髋关节置换术后感染的诊断与处理

人工关节置换术后感染的临床处理分析髋关节置换术后的各种并发症中，感染一旦发生常导致手术失败，且治疗比较困难，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，以控制感染。

临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。

人工髋关节置换术后感染的预防必须给予高度重视。

预防人工髋关节置换术后感染必须抓好术前、术中及术后处理。

1 临床特点人工关节感染的临床表现常是多样化的，感染表现因感染细菌的不同而有不同表现。

人工关节感染后不一定像化脓性关节炎一样出现高热、关节红肿、剧烈疼痛等症状，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。

1.1 Ⅰ期人工关节置换术后早期急性感染临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧。

少数病人可出现局部及切口分泌物。

在早期血液检查可以正常，但血沉通常增快。

X线检查通常为阴性。

此期诊断最困难是确定感染局限于软组织还是已经深入到髋关节内。

如局部软组织感染明显则应先处理伤口，先切开伤口，充分引流并以防止感染扩散到筋膜层以下，如未侵入深层则充分清理伤口组织并大量冲洗、引流，松缝皮肤。

1.2 深部迟发性感染(Ⅱ)期深部感染虽然常表现在术后即开始有疼痛症状，而常在术后6～12个月因症状明显就医。

可以表现为急性和暴发性，也可以是低毒和隐匿性感染。

患者常见局部或全身感染的炎症表现，手术后即开始的、持续性、无法解释的疼痛，提示可能有隐匿性感染存在，在大多数病人，休息及负重时均有疼痛，患者常述术后“没有不痛的时候”。

如伴有假体松动时，髋部被动或主动活动引起相当剧烈的疼痛，在髋部出现症状前可能有其他感染病史，切口有长期渗出或间断出现皮肤窦道。

体温不高或轻微升高，白细胞计数正常或中性升高。

血沉增快，C反应蛋白升高。

1.3 晚期血源性感染(Ⅲ期) 患者手术后并无感染表现，但术后2年以后髋关节突然出现疼痛，在这种情况下感染可能由远处病灶通过血源性播散引起。

髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。

体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。

另外关节活动度可有不同程度减少。

二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。

血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。

ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。

研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。

Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。

当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。

另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。

因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。

人工关节置换术后感染临床诊断与治疗【摘要】人工关节置换手术后普遍伴有严重的感染性并发症。

它不仅仅会因延长治疗周期而加重病人的心理和经济负担，更重要的是致使手术的彻底失败，造成严重残疾。

目前人工关节置换手术后感染已成为困扰临床医学界的难题和挑战，即使近年来因科学的发展使感染率显著降低，但由于手术数量的大大增加使得感染病例的相对数量日益加大。

及时、准确的诊断和治疗和有效的预防措施是解决该问题的唯一正确的有效途径。

【关键词】人工关节置换；术后；诊断；治疗1致病菌及其感染途径人工关节置换术后所感染的致病菌只有极少部分是革兰氏阴性球菌，大多是由革兰氏阳性球菌造成的。

根据相关的统计，手术后早期感染金黄色葡萄球菌绝大多患者会出现急性感染，而晚期由于患者的抵抗能力明显下降，造成感染的多数为毒力较低的致病菌，如白色葡萄球菌。

另外手术中切口感染，呼吸、泌尿、生殖系统等的感染也是人工关节置换术造成感染的途径。

2感染的预防感染的预防主要包括三个方面，包括控制感染源、改变细菌生长环境抑制其生长和提高患者的抵抗力，具体措施如下：2.1术前预防术前需做全面的身体检查，及时治疗手术患者所带的感染病灶，例如风湿性或类风湿性关节炎急性期。

注意预防医院内的交叉感染。

男性患者尤其要注意禁止无必要的插管导尿，同时根据病患的身体状况合理安排手术时间，并提前做好各项安排措施。

如：例如：糖尿病、肥胖及高龄、类风湿性关节炎、使用免疫抑制剂患者等，以上均为可导致机体抵抗力下降的合并症。

2.2预防性使用抗生素根据关节置换易感致病菌谱，预防性使用抗菌素一般选用二代头孢，对其过敏者可改选万古霉素等。

术前24h-48h使用，术中需再次追加，以保证手术区域有充足的抗菌素聚集；在进行腕、肘、踝、膝等人工关节置换手术时，需要在充气止血带前15分钟时静脉注射抗生素。

术后一般使用4-6d，二次翻修的患者或初次置换后合并感染的危险因素要依据患者个体情况将延长用药时限（2-5周）。

全髋关节置换术后感染的翻修治疗目的:探讨全髋关节置换(THA)术后感染的诊断要点和治疗方法。

方法:收治并处理全髋关节置换术后感染患者6例，对其临床表现、诊断和治疗结果进行分析。

结果:所有患者都进行了翻修手术(一期2例，二期4例)且均获随访，随访时间3~37个月，Harris评分术前(37.5±12.3)分，翻修术后平均(77.4±8.6)分。

