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《广东省病历书写规范》中病历书写新增内容的说明《广东省病历书写规范》产生的背景：•为贯彻卫生部、国家中医药管理局颁发的《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》，加强我省医疗机构病历管理工作。
•提高病历书写质量，促进规范化管理•医疗纠纷的上升趋势•规范》是医务人员医疗活动中必须遵循的医疗文书书写规范•规范》是卫生行政部门和医疗机构对医疗质量评定、医疗质量监督管理、处理医疗纠纷的重要依据•《规范》结合广东省医疗工作的实践，删除了一些重复、费时的内容，增添了一些新内容•对病历书写的一些具体内容与要求作出了具体细则性规定，使之更科学、实用•增强了医疗单位在执行过程的可操作性。
病历书写的基本要求•病历书写要求：客观、真实、准确、及时、完整。
•病历书写使用中文和医学术语。
•通用的外文缩写。
如：SLE。
•无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
•西医疾病诊断及手术名称要依照国际疾病分类（ICD-10）和全国高等院校统一教材书写，译名以《英汉医学词汇》为准。
•中医术语的使用依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》、《中医病证诊断疗效标准》、《中医病证分类与代码》等有关标准、规范执行。
•药名一律中文、英文或拉丁文书写不能用代替性符号或缩写一种药名不能中英文混写。
•度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位，中药名称的使用依照《中华人民共和国药典》。
•病历书写文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
•书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨（同色）双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
•使用规范汉字。
句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
•病历应按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
•修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚可辨。
•入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救记录、申请会诊记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治或以上医师签名。
广东省病历书写规范篇一：广东省病历书写规范广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章第六章病程记录及其它记录...............................................................(33)医嘱和医嘱单........................................................................(38)护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第七章第三节人院患者评估单的内容与书写要求..................................(45)住院病案首页填写说明. (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一附录二附录三附录四附录五表格式病历 (60)护理的有关表格.....................................................................(112) 住院病历评分标准..................................................................(117) 门诊病历评分标准..................................................................(121) 精神病委托治疗同意书............................................................(122)电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
广东省病历书写规范目录第一篇病历书写规范 (1)第一章病历书写的基本要求 (1)第二章门(急)诊病历 (4)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)第二节各专科住院志书写的重点 (11)呼吸内科 (11)消化内科 (12)神经内科 (13)心血管内科 (13)血液病科 (14)肾内科 (14)代谢与内分泌科 (15)急性中毒 (15)传染科 (16)基本外科 (17)腹部外科 (17)神经外科 (18)骨科 (19)泌尿外科 (21)心胸外科 (22)口腔科 (28)皮肤科 (30)精神科 (31)第四章病程记录及其它记录 (33)第五章医嘱和医嘱单 (38)第六章护理文书 (41)第一节体温单的书写内容与格式 (41)第二节护理记录的书写内容与格式 (43)第三节人院患者评估单的内容与书写要求 (45)第七章住院病案首页填写说明 (47)第二篇病案管理规范 (52)第一章病案管理的组织机构 (52)第一节病案管理组织 (52)第二节病案科(室)的设置 (53)第三节病案科(室)的技术要求和质量 (54)第二章病案管理细则 (55)第一节门诊病历的管理 (55)第二节住院病历管理 (55)附录一表格式病历 (60)附录二护理的有关表格 (112)附录三住院病历评分标准 (117)附录四门诊病历评分标准 (121)附录五精神病委托治疗同意书 (122)附录六电子病历的基本内容和要求 (123)第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
四、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。
药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。
度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。
六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。
修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。
具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。
附件：广东省病历书写规范(2003年修订)第一章病历书写的基本要求 (3)第二章门(急)诊病历 (5)第三章住院志 (6)第一节住院志书写的内容和要求 (6)(一)入院记录的要求及内容： (7)(二)再次或多次入院记录书写内容及要求 (13)(三)24小时内入出院(死亡)记录书写内容及要求 (13)第二节各专科住院志书写的重点 (14)呼吸内科 (14)消化内科 (15)神经内科 (15)心血管内科 (17)血液病科 (17)肾内科 (18)代谢与内分泌科 (19)急性中毒 (20)传染科 (21)基本外科 (22)腹部外科 (23)神经外科 (24)骨科 (25)泌尿外科 (28)心胸外科 (29)妇科 (30)产科 (31)儿科 (32)新生儿科 (34)耳鼻咽喉科 (35)眼科 (37)口腔科 (38)皮肤科 (41)精神科 (42)第四章病程记录及其它记录 (44)一、首次病程记录 (44)示范举例： (45)(二)诊断依据及鉴别诊断： (45)二、日常病程记录 (46)(一)书写的人员： (46)(二)要求： (46)三、上级医师查房记录： (46)四、疑难病例讨论记录 (47)五、交(接)班记录 (47)六、转科记录 (47)七、阶段小结 (47)八、抢救记录 (48)九、会诊记录 (48)十、术前小结 (48)十一、术前讨论记录 (48)十二、麻醉记录 (48)十三、手术记录 (49)十四、手术护理记录(见护理文书部份) (49)十五、术后首次病程记录 (49)十六、手术同意书 (49)十七、特殊检查、治疗同意书 (49)十八、出院记录(小结) (50)十九、死亡记录 (50)二十、死亡病例讨论记录 (50)第五章医嘱和医嘱单 (50)第六章护理文书（略） (51)第七章住院病案首页填写说明 (52)第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
广东省病历书写规范引言病历是医务人员记录患者病情和诊疗过程的重要文档，对于医疗质量的提升和医疗事故的预防具有重要意义。
为了规范广东省的病历书写，提高病历的质量和可读性，本文将介绍广东省病历书写的规范要求和注意事项。
规范要求1. 病历信息病历的第一页应包含以下基本信息：•患者姓名•性别•年龄•住院号/门诊号•入院日期/就诊日期•主诉这些信息应该明确、准确地填写，以便医务人员快速了解患者的基本情况。
2. 病史采集在病史采集部分，应该包括以下内容：•现病史：患者目前的病情描述，包括症状、体征等。
•既往史：患者过去的疾病史、手术史、外伤史等。
•个人史：患者的生活习惯、吸烟饮酒情况等。
•家族史：患者家族中与当前病情有关的疾病史。
病史采集应该详尽、准确，对于有重要影响的细节应该着重记录。
3. 体格检查在体格检查部分，应该按照系统全面检查的原则进行记录。
具体记录的内容包括：•生命体征：记录患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标。
•皮肤、头颈、胸部、心脏、肺部、腹部、四肢等系统的检查：记录相关的异常或正常情况。
•特殊检查：如神经系统检查、深部反射检查等，如有必要应做相应的记录。
体格检查的记录应该详细、准确，对于异常或重要的检查结果特别要注明。
4. 诊断和治疗病历中的诊断和治疗部分应该精确、清晰地记录医生的诊断和治疗方案，包括：•初步诊断：在明确患者病情后，应提供初步的诊断结果。
•辅助检查和化验结果：应将相关的辅助检查和化验结果记录在病历中。
•治疗方案：需明确治疗措施、药物、剂量等信息。
诊断和治疗部分的记录应该规范、完整，使他人能够清楚地了解患者的疾病情况和医生的治疗方案。
5. 病程记录病程记录是病历中对患者就诊过程的详细描述。
每一次的就诊都应该做相应的病程记录，包括：•主诉和病史回顾：记录患者当次就诊的主诉和相关的病史。
•体格检查：记录当次就诊时的体格检查结果。
•医学诊断和治疗：记录医生对患者进行的诊断和治疗措施。
