甲状腺手术术中甲状旁腺的识别与保护

甲状腺术中甲状旁腺大体标本识别的可靠性分析【摘要】目的：评价肉眼下判断游离甲状旁腺的可靠性。

方法：2010年9月至2012年9月在我科行甲状腺手术术中行甲状旁腺自体移植患者50例，术中在大体标本中辨认游离甲状旁腺，经冰冻切片检查证实后行自体移植。

结果：50例患者中，共检出可疑甲状旁腺61枚，经快速冰冻病理证实为甲状旁腺60枚，准确率98.4%。

结论：术中肉眼下判断游离甲状旁腺并用于自体移植简单可靠。

在甲状腺良性疾病手术中可代替冰冻切片检查。

【关键词】甲状旁腺；甲状旁腺自体移植【中图分类号】r653 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）03-0547-02正文：背景和目的自1926年lahey[1]首次将甲状旁腺自体移植术应用于临床以来，这一术式已经在颈部手术，特别是甲状腺全切除、次全切除及二次扩大切除等手术中得到了越来越广泛的应用[2-4]。

术中甲状旁腺自体移植有多种方法，多数学者认为，对已游离或考虑血供受损的甲状旁腺，应常规切取部分腺体行冰冻切片检查，确认为甲状旁腺后，将剩余部分移植于胸锁乳突肌内[5-8]。

该方法延长了手术时间，浪费了部分甲状旁腺组织，影响了移植效果。

本研究旨在评价肉眼下判断游离甲状旁腺的可靠性，以期缩短甲状旁腺自体移植的手术时间，提高自体移植疗效。

1 材料和方法本研究选取2010年9月至2012年9月在我科行甲状腺手术术中甲状旁腺自体移植患者50例，其中男性8例，女性42例，年龄14至71岁，平均44岁。

甲状腺手术方式包括甲状腺腺叶及峡部切除，一叶切除、对侧次全切除及甲状腺全切除术。

手术由同一组医生施行，术中在已取下的甲状腺标本中，仔细辨别可疑的甲状旁腺，将其分离取出，剔除表面脂肪，观察其颜色、形状、大小、表面毛细血管网，并将其置入0.9%冰盐水中，观察其密度，于腺体边缘切除2-3mm腺体行快速冰冻切片，确认为甲状旁腺组织的，剩余部分切成直径约1mm的组织块，移植于胸锁乳突肌或肱桡肌内。

痉 挛 的积极预 防。在术 中充 分解剖 显露 原 位保 护 甲状 旁腺 ， 能 够 大大 降低 术后 甲状 旁腺 功 能减 退
的发 生率 。
主 题 词 甲 状 腺 切 除 术 甲状 旁 腺 功 能 减 退 症 ／ 预 防和控 制 手 术 并 发 症
【 中图分 类号】 Ｒ ６ ５ ３
例（ 传 统手 术组） 按 传统 方法切 除 甲状腺 。 结果 ： 原 位保 护 组 中有 ２例 （ １ ． ３ ３ ） 术后 出现 暂 时性 甲
旁减 ； ２ ０例 （ １ ３ ． ３ ３ ） 血钙 水平 明显 降低 ； ５ ８例 （ ３ ８ ． ６ ７ ） 术后 血 钙 水平 一过 性 降低 。而传 统 组 中 分 别 为 ８例 （ ４ ． ９ ４ ） 、 ６ ４例 （ ３ ９ ． ５ １ ） 、 ６ ６例 （ ４ ０ ． ７ ４ ） 。 暂 时 性 甲 旁减 和 血 钙 水 平 明 显 降 低 两 组
表 １ ３ １ ２例 甲 状 腺 手 术 患 者 基 本 情 况
生 活质量 ［ ２ ］ 。甲状 旁腺原 位保 护 技术 是 当今 最 为简 单确 切 的 甲状 旁腺保 护 技术 。２ ０ ０ ５年 １ 月至 ２ ０ １ １年 １ ２月期 间在 我 院 同 一 手 术 组 行 甲状 腺 手 术 共 计 ３ １ ９
３ ３ ４
陕西 医学杂 志 ２ ０ １ ３年 ３月第 ４ ２卷第 ３期
甲状 腺 手 术 中 甲 状 旁 腺 损 伤 原 因 分 析 及 功 能 保 护
陕西省 榆林 市第 一 医院（ 榆林 ７ １ ９ ０ ０ ０ ） 张 滨 连凌 云 李 小毅△ 李福荣 牛福 勇 侯建 峰 摘 要 目的 ： 探 讨 甲状腺 手术 中甲状 旁腺 的损伤 原 因及 功 能保护 措施 。方法 ： 回顾 分析 行 甲 状腺 手 术 ３ １ ９例 患者的 临床 资料 ， １ ５ ０例 （ 原 位 保 护 组） 术 中行 甲状 旁腺 探 查 显 露原 位 保护 法； １ ６ ２

甲状旁腺术中辨认的研究在甲状腺全切及淋巴结清扫术中准确辨认甲状旁腺是保护甲状旁腺、避免误切的关键。

目前术中定位甲状旁腺主要有两种基本思路，一是利用亚甲蓝、抗甲状旁腺抗体BB5-G1耦合Cibacron Blue、5-ALA、99Tcm-MIBI联合γ探头特异性地标记甲状旁腺，另一种思路是用纳米碳等淋巴示踪剂标记出甲状腺的引流淋巴结，从而负染色地标记出甲状旁腺。

