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86例重症急性胆管炎治疗分析【摘要】目的：分析重症急性胆管炎治疗的方法。
方法：86例重症急性胆管炎患者分别采用不同的方法进行治疗，其中10例进行保守治疗，76例采取外科手术治疗。
结果：采用保守治疗的10例患者中，痊愈7例，痊愈率为70.0%；死亡3例，死亡率为30.0%。
而采用外科手术治疗的76例患者中，痊愈65例，痊愈率为85.5%；死亡11例，死亡率为14.5%。
采用保守治疗的10例患者中，有1例患者因其家属不接受转为外科手术治疗导致死亡；采用手术治疗的76例患者中，有5例于术中死亡，而在实行手术后死亡6例，患者因器官功能发生衰竭及中毒性休克而死亡。
结论：要积极并及时地为患者进行抗休克与抗感染治疗，对机体器官功能实行严密监测；为手术治疗创造条件，并及时手术将梗阻解除，降低患者病死率。
【关键词】重症急性胆管炎；治疗；手术中图分类号 r657.4 文献标识码 b 文章编号1674-6805（2012）31-0128-02重症急性胆管炎是一种临床常见病，患者大多起病急且病情汹涌，有过胆道手术治疗史或胆道疾病治疗史；若不能对重症急性胆管炎患者进行及时的治疗，可能导致其出现中毒性休克现象，内脏器官发生功能性衰竭，进而严重危及重症急性胆管炎患者的生命[1]。
此病是造成良性胆管炎疾病患者死亡的高发原因。
因此，如被确诊为重症急性胆管炎，则应及时采取相应的治疗方案，为患者补充血容量，并行抗感染与抗休克治疗，尽快实行手术治疗。
本文对86例重症急性胆管炎患者的治疗作了分析，现将具体情况报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本次研究的对象为笔者所在医院收治的86例重症急性胆管炎患者，在86例患者中，男45例，女41例；年龄最小19岁，最大78岁，平均45.8岁，其中在60岁以上的患者有25例。
在86例患者中，初次发病26例，而再次发病与多次发病60例，此外有23例患者曾经有过一次或一次以上的胆道手术治疗史。
体温高于39 ℃或低于36 ℃，右下腹出现反复性疼痛或持续绞痛的患者有71例；黄疸患者62例，伴随神志改变的患者有50例；血液中白细胞数>20.0×109/l 的30例，脉搏>120次/min的65例；出现休克症状的32例。
胆管炎患者的临床典型病例分析胆管炎是胆道系统的炎症性疾病，可由细菌感染、胆汁淤积、胆道结石等多种原因引起。
患者常表现为腹痛、发热、黄疸等症状，严重时可危及生命。
本文将通过对几例典型胆管炎患者的临床资料进行分析，探讨胆管炎的诊断、治疗及预后。
一、病例介绍病例一：患者_____，女，58 岁。
因右上腹疼痛 3 天，伴发热、寒战入院。
患者自述疼痛为持续性钝痛，向右肩部放射，伴有恶心、呕吐。
体温 395℃，皮肤和巩膜黄染。
实验室检查显示白细胞计数升高，血清胆红素和转氨酶水平升高。
腹部超声显示胆囊增大，胆囊壁增厚，胆总管扩张，内有强回声光团。
诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，系胆总管结石所致。
病例二：患者_____，男，42 岁。
因反复右上腹疼痛 1 年，加重伴黄疸 1 周入院。
患者既往有胆囊结石病史。
此次发病以来，出现皮肤瘙痒、尿色加深。
查体发现右上腹压痛，墨菲征阳性。
肝功能检查显示胆红素和碱性磷酸酶升高。
磁共振胰胆管造影（MRCP）显示肝内胆管扩张，胆管壁增厚。
诊断为慢性胆管炎，考虑与胆囊结石长期刺激有关。
病例三：患者_____，女，75 岁。
因高热、腹痛、神志不清 1 天入院。
患者既往无肝胆疾病史。
入院时血压下降，脉搏细速，呈休克状态。
实验室检查显示严重的感染指标升高，肝功能严重受损。
腹部 CT 显示胆管明显扩张，内有脓性积液。
诊断为急性重症胆管炎，病因不明。
