心理负面影响小[9-10]。

2022年与2020年相比，在我国AEG外科手术量增加的同时，近端胃切除术也呈现增加趋势[11]。

上述变化的出现主要得益于我国早期胃癌比例的增加、对进展期近端胃癌和AEG淋巴结转移规律研究的深入、保功能手术理念的推广以及近端胃切除术后有效抗反流术式的开发。

近端胃切除术破坏了食管胃结合部的正常解剖结构，术后贲门抗反流功能永久丧失；同时，保留的幽门可能会导致胃排空延迟，极易并发反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[12-14]。

近年来，各种抗反流消化道重建方式应运而生，使近端胃切除术既可以部分保留胃的功能，又能避免术后出现严重的反流性食管炎。

全胃切除食管- 空肠袋Rour-en-Y吻合术用于消化道重建全胃切除术后易出现多种并发症和综合征，从而影响病人生活质量。

目前全胃切除术后，消化道重建术式较多，有些手术还相当复杂，但要达到理想的要求，还是有一定困难的。

全胃切除失去胃，失去幽门，所以无论哪种术式，都存在一些缺点，存在一些并发症。

2003年10月～2004年12月,我院对32例胃癌患者行根治性全胃切除空肠代胃消化道重建术,获得满意效果,报告如下。

1、一般资料全组32例,其中男19例,女13例;年龄60岁～82岁,平均71岁;病变主要部位:胃底贲门部(C区)8例,胃体部(M区)15例,胃体部累及胃底(MC区)5例,幽门部累及胃体部(AM区)4例;临床分期(UICC):Ⅰb期(T2N0M0)5例,Ⅱ期(T2N1M0、T3N0M0)11例,Ⅲa期(T3N1M0)9例,Ⅲb 期(T3N2M0)7例;病理诊断:低分化癌22例,粘液腺癌 4例,溃疡病恶变5例,未分化癌 1例。

2、手术方法切除范围：包括全胃、大小网膜、横结肠系膜前叶，食道下段3～4cm，十二指肠球部，胃周淋巴结。

根治性全胃切除例24，姑息性全胃切除8例。

联合脏器切除：脾切除3例，脾＋胰尾部＋左肝外侧叶切除1例，横结肠切除1例，胰尾切除1例。

消化道重建：食道空肠袋Roux－y吻合16例，在距Treitz韧带15cm处横断空肠，将远侧端空肠折叠10cm成“U”型，用100mm强生直线切割缝合器，将两肠袢切割缝合，合成一“小胃”，再用一次性25cm 管状吻合器，行“小胃”与食管结肠前吻合，最后将距离此吻合口40cm处的空肠与近端空肠行端侧吻合。

所有病人置腹腔引流管，32例病人关腹前用5－FU0.5腹腔冲洗。

3、结果2.1术后恢复情况本组32例全胃切除空肠代胃手术,平均手术耗时为3h15min,消化道重建时间平均为35min,术后住院时间为8～12天,平均10.2天。

32例患者切口均Ⅰ期愈合,无吻合口瘘及狭窄等严重手术并发症发生。

消化道重建术作者：梁寒、李勇当当胃是消化道最膨大的部分。

胃壁的黏膜层很厚，是一层类似皮肤的特殊保护屏障。

苦、辣、咸、甜，冷、硬、酸、碱，各种刺激性食物及饮料在胃内研磨、搅拌、储存，是食物粗加工的重要器官。

全胃切除后，食物不经过储存直接进入肠管，必然表现出食量减少、消化不良、腹泻、反流性食管炎、倾倒综合征，随之发生贫血、体重减轻等无胃综合征之表现，严重地影响病人的生活质量。

自1897年Schlatter首次成功完成全胃切除、食管一空肠吻合术后的一个多世纪以来，为减少全胃切除术后引起的各种并发症，外科学者们先后创建了70余种消化道重建术式。