结论:只要诊断明确，术中合理选择术式，THA术后感染的翻修手术治疗是可以取得满意效果的。

感染是全髖关节置换(THA)术后灾难性的并发症，随着THA手术人数的增多，所遇到的感染例数亦不断增加。

虽然无菌技术的发展，感染率下降到0~4%[1-2]，可病例数仍在增加。

2008年10月-2011年12月笔者收治THA术后感染患者6例，分别给予一期或二期翻修，取得比较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组THA术后感染患者6例，男1例，女5例；年龄53~88岁，平均69.3岁。

6例均有中、重度关节疼痛，主要表现为静息痛，且均为初次THA。

初次置换的诊断：髋关节骨性关节炎2例，股骨头无菌性坏死1例，类风湿性关节炎1例，股骨颈骨折内固定失败1例，髋臼发育不良1例。

初次置换到出现症状的时间为(0~13)个月，初次置换到翻修手术的时间为(5~27)个月，2例曾有发热(<38.5 ℃)，均无窦道形成。

6例患者感染诊断依据病史、临床表现、影像学资料、实验室检查、关节穿刺液培养、术中探查结果和术中冰冻组织切片检查。

其中5例血WBC均正常，1例WBC轻度增高，6例ESR和CRP均增高。

X线均有不同程度骨膜反应，假体周围骨质吸收，骨密度减低。

关节穿刺液细菌培养，金黄色葡萄球菌3例，大肠杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，阴沟杆菌1例。

1.2治疗方法术前依据关节腔穿刺液细菌培养结果选用合适的抗生素，各项检查结果回报，各科室医疗会诊，术前3 d停用抗生素，依据X线选择合适的假体备用。

人工关节置换术后感染诊断及治疗【关键词】人工关节1人工关节置换术后感染的诊断人工关节置换术后感染的诊断需综合考虑病史、临床症状、体征并借助实验室和一些特殊检查。

本文就感染诊断方面的新进展作一综述。

一项1995年的研究显示，冷冻切片是感染的可靠预测方法，应该在组织活检时完成。

Feldman等应用了冷冻切片来确诊翻修手术中的活动感染，该研究采用了每高倍视野10个多形核白细胞的指标，作者们得到了84％的敏感度，99％的特异性，89％的阳性预测值以及98％的阴性预测值。

如果少于5个PMNs／HPF，则很可能不是感染，如果在5个PMNs／HPF到10个PMNs／HPF之间，手术医生需行其他检查加以鉴别。

作者认为术中冷冻切片对诊断感染具有实用性和可靠性［1］。

Itasaka［2］对疑似深部感染的人工关节置换术后患者采用试验室检查、X线片、关节穿刺培养及锝-99mMDP镓-67扫描来诊断，他们研究发现：血沉及C-反应蛋白水平在感染患者明显升高，而白细胞计数则无明显升高。

在X线片结果中，关节松动的程度与感染无相关性。

关节穿刺抽液培养的准确性83％，敏感性40％，特异性92％；锝-99mMDP扫描准确性79％，敏感性83％，特异性79％，镓-67扫描的准确性96％，敏感性67％，特异性100％。

1996年的一项研究对64名人工膝关节置换术后感染翻修术前所行的膝关节穿刺进行评估，得出其敏感性、特异性及准确性均100％。

作者得出结论：在已置换的膝关节中穿刺是诊断感染最有用的方法。

穿刺前抗生素要停用10～14d，以避免对任何敏感菌群的抑制，而且必须应用严格的无菌技术，以防止关节内细菌播散或穿刺被皮肤菌群污染。

除进行有氧的和无氧的细菌培养外，还应常规行细胞计数，细胞计数的升高应增加对感染的怀疑［3］。

在人工关节置换术后假体失效病例中，最重要的因素是排除感染。

Williams等［4］对273例人工关节置换术后疑似深部感染患者，采用关节穿刺抽液培养及组织活检来诊断深部感染，得出结果同翻修术中组织培养结果相比较：关节穿刺抽液培养组准确率％，组织活检组为％。

髋关节置换术后感染的诊断和治疗髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty; THA）用于治疗严重的髋关节疾患，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生等。