本文对这些方法分类叙述。

标签：甲状腺切除术；甲状旁腺保护甲状腺全切及淋巴结清扫术中误切、损伤甲状旁腺血供是导致术后甲状旁腺功能减退的重要原因。

术中对甲状旁腺的准确辨认是保护甲状旁腺的关键。

由于甲状旁腺解剖位置的多变以及形态上与脂肪、淋巴等的高相似性，术中直视下准确区分甲状旁腺难度较高。

临床急需一种有效的方法于术中鉴别甲状旁腺。

目前术中定位甲状旁腺主要有两种基本思路，现分别叙述如下。

1甲状旁腺的直接标记1.1亚甲蓝标记1971年Dudley[1]等首次采用静脉注射亚甲蓝标记甲状旁腺，之后该法便被尝试应用于甲状旁腺手术中帮助确定异常甲状旁腺。

2009年郭卫东[2]等对收治的36结节性甲状腺肿患者于双侧甲状腺手术中采用由甲状腺下动脉注射亚甲蓝染色正常甲状旁腺的方法定位甲状旁腺。

甲状旁腺被染成深蓝色结节，周围淋巴组织和双侧甲状腺下极被染成淡蓝色。

染色成功率为80.56%。

患者术后均无甲状腺功能减退。

1.2 BB5-G1结合Cibacron Blue标记BB5-G1是一种鼠源性对人类甲状旁腺有高亲和力的单克隆抗体。

Cibacron Blue是一种常用于酶和多聚体层析法纯化的蓝染料。

1996 Raymund [3]等将二者耦合后注射入移植有人甲状旁腺组织的小鼠体内并于24 h用肉眼观察到深染人甲状旁腺组织。

1998年，Raymund [4]等证明了静脉注射BB5-G1结合Cibacron Blue染色标记人甲状旁腺效果优于单纯使用Cibacron Blue或放射性标记的BB5-G1。

上甲状旁腺保留右侧喉返神Βιβλιοθήκη 暴露谢谢！损伤的避免
2、处理甲状腺下极时，略向内上方牵拉甲状腺下极， 同时牵开带状肌，于甲状腺背面气管食管沟内寻找喉返 神经，也可在辨识清楚、确定血管无误前提下，先行离 断甲状腺下静脉出甲状腺的二、三级分支，必须紧贴甲 状腺被膜处理，保留甲状腺下静脉的主干，防止甲状旁 腺出现淤血；
损伤的避免
3、寻找喉返神经过程中，动作一定要轻柔，沿血管走 形，注意保护甲状腺下动脉分支，防止分破而破坏了下 位甲状旁腺的血供，血管破裂并可导致术野不清而增加 重要结构损伤机会，找到喉返神经后，沿喉返神经走形 向上继续全程显露至其入喉，避开喉返神经，利用超声 刀紧贴甲状腺被膜处理周围分支小血管；甲状腺中静脉 及上、下极血管处理完毕后，离断峡部，于甲状腺与气 管间隙内离断Berry韧带，注意处理过程中观察、保护 喉返神经及甲状旁腺的血供。
腔镜辅助甲状腺术式中甲状旁腺的辨识保护
前言
❖甲状旁腺损伤,尤其全甲状腺切除导致永久性甲状旁腺 功能低下是甲状腺手术严重的并发症。
损伤的避免
紧贴甲状腺被膜操作，不予暴露 主动解剖，主动暴露 借助腔镜视野放大作用,精细化解剖辨识暴露
损伤的避免
1、显露甲状腺后，钝、锐结合分离甲状腺外缘，紧贴 甲状腺被膜先行离断中静脉进出甲状腺分支，然后游离 上极，外侧游离充分后，于环甲间隙（甲状腺上极内侧 与环甲肌之间的间隙）进入游离上极内侧，用剥离器分 离甲状腺上极血管，紧贴甲状腺被膜离断其前支，进入 甲状腺后内侧，分离出上极血管的后支，紧贴被膜离断 其进出甲状腺的三级分支，此时辨识上位甲状旁腺，贴 甲状腺上极后被膜操作，将上位甲状旁腺原位保留，并 保留其血供，完全游离后注意其血运情况；