尽管术式有多种，归纳起来其设计思想不外有二：一是构建空肠代胃袋，增加食物的储存量，延缓食物通过的时间。

二是尽量使食物通过十二指肠，利于对食物的消化吸收。

其手术做法：（1）食物不通过十二指肠的食管一空肠吻合术；（2）食物通过十二指肠的食管一空肠吻合术；（3）食物部分通过十二指肠的食管一空肠吻合术。

一、食物不通过十二指肠的食管一空肠吻合术1.1 Lahey法距Treitz韧带60cm处提起空肠，行食管一空肠端侧吻合。

在吻合口下方约40cm处行输入段空肠与输出段空肠Braun吻合，吻合口长约10cm。

Braun吻合可防止胆汁逆流引起的胆汁反流性食管炎（图7-1）。

说明：该做法操作简单，适用于姑息性全胃切除术及全身状态较差的病人以增加手术的安全性。

但该吻合法的术后反流性食管炎的发生率较高，其原因与食管一空肠端侧吻合有关。

1.2 Day和Cunha法该方法与Lahey法设计原理基本相同。

是在Lahey法的基础上增加了一个Braun吻合，两个Braun吻合口相距5~8cm（图7-2）。

说明：该方法增加了一个Braun吻合的目的，是为了延缓食物在吻合段肠内的储存时间。

我们在临床实践中体会到，该法较Lahey法在控制反流性食管炎和在增加食物储存时间方面均有一定的优点。

我们对全胃切除术后几种重建方式进行随访及排空时间等进行了研究，认为此种重建方式在提高病人生存质量方面，较其他术式好，推荐采用该重建术。

最新：全胃切除与近端胃切除术后消化道重建方式摘要目前，对于胃上部癌，包括食管胃结合部癌的手术治疗，主要包括全胃切除术和近端胃切除术两种方式。

全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。

与全胃切除术比较，近端胃切除术可保留部分胃组织，但由于破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。

为解决反流问题，目前临床中有多种改良的近端胃切除术后消化道重建方式。

由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术，以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。

笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。

近年来，胃上部癌包括食管胃结合部癌的发病率逐年升高［1-2］。

治疗胃上部癌主要有两种手术方式：全胃切除术和近端胃切除术［3］。

全胃切除术后，将食管和空肠进行消化道重建，病人术后常面临进食效果较差和营养不良风险。

近端胃切除术可保留部分胃组织，可改善病人术后营养状况［4-5］。

但由于近端胃切除术破坏食管下括约肌生理结构，病人术后反流风险较高。

同时，近端胃切除术需遵循严格的手术适应证，根据第5版日本胃癌治疗指南及国内专家共识意见，目前近端胃切除术只适用于早期胃癌，肿瘤位置局限于胃上部且切除后能保留1/2远端胃的病人［6-7］。

为解决反流问题，目前临床中有多种改良近端胃切除术后消化道重建方式，包括食管管型胃吻合、浆肌双瓣吻合、双通道吻合等。

同时，腹腔镜技术的发展也为近端胃切除术手术方式的决策增加了新选择。

由于缺乏足够的理论研究支持，目前对于胃癌行全胃切除术或近端胃切除术以及术后消化道重建方式选择仍存在争议。

笔者梳理和思考全胃切除术和近端胃切除术后消化道重建的理念方法和研究进展，期望为临床工作提供理论依据。

一、全胃切除术后消化道重建（一）Roux-en-Y吻合Roux-en-Y吻合广泛应用于全胃切除术后消化道重建，其术中操作是将抵钉座置入食管残端，在距离Treitz韧带15~20 cm处横断空肠后，将远端空肠与食管吻合；在距离食管空肠吻合口40~50 cm 处进行空肠端侧吻合。

远端胃大部切除术有几种重建方式？远端胃大部切除术后，常见的消化道重建方式主要有：(1)残胃十二指肠吻合术( Billroth I 式)：胃残端直接与十二指肠吻合。

(2)残胃空肠吻合术( Billroth II 式)：胃残端与空肠吻合。

又因吻合口的全口或半口，位于结肠前或结肠后，输入端对大弯或小弯而分很多术式：霍氏法（Hoffmeister）结肠后，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

波式法（Polya）结肠后，全部胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

莫氏法（Moynihan）结肠前，全部胃断端与空肠吻合，输入段对大弯侧。

艾氏法（v.Eiselsberg）结肠前，部分胃断端与空肠吻合，输入段对小弯侧。

Braun吻合：在输入段和输出段间加做吻合。

改良Billroth II 式吻合：①距离空肠起始部20cm处对系膜缘切开肠壁约2cm切口；②自该切口置入100mm直线切割吻合器，钉仓和底座分别置于输入、输出袢行输入或输出袢侧侧吻合；③自空肠切口处置入25mm管状吻合器底钉座；④自残胃前壁开口置入25mm管状吻合器，与空肠行端侧吻合；⑤直线切割闭合器或单闭合器闭合胃壁开口。

(3)残胃空肠Roux-en-Y 吻合术：空肠长臂与残胃端端吻合，短臂在Treitz 韧带下10~15cm之空肠行端侧吻合。

两吻合口距离应在40cm以上。

(4)残胃十二指肠间空肠间置吻合术。

由于根治性胃大部切除术始终是治疗胃癌最基本的术式。

使得我们在考虑其指征和病人预后的同时，还必须重视选择合理的消化道重建方式，旨在减少该手术常见的一些并发症，以期在延长病人生存期的同时也兼顾到进一步改善病人的生活质量，应慎重选择重建方式改良Billroth II式吻合示意图Billroth II式Braun吻合示意图Roux-en Y吻合示意图在以上吻合方式中，我们推荐：1、如果患者残胃足够，能行Billroth I式吻合的，尽量行Billroth I式吻合，Billroth I式优点是手术操作简单，吻合后食物经过胃肠道接近于正常解剖生理状态，术后由于胃肠道功能紊乱所引起的并发症较少。

