病历书写要求(修改)

学生病历书写修改制度
病历书写是医学生临床实习的重要内容，对学生临床思维、综合分析能力的训练、培养具有十分重要的作用。

带教老师必须认真重视实习学生病历书写和病历修改。

一、学生病历书写要求
1.实习学生在临床实习期间，每周必须手写完整病历 2 份以上。

完整病历应在病人入院 24 小时内完成。

2.学生书写病历必须用蓝黑墨水钢笔或中性笔书写。

3.实习学生在临床各科实习期间，应认真及时书写所管床位病人的病程记录（包括接班小结、上级医师查房记录、交班小结、出院记录等）。

4.学生书写的大病历、病程记录等必须由参加带教的上级执业医师修改、签名。

二、带教老师职责
1.带教老师应督促和指导实习学生按规定书写大病历和所管床位病人的病程记录。

2.对实习学生书写的病历和病程记录应及时认真修改签名并反馈给实习同学。

3.出科前对每名实习学生书写的病历进行质量评分，并记入学生出科成绩。

卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文)2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。

将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。

其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。

以下为全文：病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第一章病历书写的基本规则和要求本院病历书写应遵循以下基本规则和要求：1、住院病历书写时应当使用蓝黑墨水笔或蓝黑色中性笔（指定用红色笔书写者除外）。

2、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，字迹清楚，字不出格、跨行；不得删画和贴补。

应当使用双横线画在错字、错句上。

4、修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应在72小时内完成。

5、住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。

首次病程录在8小时内完成。

6、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记。

7、★病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第1 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求8、上级医师审核签名应在署名医师的左侧，以斜线相隔，并在签名的右下角注明修改时间。

9、应规范使用汉字，不得自行杜撰，杜绝错别字。

10、各种表格栏内必须认真填写，无内容者画“/”。

11、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

12、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。

13、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

★为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

第2 页共29 页芜湖市第一人民医院病历书写基本规范和要求第二章病历书写的格式与内容第一节门（急）诊初诊病历书写的格式和内容要求1、就诊时间和科别。

急危重患者应注明就诊时间至“时、分”。

2、主诉。

3、病史：现病史要重点突出；简述与本病有关的过去史、个人史及家族史等。

4、体检：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。

5、实验室及其他辅助检查或会诊记录。

住院病历管理规范
标题：住院病历管理规范
引言概述：住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。

因此，规范的住院病历管理对于提高医疗质量、保障患者权益至关重要。

一、病历书写规范
1.1 病历书写应当规范清晰
1.2 病历应当注明患者的基本信息
1.3 病历应当注明患者的主要病情及诊疗过程
二、病历记录内容完整
2.1 病历应当包括患者的病史及家族史
2.2 病历应当包括患者的体格检查结果
2.3 病历应当包括患者的实验室检查及其他辅助检查结果
三、病历修改规范
3.1 病历修改应当注明修改原因
3.2 病历修改应当注明修改时间及修改人员
3.3 病历修改应当保留原始记录，不得删除或篡改
四、病历归档管理
4.1 病历应当按照患者的就诊顺序进行归档
4.2 病历应当定期进行整理和归档
4.3 病历应当保密存档，防止泄露患者隐私信息
五、病历查阅授权管理
5.1 病历查阅应当遵循患者授权原则
5.2 病历查阅应当记录查阅人员及查阅时间
5.3 病历查阅应当保护患者隐私信息，不得滥用查阅权限
结论：规范的住院病历管理对于医院提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。

医务人员应当严格遵守相关规定，加强对住院病历管理的监督和培训，确保病历的准确性、完整性和保密性。

手写病历修改规范一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《手写病历修改规范》。

本规范对手写病历的保存、修改、管理等方面进行详细规定，以保障病历的真实性、完整性和可追溯性。

二、病历保存管理1. 病历应按照国家卫生健康委员会和医院的相关规定进行保存，确保病历的完整性和可查阅性。

2. 住院病历应按照以下要求保存：（1）住院期间病历：由经治医师负责保存，包括门（急）诊病历、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书、医嘱单、体温单、病重（病危）通知书、护理记录、出院记录等。

（2）出院病历：由病案室负责保存，按照规定期限进行归档管理。

3. 门诊病历由患者自行保管，若患者要求修改病历，需经门诊部主任或其授权人员审核同意后，由原经治医师进行修改，并在修改处签名及注明修改日期。

4. 住院病历的修改：（1）经治医师需对病历进行修改时，应保持原记录清晰可辨，不得随意涂改、撕毁或覆盖。

（2）修改处应由经治医师签名并注明修改日期，如涉及重要修改，应说明修改原因。

（3）若需修改病案首页、病程记录等关键信息，应报请科主任或其授权人员审核同意，并在病历中注明。

5. 病历保存过程中，应采取防火、防盗、防潮、防蛀等措施，确保病历安全。

病案室应定期对保存的病历进行整理、清点，发现问题及时处理。

6. 病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，禁止私自销毁病历。

确需销毁的病历，应由病案室提出申请，经医院批准后，由两人以上共同执行，并做好销毁记录。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学术语。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。

（3）病历书写应避免涂改，若确需修改，应按照本规范第二部分病历保存管理中关于修改的规定执行。

2. 病历书写内容（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。

河北省病历书写规范（2013年版）中修订及增加的内容1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用‘mmHg’,长度单位要写‘米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）’等，不能写‘公尺、公分、公厘’等；容量应写‘毫升(ml)、升(L)’，不能写‘公升、立升’等”。

2、第七条凡涉及署名处，均改为署“全”名。

关于病历修改增加具体规定：（二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，如果修改内容过多，影响病历整洁，或空白处不足以清晰书写修改内容时，应重新书写本页病历。

（三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部«电子病历基本规范（试行）»中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求进行审阅、修改并予以电子签名确认。

已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。

（四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等出现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者保留一份。

一般在病历复印件中更改。

3、第八条在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。

”将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如‘病程记录’等，本医疗机构注册的医务人员应‘24小时内’审阅修改并签名”改为“及时审阅。

”增加“上级医师应及时对与自己有关的记录进行审阅、修改并签名确认。

”4、第九条增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、贵重药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式和授权委托书参考格式。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。