0 引言
近年来，随着科技的进步及早期筛查的普及，甲状腺疾病的发 病率逐渐升高。治疗甲状腺肿瘤主要以手术切除为主，由于甲状 旁腺体积小，位置及个数变异大，且颜色、形态与周围淋巴结或脂 肪近似，因此，甲状腺切除手术中，意外切除或损伤甲状旁腺，使其 功能减退并不少见。有关文献报道，全甲状腺切除术后暂时性甲 状旁腺功能减退发生率约为 20%-30%，永久性甲状旁腺功能减退 发生率约为 1%~7%[3]，巨大甲状腺肿物，双侧甲状腺癌伴淋巴结 转移和再次手术，进一步增加甲状腺旁腺功能减退的风险 [4]，暂时 性甲状旁腺功能低下会造成一过性低钙症状，对患者生活质量的 影响较短暂；但永久性甲状旁腺功能低下会造成永久性低钙症状， 出现手足麻木和四肢抽搐，病情严重时可伴有喉肌和膈肌痉挛，引 起窒息死亡，需终身服用钙剂和维生素 D，严重影响患者的生活质 量 [5]。在神经检测仪的临床应用后，甲状旁腺损伤导致的术后甲 状旁腺功能低下成为困扰甲状腺外科医师的最主要难题 [6]。因此 在术中对甲状旁腺准确识别并积极保护，这对患者术后生活质量 的提高具有重要意义，全文对此作一综述。
根据我国 2015 专家共识 [8]，将甲状旁腺分为 A、B 两型，共六 个亚型，A 为紧密型，既甲状旁腺与甲状腺关系较为紧密，A1 型， 甲状旁腺与甲状腺表面平面相贴，A2 型，甲状旁腺部分或完全与 甲状腺表面相贴，A3 型，甲状旁腺完全位于甲状腺内。B 型为非 紧密型，既甲状旁腺与甲状腺之间有自然间隙，分为 B1，甲状腺周 围型；B2，胸腺内型；B3，由胸腺或纵膈内血管供血者。据王彬 [8] 等人研究研究显示，A3 不能原位保留，A1 型较 A2 型更易原位保 留，上位 B1 型较 A1 型更易原位保留，其余 B 型较 A 型更易保留。 所以在手术中应尽力保证甲状旁腺原位保留，而将不能完全位于 甲状腺组织内的 A3 型甲状旁腺，手术中应仔细切开甲状腺腺体， 寻找可能的 A3 型旁腺，并将其行自体移植。对于无肿瘤侵犯的 胸腺，应避免切除，以免损伤或误切 B2、B3 型的旁腺。

可行性
人员：主任医师2人，主治医师2人，住院医师1人；其 中副教授5人，硕士研究生导师2人。
技术配备：相关操作人员均经过技术培训，熟悉使用 方法。
经济效益及社会效益：甲状旁腺损伤是甲状腺手术常 见术后并发症之一，一旦发生会给病人生活造成极大 的影响，容易产生医疗纠纷。我院开展的甲状旁腺术 中检测技术，填补了我院空白，提升我院甲状腺外科 的技术水平。可减少并发症发生给患者带来的痛苦， 减少医疗纠纷，同时为医院创造经济效益。
甲状旁腺正显影
甲状旁腺正显影是指使用负显影
术中或术前1-3天在甲状腺实质内注射纳米碳, 可较好地标记出甲状腺及周围淋巴结,而不会使甲状旁 腺黑染。
技术先进性
术中确定甲状旁腺依赖冰冻病理
影响手术安排 增加手术时间和风险
技术先进性
2015年甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识（CTA）
肉眼识别:经验丰富的临床医生
正常甲状旁腺呈扁平卵圆形，黄褐色，（颜色、包膜、质地、色泽、厚度、血供……） 手术视野血染时难于辨认；甲状腺癌浸润及气管旁淋巴结者, 也难以分辨甲状旁腺。
沉浮实验
其原理是:把切下的组织放入生理盐水中,脂肪会上浮,下沉者为甲状旁腺.但是,临床实践发现,用沉浮实 验不太可靠，无法区别淋巴结
既往术中识别甲状旁腺方法缺点
辨别错误导致误切甲状旁腺 需要切取部分甲状旁腺组织送术
中冰冻病理，减少了用于自体移 植的组织量 手术时间仅限于病理科上班时间
技术先进性
新型术中识别甲状旁腺方法
2018年甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护临床指南（CTA）
技术先进性
甲状旁腺移植
阴性
定性测试
阳性
定量测试
开展情况
目前开展30余例（最近5例：。。。。。。。。），均 为手前预判可能出现甲状旁腺损伤的高风险患者如甲 状腺癌、双侧多发甲状腺肿物、巨大甲状腺肿物等， 术中使用该技术明确了甲状旁腺，多数患者进行了甲 状旁腺自体移植，患者术后均未出现并发症，恢复良 好。