最新：功能保留性胃切除术后消化道重建术式的分类摘要胃癌保功能手术可以看作是胃癌精准化治疗的具象化体现。

消化道重建作为胃癌手术的关键步骤，在保功能手术中同样起到举足轻重的作用。

消化道重建目的主要包括保留正常生理通道和消化功能、保留和重建重要结构及最终提升患者术后生活质量。

本文就消化道重建在早期胃癌保功能手术中的作用，尝试建立了一套新的分级系统，以期对外科医生合理选择胃保功能手术消化道重建方式提供参考。

近年来，我国早期胃癌占比上升趋势明显。

早期胃癌患者远期预后好，因此，如何最大程度提高早期胃癌患者外科治疗后的生活质量，成为外科医生关注的焦点问题，也是胃保功能手术（functional-preserving gastrectomy，FPG）产生的初衷和基础。

1967年，Maki等首先报道了保留幽门胃切除术（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）治疗良性胃溃疡，此后，FPG就逐渐发展并应用于早期胃癌外科治疗中。

该概念出现之初，FPG的理念在于确保肿瘤根治的基础上达到3个条件：（1）减少胃切除范围；（2）保留幽门；（3）保留迷走神经。

随着外科医生对保功能理念的理解逐步深入，保功能手术的范畴也进一步扩大。

尽管目前对FPG理念及术式选择仍存在争议，但大部分学者认为，广义FPG理念下手术方式主要包括保留幽门远端胃切除术、近端胃切除术、次全胃切除术、节段性胃切除术、内镜下肿瘤剥离或切除术、双镜联合胃肿物切除术及部分胃切除术等。

FPG的理念一方面要求最大限度保留胃结构和功能，同时也要求合理选择重建方式。

基于FPG 及消化道重建在胃癌外科治疗中的重要作用及前景，我们对早期胃癌FPG的概念进行适当外延，依据手术切除对消化道结构的破坏程度，对FPG后的消化道重建进行分级，从而探讨了消化道重建方式的选择策略。

一、功能保留性胃切除术消化道重建定义功能保留性胃切除术的目的，在于最大限度地保留胃本身的解剖、消化、神经支配和分泌功能；而保功能消化道重建的目的，主要包括保留或重构正常生理通道，重建胃重要解剖结构，从而减少相关并发症。

完全腹腔镜全胃切除术中线型吻合器法消化道重建及其技术细节摘要完全腹腔镜全胃切除术（TLTG）具有一定的技术难度，而更多的挑战体现在消化道重建环节。

线型吻合器的使用，在一定程度上降低了消化道重建的难度，并有力推动了全胃切除术由腹腔镜辅助向完全腹腔镜的过渡。

但在实施完全腹腔镜全胃切除术中，应用线型吻合器完成消化道重建仍有许多细节需要关注。

笔者通过分享自身经验和教训并结合相关文献，对TLTG中应用线型吻合器完成消化道重建的诸多技术细节进行了剖析，包括与术野显露相关的技术细节、应用线型吻合器行食管空肠吻合术发生特有意外事件相关的技术细节、与腹内疝及Roux淤滞综合征相关的操作细节以及食管或空肠残端钉合线（缝钉）的处理细节等，为有效规避陷阱、确保手术的流畅与安全提供了切合实际、行之有效的临床参考。

手术切除至今仍是胃癌的主要治疗方法。

线型吻合器因具有可经12 mm戳卡置入、在有限的空间里操作更容易、吻合过程中视野更好、更易于置入消化道管腔等优势，已得到众多专家的认可，成为完全腹腔镜胃切除术（totally laparoscopic gastrectomy，TLG）中消化道重建的主要吻合器械。

Uyama等首先报道了腹腔镜下应用线型吻合器完成的食管空肠功能性端端吻合（functional end to end anastomosis，FEEA），避免了用于吻合的辅助切口。

然而，为了安全实施FEEA，需要较大范围游离空肠袢以减少吻合口张力。

同时，在相对狭小的空间内，使用线型吻合器机械关闭共同开口有时会相当困难，当食管回缩至下纵隔内时，该方法更是难以实施。

另外，因线型吻合器与食管和空肠的长轴不一致，易造成食管或肠管壁的机械性戳伤，并且易在食管空肠近侧交角处产生张力，而共同开口处由于钉合线交叉所致缺血，最终可能会导致吻合口漏或狭窄的出现。

后续有研究对该吻合方式进行了改良，诸如在离断食管前完成食管空肠侧侧吻合，关闭共同开口的同时离断食管；通过将食管逆时针旋转45°后再行离断，吻合完成后利于共同开口关闭等。