二、诊断方法对于胆管炎的诊断，需要综合患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
临床表现方面，腹痛是胆管炎最常见的症状，多位于右上腹，可为持续性或阵发性绞痛。
发热和寒战也是常见症状，体温可高达 39℃以上。
黄疸的出现提示胆管梗阻，严重时可出现神志改变、休克等并发症。
实验室检查中，白细胞计数和中性粒细胞比例升高提示感染。
血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶等肝功能指标的异常有助于判断胆管损伤的程度。
血培养和胆汁培养可明确感染的病原菌。
影像学检查对于明确胆管炎的病因和病变范围至关重要。
急性重症胆管炎的治疗及护理措施有哪些？急性重症胆管炎是一种发生在急性胆管炎基础上的严重梗阻化脓，相应的会进一步提高胆道内的压力，致使血液中出现大量细菌、内毒素，进而会诱发胆源性休克、败血症，甚至向弥漫性血管内凝血、多器官功能衰竭转化，这是一种最为严重的胆道感染疾病，特点主要表现为发病急、病情危重、变化复杂且迅速、死亡率高、并发症多等。
1临床症状急性梗阻性化脓性胆管炎的产生多与结石梗阻或蛔虫在肝胆管污染坏死所造成的肝胆湿热内闭、脏腑不利、热腐成脓有关。
临床症状主要表现为右腹及右上腹痛、寒战、发热、寒战为主，还会出现感染性休克、精神异常的情况，体温≥39℃或≤36℃，脉率≥120次/min，白细胞计数≥20×109/L，胆汁呈脓性且存在胆管内压升高的情况，血培养结果为阳性。
2治疗程序与处方疾病一旦确诊，就需要积极的开展抗休克、抗感染治疗，为及时解除梗阻和引流胆道，就需要及时开展手术治疗。
2.1术前准备抗休克：术前禁食帮助肠胃减压，使用鼻球或面罩进行持续吸氧，完成导尿管的留置工作，认真记录出入量；将两条可靠的静脉通道开通，必要时有必要对中心静脉压进行科学的检测；对血压、脉搏与末梢血氧饱和度等进行密切检测，在条件允许的情况下实时的进行心电监护。
同时，积极的开展抗感染、解痉、止痛治疗。
2.2手术治疗对胆总管进行适当的切开减压治疗，重视T管引流术，在病情允许的情况下可以将胆囊切除；若患者个人情况比较差，则可以先开展胆囊与胆总管双造瘘术治疗，挽救患者生命以后择期再开展根治手术。
2.3介入治疗采用内镜置鼻胆管的方式进行减压引流，待患者病情逐渐稳定以后择期进行胆囊切除与胆总管切开取石术进行治疗。
3护理措施3.1体液护理强化观察，对患者的各项生命体征、循环功能进行密切监测，为补液提供一个可靠的依据，可准确的记录出入量。
休克患者需要在短时间内迅速建立静脉通路，补液扩容，确保血容量的尽快恢复；严格按照医嘱给予一定剂量的肾上腺皮质季度，必要时可以采用血管活性药物。
内镜及开放性手术治疗急性重症胆管炎的疗效对比研究[摘要] 目的对比分析内镜及开放性手术治疗急性重症胆管炎的临床疗效，以指导临床。
方法前瞻性收集112例急性重症胆管炎患者，按照随机数字表发将其分为内镜治疗组及开放性手术治疗组，对比分析两组患者不同术式治疗后患者临床疗效、白细胞恢复正常时间以及平均住院时间。
结果内镜治疗组临床疗效明显优于开放性治疗组，两组比较具有统计学差异（p120次/min；（3）白细胞计数>20×109/l；（4）体温>39 ℃或<36 ℃；（5）术中胆管切开后胆汁为脓性，胆管内压明显升高；（6）血液培养为阳性。
符合上述诊断标准的患者经患者本人及家属同意后纳入研究。
共收集到112例患者，106例患者临床表现均以黄疸、寒颤、高热及胆区疼痛为首发症状，6例老年性患者临床表现不典型，仅以上腹疼痛或精神恍惚为首发症状；所有病例起病急，约1～3 d；28例患者有1次以上的胆道手术病史；所有病例入院时均行上腹部ct 扫描，ct结果提示胆管结石并胆道不同程度的扩张。