况。结 果： 治疗组１２ ０ 例均临床治愈பைடு நூலகம் 术后并发暂时声嘶１ ． 例。２ １ ％） （９ ０ ％） 例（． 甲状腺次全切除术加颈廓清扫术后出现暂时 ９
性 甲状旁 腺功 能低 下 ，２例（１ ％） ３ ３ － 术后 ２ｄ内血 钙水 平 较术 前一 过性 降低 。对 照组 ８ 例 有 ６例（．％） ３ １ ７４ 损伤 喉返 神 经 ， 例 ４
ｆａｕｅ ． ａｉｇａ ｈｃ， ０ ８ ２ （ ） ４ － ６ ． ｅｔｒｓ叨 Ｒ ｄｏ ｒｐ ｉｓ ２０ ， ８ ３ ： ７ ７ ９ ７ （ 稿 ：０ １ １ — ０ 修 回 ：０２ ０ — ６ 收 ２１— １ １ ２１— １ ２）
（ 责任编辑
李国华
屈振 亮）
甲状腺 手术 喉返神经 与 甲状旁 腺 的识别 与保 护 １３ 例分 析 ８
１２ １ １ －１ ８．
待于进一步研究 。
参考 文献 ：
［１Ｅｆｎ ｉＫ ａａ ｏｏ Ｍ．Ｍｏｅｕａ ａｈ ｌ ｙ ｉ ａｌ ｈｐ ｔｃｒ １ ｆ ｄ ，Ｓ ｋ ｍ ｔ ｅ ｌｃ ｌ ｐ ｔｏｏ ｎ ｅｒ ｅ ａ ａ— ｒ ｇ ｙ ｏ
［］ ｓａｎＳ Ｒ ｉｈ ｌ Ｃ Ｍｉ ｈ ｌ Ｄ ． ｉｈ ｓｓ ｎ ｓ ｎｅ ａａ— ６ Ｈｕｓｉ Ｍ， ｅｎ ｏｄ ， ｔ ｅｌ Ｇ Ｃｒ ｏｉ ａ ｄｌ ｉ ｈｒｃ ｃ ｒ ｅｏ ｔｉ ｔｎ ｔ ｅ ｚ ｉ ａ ｒａｏ ＭＲ ｍａｉｇ ｆ． Ｒ ｄｏｒｐ ｉｓ ２ ０ ， ２ （ ） ｉ ｇｎ Ｊ ］ ａ ｉ ａｈｃ， ０ ９ ９ ６ ： ｇ
１ ３ －１ ５ ． ６ ７ ６ ２
ｃｎ ｇｎｓｓ［． ｎｏｏｙ ２ １ ， ８ ２ ： ５ － ６ ． ｉｏｅ ｅｉ Ｊ Ｏ ｃｌｇ， ０ ０ ７ （ ） １７ １０ Ｊ

甲状旁腺术中识别技术及临床应用和研究现况
贺晨宇;姜可伟
【期刊名称】《西安交通大学学报(医学版)》
【年(卷),期】2024(45)1
【摘要】甲状旁腺在机体钙磷代谢中有重要作用,颈部手术中完整保留甲状旁腺对避免术后甲状旁腺功能减退和术后低钙血症至关重要。

目前大多数甲状腺手术中仍依赖传统肉眼识别方式或通过术中冰冻辨认甲状旁腺,前者依赖于术者经验,后者所消耗的时间和费用较高。

近年,国内外学者对术中有助于识别甲状旁腺的染色技术和基于荧光的成像技术进行了相关研究,如亚甲蓝、纳米炭、近红外自体荧光、吲哚菁绿血管造影技术、激光散斑对比成像等,均可显著提高对甲状旁腺的识别与保护。

本文将对甲状旁腺术中识别技术的临床研究进展情况作一综述。

【总页数】6页(P49-54)
【作者】贺晨宇;姜可伟
【作者单位】北京大学人民医院胃肠外科;北京大学人民医院外科肿瘤研究室、结直肠癌诊疗研究北京市重点实验室
【正文语种】中文
【中图分类】R653
【相关文献】
1.甲状旁腺自发荧光识别技术在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用
2.甲状旁腺自发荧光识别技术在甲状腺及甲状旁腺手术中的应用
3.甲状腺术中甲状旁腺识别技术的
转化研究进展4.甲状腺外科手术中甲状旁腺识别技术研究进展5.红外荧光显像技术联合纳米炭在甲状腺癌根治术中识别甲状旁腺的应用效果
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验组低钙血症的 发 生率 为 １ ． ９ （ ８ １９ 低 于对 照 组 ３ ． ３ （ １ １０ ， 异 有统 计 学意 义 （Ｐ ＜ ８ ７ ％ ２／ ４ ） ６ ４ ％ ５ ／４ ） 差 ０Ｏ ） ．５ 。３个月后试验组低 钙血症的发 生率为 ２ ６ ％ （／ ４ ） 著低 于对照组 的 ｌ．０ （ １ １０ ， 。７ ４ １９ 显 ５ ０ ％ ２ ／ ４ ） 差异有 统计 学意义（ ＜ ． １ 。结论 术 中直视 下寻找 甲状 旁腺 并对其保护对预 防术后 甲状 旁腺功 能减退 和低 Ｐ ０Ｏ ）
状腺切 除术 中进行 直视 下甲状 旁腺 的显露及保护 ； 对照组 １０例 ， ４ 进行 传统 术式。２组 患者 均于术 中对 甲 状 旁腺 的位 置 、 量 进行 观 察 并记 录 ， 于术 前 ２ｄ及 术 后 ｌ３个 月检 测低 钙 血 症 的发 生 率 。 结 果 ２９例 数 并 、 ８ 患 者术 中寻 找 甲状 旁腺 ，其 中 ｌ 例 未 明 确 找 到 ； 甲状 旁腺 ２９枚 ，２ ９ ％ （ ７／ ９ ） 于 甲状 腺 背 面 平 １ 上 ９ ９ 。８ ２ ８２ ９ 位
２ １ １ １ ８ — ８８ ０１ ， ８： ８ ６ １ ７．
（ 收稿 日期 ：０ １ ２— ７ ２ １ ～ｌ ２ ）
治疗期间无 １ 例出现明显不 良反应。这说 明依达 拉奉 、 奥扎格
ｄ ｉ１ ．９ ９ｊ ｉ ｎ １０ ７ ８ ．０ ２ １ ．２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ．０ ２－ ３６ ２ １ ．０ ００ ｓ
甲状 软 骨 下缘 ； 甲状 旁腺 ５７枚 ， 置 变化 较 大 ，４ ８ ％ （ １／ ６ 位 于 甲 状 腺 背 面 的 下 １ ３ ２ ． ％ 下 ６ 位 ５．５ ３ １５７） ／ 。３ １ （ ３／ ６ ） 于 甲状 腺 的侧 叶 下 端近 甲状 腺 下动 脉 处 ， 余 ２ ．５ （ ２／ ６ ） 于 其 他 位 置 。１个 月后 试 １１ ５７ 位 其 ２０ ％ １５ ５ ７ 位