这种手术可以缓解疼痛、改善功能状况并改善生活质量。

但是，在术后的几周或几个月内，髋关节置换术后感染是一种不常见但极具破坏性的并发症。

因此，本文将着重讨论髋关节置换术后感染的诊断和治疗。

分析术后感染是置换术病人所面临的最常见并发症之一。

据报道，THA术后感染率为0.3%~2.2%。

虽然感染率较低，但髋关节置换术术后感染的缺点是它的严重影响。

感染可以导致关节疼痛、发热和局部红肿、关节松动或脱位、软组织破坏导致假体松动、滑膜炎和感染性关节炎等并发症。

这些并发症通常需要再次手术治疗、长期抗生素治疗和复杂的康复计划。

术后感染的常见病原体是革兰阳性菌和革兰阴性杆菌。

感染来源可以是术前患者自身的细菌、麻醉、手术器械、空气、医护人员、近距离传播和动物等。

患者的年龄、性别、体重指数、合并症、手术时间和手术方式等也与感染风险有关。

诊断髋关节置换术后感染的诊断依据患者的临床表现、实验室检查以及影像学检查。

患者的临床表现包括关节疼痛、肿胀、红肿、渗出和感染性炎症等。

实验室检查包括白细胞计数、C反应蛋白（CRP）和血沉。

这些指标都可以反映细菌感染，但不足以诊断感染。

影像学检查通常可以检测到假体无力、肿胀和滑液积聚等问题。

常规射线检查可以检测到骨质疏松、骨质缺损、造影剂渗出和假体移位。

核磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT）也可以检测到假体周围的组织、肉芽肿和脓肿。

治疗髋关节置换术后感染的治疗应该依据患者的病史、临床表现、影像学检查和实验室检查，根据感染程度、病原体种类和患者的一般情况等。

治疗通常包括早期感染治疗、收治、手术和再置换。

早期感染治疗是指对于有髋关节置换术后感染的可疑患者进行抗生素治疗。

常用的抗生素治疗方案是静脉注射抗生素，如万古霉素、头孢噻肟和阿米卡星等。

髋、膝关节置换术后感染治疗Tsukayama根据感染分型制定了相应的治疗策略，具有一定的临床指导意义:Ⅰ型仅术中培养阳性者，术后选用敏感抗生素静脉应用6周;Ⅱ型术后早期感染，行清创治疗仅更换衬垫，保留假体;Ⅲ型术后晚期慢性感染需行一期或二期翻修置换;Ⅳ型急性血源性感染行清创治疗保留假体（仅更换衬垫）。

一、清创、保留假体彻底清创、保留假体术对病人的损伤以及术后并发症最小，并且往往可取得较好的功能恢复。

清创保留假体的手术指征是:①感染早期（症状出现4周内），无窦道;②致病菌为对抗菌药物敏感的细菌;③无任何假体松动或骨溶解表现;④病人一般情况较好，具有正常免疫能力。

清创术中取关节液和组织培养，彻底清除炎性肉芽和失活组织，术后选用敏感抗菌药物全身使用4～6周。

如果满足以上条件，保留假体治疗的术后成功率为82%～100%，否则保留假体的成功率只有14%～68%。

二、一期或二期翻修对于晚期感染、软组织条件差、有窦道形成、假体已松动或有骨溶解、骨破坏的病人需行彻底清创、假体取出、一期或二期翻修术。

二期翻修是治疗全髋关节置换感染的金标准。

二期翻修的原则包括完全取出假体、骨水泥及所有可包含致病菌的坏死组织以及失活组织，植入抗菌药物骨水泥间隔器。

术后全身性应用抗菌药物6～12周，停用抗菌药物4周后，反复关节腔穿刺培养阴性，ESR和CRP恢复正常值后，可认为感染治愈，可进行二期翻修置换术，其根治感染的成功率大于90%。

此外，二期翻修允许应用异体植骨，这对于处理感染造成的骨缺损非常重要。

然而，一期翻修也有如病人总住院时间短、功能恢复更快、治疗费用更低等优势。

如满足软组织条件好、没有严重的并存疾病和并发症、病原菌不是难治的微生物等条件，一期翻修的成功率也可达86%～100%。

对于治疗无效的持续感染、严重骨质缺损难以再安放假体、病人条件限制再次手术及多次重建失败者，为了控制感染可考虑行关节切除、融合甚至截肢术。

初次人工髋关节置换术后感染的诊断与治疗作者：梅汉尧，索鹏，周永顶，高凌光摘要：目的探讨初次人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗方法。