1.2 治疗方式内镜组56例入院后首先行急诊鼻胆管引流术；该手术应当遵循操作时间短、有效引流的原则；其次当胆管炎症有效控制后，根据患者实际情况行十二指肠取石术及内镜胆肠引流术，其中11例患者胆管结石多且大，进一步行腹腔镜手术；术后常规补液、支持治疗。
开放性手术组56例患者，改组患者在积极有效抗感染和抗休克的时候采取手术解除梗塞，降低胆管内压力，有效引流；部分患者总胆管扩张大于15 cm或合并胆囊结石，术中行胆囊切除和胆总管切开引流术；术后常规补液、支持治疗。
1.3 观察指标1.3.1 临床疗效分析对比两组患者治疗前后手术成功率、结石残留及并发症的发生情况；其中结石残留率是根据患者3个月后复查时ct检查结果计算。
1.3.2 细胞恢复正常时间及平均住院时间分析对比两组患者治疗前后白细胞计数恢复正常时间及平均住院时间；以白细胞计数<10×109/l为正常。
手术治疗急性重症胆管炎临床分析（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）
【摘要】目的探讨手术治疗急性重症胆管炎的疗效以及影响疗效因素。
方法选择适当手术方式治疗46例急性重症胆管炎，经随访3年所有病例，统计各种并发症，治疗效果。
结果在本组病例中，治愈42例、复发3例、死亡1例。
结论急性重症胆管炎应根据患者实际情况及时选择治疗方案和手术方式，治疗结果与手术方式，并发症密切相关。
【关键词】急性重症胆管炎；手术；并发症
【Abstract】Objective To discuss the clinical efficacy of operation therapy for acute severe cholangitis and the factors of infecting efficacy.Methods TO choose the proper operation for treating the 46 patients of acute severe cholangitis, fellow up the scent in 3 years and collect the syndrome ,opration and prognosis.Results 46 patients of acute severe cholangitis 42 were cured, 3 recrudescence and 1 death.Conclusion The patient with acute severe cholangitis should be operated with proper mode of
operation on time and the prognosis has the close correlation with the mode of openation and complication .
【Key words】Acute severe cholangitis Operation complication.
急性重症胆管炎（Acute cholangitis of severe type ACST）是胆管严重有急性梗阻性化脓性感染，是胆道系统感染中最严重的一种疾病，常伴有胆管内压升高[1]。
具有起病急、病情发展快，病死率高等特点[2]。
病人除了有右上腹痛、畏寒发热，黄疸三联征外，还伴有休克和神经症状五联征[3]。
我院外科自2000年2月-2010年3月共治疗ACST46例，效果良好，现就ACST诊断，手术时机、手术方法及有关注意事项分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组46例，女39例，男7例，年龄45-73岁（平均57.2岁），所有患者均有胆道病史，就诊时间4-76小时。
1.2 临床表现与诊断
有典型charcot 三联征者30例，有神经精神症状者10例，出现血压下降者（收缩压＜75mmHg）或脉搏＞120次/分者21例，体温＞39℃者28例，白细胞＞20×109/L者38例，上腹部腹膜炎体征34例，所有病例腹部B超提示不同程度胆囊肿大，胆总管扩张。