我院甲状腺外科成功开展纳米碳甲状旁腺“负显影”技术
纳米碳甲状旁腺“负显影”技术是近年来甲状腺手术中的新技术，可有效帮助术中甲状旁腺的识别和保护，降低术后甲状旁腺功能减退的发生率。

近日，甲状腺外科姜瑛主任成功将纳米碳甲状旁腺“负显影”技术应用于甲状腺手术中。

患者为一青年女性，术前诊断双侧甲状腺癌，拟行双侧甲状腺癌根治术。

由于术中甲状旁腺与甲状腺结节、淋巴结及脂肪组织不易区别，加之该患者手术范围较大，故术中发生甲状旁腺误切及损伤的几率明显升高。

因此该患者适合应用纳米碳甲状旁腺“负显影”技术。

术中注射纳米碳后，患者甲状腺及淋巴结被迅速黑染而甲状旁腺未被染色。

该项技术不仅能够帮助术者有效识别并保留甲状旁腺。

术后患者恢复良好，未出现甲状旁腺功能减退症及低钙血症的表现，手术非常成功。

近年来，随着外科医生手术技巧的不断进步以及先进医学技术的大规模应用，甲状腺术后出血、呼吸困难及喉返神经损伤等并发症的发生率已明显下降，但甲状腺手术所致的甲状旁腺功能减退的发生率仍居高不下。

严重的甲状旁腺功能减退所致的抽搐不仅使患者承受沉重的经济负担，更使患者面临巨大的生理及心理压力。

该项技术的成功应用不仅标志着我院甲状腺外科在甲状旁腺的术中识别及保护方面已处于省内领先水平，也标志着我院甲状腺外科的诊疗技术向国内领先水平又迈进了一步。

·述评·显影技术在甲状腺癌术中对甲状旁腺的保护作用赵烨赵菁张俐娜王亚军康骅通讯作者简介：康骅，男，医学博士，教授，主任医师，博士研究生导师。

现任首都医科大学宣武医院普外科副主任、首都医科大学普外学系副主任、首都医科大学外科联合教研室主任、首都医科大学第一临床学院外科教研室主任、首都医科大学外科联系会主席，中西医结合学会第6届普外专业委员会副主任委员、卫生部及北京地区住院医师规范化培训基地评审专家，北京市住院医师规范化培训外科专科委员会主任委员，中华医学会外科学分会乳腺外科学组委员，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会第2届委员会常务委员，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病分会常委，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会神经监测学组常务委员，北京医师协会乳腺疾病专家委员会委员，中华医学会医疗事故鉴定委员会委员，欧美同学会·中国留学人员联谊会-医师协会第1届理事会理事。

【摘要】手术是治疗甲状腺癌的主要方式之一，术后甲状旁腺功能减低是严重的手术并发症，由术中误切甲状旁腺或损伤其供应血管所致。

目前临床上采用精细化被膜解剖、术中甲状旁腺显影及自体移植等多种手段预防术后严重的永久性甲状旁腺功能减退。

现就当下临床中常用的显影技术的原理、使用方法及应用现状进行讨论。

【关键词】甲状旁腺显影；纳米碳；亚甲蓝；吲哚菁绿Protective effect of imaging technique on parathyroid gland during thyroid cancer surgery Zhao Ye，Zhao Jing，Zhang Lina，Wang Yajun，Kang Hua.Department of General Surgery，Xuanwu Hospital，CapitalMedical University，Beijing100053，ChinaCorresponding author，Kang Hua，E⁃mail：【Abstract】Surgery is one of the main approaches to treat thyroid cancer.Postoperative hypoparathyroid⁃ism is a severe surgical complication，which is caused by improper incision of parathyroid gland or damage ofthe supply vessels.At present，multiple clinical methods，such as meticulous capsular dissection，intraopera⁃tive imaging of parathyroid gland and autotransplantation，have been adopted to prevent the incidence of postop⁃erative severe permanent hypoparathyroidism.In this article，the principle，application method and status of common imaging techniques in clinical practice were discussed.【Key words】Parathyroid development；Nanocarbon；Methylene blue；Indocyanine green甲状腺癌是目前全球发病率不断上升的实体恶性肿瘤之一［1］。

ＲＵ ｉ ，Ｇ Ｎ ｈ ｏ ＨＵ Ｚｍ ｇ ｃ ａ ，Ｚ Ｕ Ｃ ｅ ｇ ＨＵ Ｓ — ｎ Ｉ ｈ ｎｘ ｎ ． ｅ ａｔ ｅ ｔ ｆ ＡＮ Ｊ ｎ Ｏ Ｇ Ｚ ａ ，Ｚ ｔ ｎ －ｈ ｏ ＨＯ ｈ ｎ ， ｉ ａ ，Ｘ Ａ Ｚ ｅ － ｏ ｇ Ｄ ｐ ｒ ｎ ｏ ａ ｉ ｍ
Ｍｉｉ ｌ ｖｓ ｅＳ ｒｅｙ ｈ ｉ ｔ ｏｐｔ ｈｎ ｎ ｌ Ｉ ａｉ ｕｇｒ，ＴｅＦｒ ｓｉ ｌｆＷｕａ ，Ｗｕ ａ ３ ０ ２ ｈｎ ｍａｙ ｎ ｖ ｓＨ ａｏ ｈｎ４ ０２ ，Ｃ ｉａ
Ｃ ｒｅｐ ｎ ｉｇａ ｔｏ ： ＡＮ ｉｎ， ｍａｌ ６ ６ ８ ｏ ｒｓ ｏ ｄｎ ｕｈ ｒＲＵ Ｊ ａ Ｅ— ｉ： ６ ６ ０ ．ａ ｃ ０ｃ ｍ．ｎ
・
临床 研 究 ・
内镜 甲状 腺 手 术 甲状 旁 腺 的 对 辨 别 与保 护 研 究
阮剑 龚昭 朱 忠超 周程 胡 思安 夏振雄
【 摘要】 目的
探讨在 内镜 甲状腺手术中辨别和保护 甲状 旁腺的方法 。 方法
回顾性分析 ２ ０ ０ ６年
１ 月至 ２１ ０ ０ ０年 ７ 月 １０ 例 行 颈 前 小 切 口 内镜 辅 助 甲状 腺 手 术 患 者 的 临 床 资 料 ，其 中 甲状 腺 瘤 ６ ５ ８例 ， 节 性 甲状 腺 肿 ８ 结 ２例 ， 发 性 甲状 腺 功 能 亢 进 １ 例 ， 状 腺 乳 头 状 癌 ４例 。行 一 侧 甲状 腺 原 ６ 甲 一 次全 切除术 ９ ０例 ， 侧 甲状 腺 次 全 切 除 术 ４ 例 ， 双 ６ 甲状 腺 全 切 术 ２ ０例 ， 状 腺 全 切 术 ＋ 中 央 组 淋 甲
ｐ ｉ ａ ｈ ｅ ｔ ｒ ｉ ｓ ， ４ ａ ｅ ｏ ｐ ｐｉ ａｙ ｈ ｒ ｉ ｃ ｎｃ ｒ Ｎｉ ｅｙ ａ ｅ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏ ｍ ｅ ｓ ｔｔ ｌ ｒｍ ｒ ｙ ｙｐ ｒｈｙ ｏｄｉｍ ｃ ｓ ｓ ｆ ａ ｌ ｒ ｔ ｙ ｏ ｄ ａ ｅ ． ｌ ｎ ｔ ｃ ｓ ｓ ｒ ｅｆ ｒ ｄ ｕｂｏ ａ ｕ ｉａ ｅａ ｌｂ ｃ ｏ ｎ ｌｔ ｒｌ ｏ ｅ ｔ ｍｙ， ４６ ｃ ｓ ｓ ｗｅ ｅ ｐ ｒｏｍ ｅ ｕ ｔ ｔｌ ｉａｅ ａ ｔｙ ｏ ｄ ｃｏ ｙ， ２ ｃ ｓ ｓ ａ ｅ ｒ ｅ ｒ ｄ ｓ ｂ ｏ ａ ｂｌ ｔｒ ｌ ｈ ｒ ｉ ｅ ｔｍ ｆ ０ ａ ｅ ｗｅ ｅ ｅ ｏ ｍｅ ｒ ｐ ｒ ｒ ｄ ｆ ｔｔｌｔｙｒｉ ｅ ｔ ｍｙ，４ ｃ ｓ ｓｗｅ ｅ ｐ ｒｏ ｍ ｅ ｏ ａ ｈ ｒ ｉ ｃｏ ｎｄ ｌ ｍｐｈ ｎ ｅ ｄ ｓ ｅ ｔｏ ｆｃ ｎｔａ ｒ ｕｐ ｏａ ｈ ｏ ｄ ｃ ｏ ａ ｅ ｒ ｅ ｒ ｄ ｔｔ ｌｔ ｙ ｏｄｅ ｔｍｙ ａ ｙ ｆ ｏｄ ｉ ｓｃ ｉｎ ｏ ｅ ｒ ｌｇ ｏ ．

甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（最全版）为提高甲状腺手术安全性，降低术后甲状旁腺功能低下的发生率，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会（Chinese Thyroid Association，CTA）于2015年组织国内部分专家编写了《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》（以下简称共识）［1-2］，得到了国内甲状腺外科医生的广泛认可。

现结合其推广应用经验及循证医学研究结果，制订《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南（2018版）》，以指导临床实践。