诊断主要依据病史、体检、实验室、B超等进行确诊；全部病例诊断均符合1983全国胆道疾病专题讨论会议制定的诊断标准[4]。
2 治疗与结果
2.1 治疗方法：
本组46例均行手术治疗，其中胆囊切除胆总管探查切开减压+T管引流术34例，胆总管探查+T管引流10例，胆囊造瘘胆总管探查+T管引流2例。
2.2 结果
本组46例手术中，治愈42例，复发3例，死亡1例，为多器官功能衰（MOF）。
3 讨论
3.1 ACST的诊断重症急性胆管炎的临床表现与胆管梗
阻部位、范围及细菌毒力、患者的免疫力以及就诊早晚、治疗是否及时有效密切相关。
多数病人出现典型charcot三联征及Reynald’s五联征即可明确诊断，如无“三联征”者需要有全身炎性反应和胆管梗阻的证据和其他实验室检查[5]。
要充分认识ACST的危害性，中华医学会提出诊断标准，强调在临床上出现休克或未出现休克但有①精神症状。
②P＞120次/分。
③WBC＞20×109/l。
④体温＞39℃或低于36℃。
⑤胆汁为脓性，经切开胆管时压力明显增高。
⑥血培养阳性。
具有6项中2项即可确定[6]。
以避免迟诊或漏诊，造成不可挽回局面。
3.2 根据患者个体情况早期手术过去单纯保守治疗ACST病死亡率较高，现改行急诊胆总管减压引流后病死率一般已降至20%左右，因此早期引流胆管解除梗阻是各项治疗措施中首要的
和根本性措施[7]。
我们认为应根据患者个体情况决定治疗方案，尤其把握好术前、术中、术后几个重要环节。
术前包括快速有效的抗休克治疗，由于休克易致组织器官灌流不足可发展为器官功能衰竭；因此术前应及时快速输液、扩容抗休克改善重要器官的组织灌流以保证手术顺利进行。
术中重点把握手术方式选择，术后主要在继续处理合并症方面的防治。
3.3 损伤控制性手术在ACST中的应用：ACST的基本病理变化是胆道的梗阻及感染，抗休克或抗感染在胆道压力未解除的情况下治疗难奏效，早期胆道减压引流是降低ACST病死率的主要措施，不矢时机进行手术以后形成共识[8]。
手术治疗原则对已确ACST患者应在出现休克或精神症状之前采取积极手术，对已出现休克者，可不急于手术，先行抗休克治疗，病情一旦稳定或好转，即可施行胆道减压引流术。
目前随着损伤性控制手术（damage control surgery ,DCS）这一新的急救手术观念出现，认识到在严重全身炎症性反应状态下可引起生理内环境紊乱，免疫功能抑制，而过早施行复杂的确定性手术，不但不能缓解病情，反而可能加重多器官功能不全综合征[9]。
在ACST治疗中根据病人病情，早期有效控制胆道压力，维持机体内环境稳定，使病人安全度过急性期是提高严重反应状态下救治成功率的关键。
3.4 手术方式ACST手术治疗目的是解除梗阻和引流胆道，主要视梗阻的位置，性质和病人的情况而定。
力求简单，安全有效，肝外型ACST常规胆总管探查+T管引流，若胆囊坏疽或胆囊结石者，
病人情况允许则行胆囊切除，否则宁可行胆囊造瘘术，对老年体弱者，情况良好，若胆总管直径≥2.5cm，可行胆总管十二指肠吻合术，这对预防结石复发有利[10]。
对肝内型ACST，顺将引流管放置于梗阻以上的肝内胆管方可达到有效引流，要重视术中仔细探查，尤其左右肝管的探查。
3.5 并发症的防治ACST的基本病理变化是胆道梗阻及胆道感染，并由此形成恶性循环，导致败血症、高胆红素血症，最终导致肝心肺肾等多器官功能损伤或衰竭，因此重要器官的保护显得十分重要。
使用强有力抗生素，抗休克同时，保持水盐电解质平衡，吸氧等综合治疗。
总之，对于ACST，要争分夺秒进行抢救，掌握手术时机，早期胆道探查减压，术中根据病情采用快速、简捷、安全有效的手术方式，既能降低病死率，减少并发症，更有利于病人早期康复。
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