本指南适用于所有甲状腺手术，包括初次和再次手术，开放、腔镜和机器人手术。

1.1 甲状旁腺大小、数目及位置甲状旁腺与胸腺及甲状腺的发育和解剖部位密切相关。

甲状旁腺大小为（5～7）mm×（3～4）mm×（1～2）mm，单个甲状旁腺重量为10～70 mg，多在35～40 mg［3］。

甲状旁腺由薄层包膜包裹，大多数呈椭圆型、豆型或球型，部分呈细长型，更罕见的呈双叶状或扁平多叶状结构。

甲状旁腺颜色常随着年龄而变化，在成人取决于主细胞含量和生成的血管量，其颜色可在棕黄色及棕褐色之间变化。

甲状旁腺的数目因人而异，尸检报道为2～11枚，多数人为4枚（我国人群为48%～62%），>4枚（主要为5枚）占2.5%～20.0%，3枚为2.0%～3.6%，我国人群中2枚者约占15.0%［4-5］。

多数甲状旁腺紧附于甲状腺左、右两叶背面，常位于甲状腺固有被膜和外科被膜间的纤维囊内。

上位甲状旁腺位置相对固定，80%～85%集中在以甲状软骨下角（或喉返神经与甲状腺下动脉交点上方1 cm）为圆心、半径为1 cm的圆形区域内；约10%位置更高，位于甲状腺腺叶上极后方或咽后间隙；另约5%位置稍低，位于腺叶的中1/3后方，有时被甲状腺下动脉、喉返神经或Zuckerkandl结节所遮盖。

下位甲状旁腺位置变异较大，大多数（约80%）位于甲状腺下极与胸腺之间的区域，其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域。

脂肪滴 淡黄色 无
颜色 厚度
质地 色泽 表面
甲状旁腺
淋巴结

棕黄色 或棕褐色
淡红色（肉色）或苍白
较薄（相对长宽而言） 较厚（长宽厚接近） 1—2mm
软
较硬 （癌转移者更甚）
色泽好，润泽
色泽差，不润泽
外形较规则，表面光 外形可能不规则，欠平 滑，有较规则的细小 滑，表面脉络不均匀。 脉络。
颜色 外形 大小
推荐18：甲状腺手术中在切除的甲状腺及中央 区淋巴脂肪组织中仔细寻找有无甲状旁腺组织， 有利于减少术后甲状旁腺功能低下的发生（推 荐等级：C）。
推荐19：合理运用能量器械可减少术中甲状旁 腺及其血供损伤（推荐等级：B）。
推荐20：甲状旁腺自体移植是保留其功能的措 施之一（推荐等级：A）。
推荐21：胶体金免疫试纸法可用于术中快速确 定甲状旁腺组织，从而缩短甲状旁腺离体时间， 保证移植的甲状旁腺质量（推荐等级：C）。
术前管理
推荐4：术前有效纠正中-重度甲状腺功能亢进及 严重甲状腺功能减退，可能会减少术中甲状旁 腺损伤，提高手术安全性（推荐等级：B）。
推荐5：甲状腺术前检查血清PTH 及钙水平，有
利于评估手术风险及制定合理的手术方案，且 有助于发现意外甲状旁腺瘤及MEN（推荐等级： B）。
推荐6：甲状腺髓样癌合并血清PTH 水平升高， 宜行血清、尿液儿茶酚胺检测及肾上腺影像学 检查，以排除MEN2。如诊断MEN 2 则应优先处 理嗜铬细胞瘤，然后再处理甲状腺髓样癌及甲 状旁腺功能亢进（推荐等级：A）。
推荐7：甲状腺术前血清PTH 水平轻度升高须考 虑是否存在维生素D 缺乏（推荐等级：B）。
术中管理
推荐8：甲状腺手术中甲状旁腺功能保护宜遵循 “1+X+1”的总策略（推荐等级：C）。

甲状腺手术中甲状旁腺的识别及功能保护摘要】甲状旁腺功能减退是甲状腺手术常见的严重并发症之一。

术中准确寻找识别甲状旁腺，并对其功能加以妥善保护尤为重要。

本文对识别甲状旁腺和功能保护的要点进行综述，以期提高对甲状旁腺功能保护的能力，尽量避免此并发症的发生。

【关键词】甲状旁腺；功能；保护中途分类号：R581 文献标识码：A1、甲状旁腺功能保护的必要性1.1时至今日，甲状腺外科已从普通外科范畴向高度专业的学科转变，迫切需要专业医师具有完整的专业理论体系和精确的手术操作。

不过目前我国甲状腺外科的专业化程度还不是很高，很多单位从事甲状腺外科的医师专业理论不强，手术操作的精细程度尚不能满足甲状腺外科的要求，甲状腺外科仍然是并发症发生率较高的专业。

1.2在行单侧甲状腺叶切除时甲状旁腺功能的部分损失，可能在术后没有突出的临床表现，但是为再次甲状腺手术埋下了隐患，再次甲状腺手术对旁腺功能保护的任务将更加严峻。

甲状腺手术中发现的每一枚甲状旁腺都应当视为最后一枚甲状旁腺。

从以上文献及多单位经验交流来看，甲状旁腺功能减退确实为甲状腺手术的严重并发症，且是相比较高发的并发症。

1.3甲状旁腺功能丧失引发的低钙血症通常在术后4d内出现，表现为口周颜面部及四肢端针刺样麻木感、手足抽搐、肌肉疼痛和肌无力等症状。

永久性甲状旁腺功能丧失需长期补充钙剂和维生素D，给患者带来心理和生理上的巨大痛苦，严重影响了患者术后的生活质量。

1.4综上所述，甲状腺手术中，尤其是甲状腺癌的手术中，妥善保护甲状旁腺功能意义非凡。

2、甲状旁腺功能损伤的原因2.1甲状旁腺功能保护的前提是寻找辨识甲状旁腺，不熟悉甲状旁腺解剖，不能辨识甲状旁腺，甲状旁腺功能保护将无从谈起。

甲状旁腺本身因其特殊的胚胎发育过程，导致其解剖位置不会相对固定，特别是下甲状旁腺的解剖范围变异较大，这些生理解剖和胚胎发育因素，使得在手术范围较大、层面较广的甲状腺癌淋巴清扫术中，甲状旁腺容易受到损伤甚至误切[3]。

[文章编号]1006-2440(2018)02-0170-03甲状腺外科中，甲状旁腺的识别与保护十分重要，否则极易导致甲状旁腺的损伤，轻者出现暂时性手足麻木、抽搐，重者导致永久性的甲状旁腺机能减退。

永久性甲状旁腺机能减退的发生率为1%~3%[1]，给患者的生活、工作带来较大影响。

本文回顾性分析2012年1月—2014年4月在本院行甲状腺肿瘤手术患者122例临床资料，探讨术中对甲状旁腺的识别与保护，现报告如下。

1资料与方法1.1一般资料甲状腺肿瘤122例，其中男性22例，女性100例。

良性肿瘤82例，恶性肿瘤（均为乳头状癌）40例。

良恶性肿瘤平均年龄分别为48.6岁、48.9岁。

患者以颈部肿块前来就诊，或体检时发现，收入住院行手术治疗。

1.2方法术前完善常规检测，包括甲状旁腺激素及血钙检测。

甲状腺肿瘤122例均行手术治疗，且均为固定医疗组成员实施。

甲状腺良性肿瘤患者因肿瘤巨大、且伴有明显压迫症状，故行甲状腺双叶近全切除术；甲状腺恶性肿瘤患者行甲状腺双叶切除术加患侧或双侧颈部中央区淋巴结切除术。

术后常规葡萄糖酸钙（2g/日）静脉输注，术后第3天行甲状旁腺激素及血钙测定。

术后随访2年以上。

1.3统计学处理采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。

计数资料以率表示，差异性比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x⎺依s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果2.1术前、术后甲状旁腺激素水平比较甲状腺良性肿瘤组术前血甲状旁腺激素水平为44.17±11.94 ng/L，术后18.53±14.14ng/L，差异无统计学意义（P> 0.05）。

甲状腺恶性肿瘤组术前甲状旁腺激素水平44.69±16.40ng/L，术后15.76±11.33ng/L，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2术前术后血钙水平比较甲状腺良性肿瘤组术前血钙2.38±0.11mmol/L，术后2.13±0.18mmol/L,差异有统计学意义（P<0.05）。

甲状腺手术中甲状旁腺 的保护
常难以区分：呈棕黄色、如米粒或似压扁的黄豆；
一、应用解剖
数量多变：一般为4枚，15%中国人仅有2枚；国外文献报道：2-9个之
间。 （ Standring
Susan (2008) Gray’s anatomy, the anatomical basis of clinical practice, 39th edn. Churchill Livingstone, Elsevier, USA）；
2.
请各位老师批评指正！
谢谢！
（3）甲状旁腺与分散的胸腺及甲状腺结节 的鉴别：
①颜色：甲状旁腺是棕黄色或棕褐色，而分散的 胸腺组织往往是殷红色，甲状腺组织与原位的甲 状腺组织一样；
②外形：分散（迷走）的胸腺及甲状腺结节往往 较厚，长宽厚三径相近；
③大小：正常的甲状旁腺的最大径一般< 6 mm， 很少> 8 mm，而分散（迷走）的胸腺及甲状腺 结节往往在10 mm 左右。
二、血供
上甲状旁腺有三:
① ② ③
甲状腺上动脉的后支——主要来源；
甲状腺上、下动脉的吻合支；
甲状腺最下动脉及喉部、气管、食管等处动脉；
下甲状旁腺：甲状腺下动脉。
甲状旁腺的分型
A 型：紧密型；
A1 型 ， 甲 状旁 腺 与甲 状腺 表 面平 面 相贴 （ 图 2a）；
A2 型，甲状旁腺部分或完全嵌入甲状腺内，但是 位于甲状腺固有被膜外（图2b）； A3 型 ， 甲 状旁 腺 完全 位于 甲 状腺 组 织内 （ 图 2c）。 B 型：非紧密型； B1 型，甲状腺周围型（图2d）；
位置不固定：
1.上位甲状旁腺85%集中在以甲状软骨下角为圆心、半径为1 cm 腺后缘中下1/3 交界范围内；