方法回顾性分析1998年1月至2004年3月收治的10 例初次人工髋关节置换术后感染的病例，其中男4 例，女6 例，平均68 岁(55～85 岁)。

本院感染5 例，外院感染5 例。

10 例患者均有患髋疼痛症状，4 例有窦道，6 例血沉增快，9 例C反应蛋白增高。

术前窦道分泌物细菌培养，3 例阳性，1 例阴性。

无窦道者术前行关节穿刺，细菌培养，3 例阳性，3 例阴性。

4 例细菌培养阴性者，术中取标本培养仍为阴性。

所有患者X线片有骨溶解、假体松动及反应骨形成等表现。

治疗包括：保留假体清创2 例；一期翻修4 例，其中普通骨水泥固定2 例，抗生素骨水泥固定2 例；二期翻修4 例，取出假体，彻底清创，放置抗生素骨水泥团制备的临时假体间隔器，感染控制后，安放抗生素骨水泥固定的假体。

结果 2 例保留假体清创者，术后感染复发，后改为取出假体旷置，二期翻修，术后未见感染复发。

4 例一期翻修者，其中2 例抗生素骨水泥固定，术后未见感染复发，2 例普通骨水泥固定，术后感染复发，后改为取出假体旷置，二期翻修，术后感染未见复发。

4 例二期翻修者，抗生素骨水泥固定，术后未见感染复发。

所有患者均获随访，随访时间12～48个月，平均25个月，末次随访时，10 例患者均未见感染复发。

结论初次人工髋关节置换术后感染的诊断和治疗均很困难，目前尚无特异性检查方法，需要对患者所有的临床资料进行综合分析，才能做出正确的诊断，治疗方法选择应根据具体情况而定，以二期翻修较为理想。

使用抗生素骨水泥固定可以提高控制感染的成功率。

关键词：关节成形术；置换；髋；感染；再手术Diagnosis and Treatment of Infection after Primary Hip ArthroplastyAbstract：Objective To investigate the methods of diagnosis and treatment for infection after primary hip arthroplasty. Methods From January 1998 to March 2004， 6 women and 4 men with a mean age of 68 years(range， 55～85 years) suffered from infection after primary hip arthroplasty were reviewed. Hip pain occurred in all 10 patients and fistula in 4 patients. Abnormal ESR was observed in 6 cases and the increased CRP in 9 patients. Three cases had positive culture result in secreta of fistula preoperatively. Arthrocentesis were performed preoperatively in 6 patients who had no fistula，and 3 cases had positive culture result in articular juice. There were 4 patients with negative culture result whose collections also had negative culture result during the debridement.Radiography findings，such as osteolysis，loosening and endosteal scalloping，were presented on all 10 patients. Debridement and prosthesis maintenance were performed to 2 patients. Onestage revision were performed to 4 patients， among whom 2 prostheses with antibioticimpregnated cement and 2 prostheses with plain cement for fixation were chose. Two stage revision were performed to 4 patients. After thorough irrigation and debridement of the infected joint and the removal of the femoral and acetabular components， a temporary spacer with antibioticloaded beads of cement were inserted between the first and second stage. During the delayed reconstruction， the final prostheses were fixed with antibioticloaded cement after the infection was eliminated. Results Recurrent infection were found in 2 patients with prosthesis maintenance after debridement， none of recurrent infection were found in patients whose twostage revision were performed. None of recurrent infection were found in 2 cases of onestage revision and 4 cases of twostage revision whose prostheses were fixed with antibioticloaded cement. Recurrent infection were found in 2 cases of onestage revision whose prostheses were fixed with plain cement， none of recurrent infection were found in 2 patients whose twostage revision were performed. All patients。

髋关节置换术后感染的诊断和治疗标签：髋关节；置换术；感染自从Charnley进行第1例骨水泥全髋关节置换术后，关节术后感染就始终是该手术最严重并发症，尽管随着外科手术不断进展，全髋关节置换术的不断完善，但术后感染仍是毁灭性的，它仍是临床医师必需面对的巨大挑战。

Mehra等[1]观察到初次髋关节置换术后的深部感染率是1％～2％。

Phillips等[2]在对15年中的初次髋关节置换术后的回顾性研究中，深部感染发病率为0.57%，其中29%是术后3个月以内被发现，35%是3个月～1年被发现，36%是1年以后被发现。

1致病菌最常引起感染的微生物为凝固酶阴性葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌、肠球菌和链球菌[2]。

近年来关节置换后感染假体周围分离出MRSA菌株越来越普遍，表皮葡萄球菌和大肠杆菌也表现出多重耐药性[3]。

2感染途径引起感染可归纳为以下三种途径：生物材料或周围组织的直接污染；痈疽感染的扩散传播；血源性污染[4]。

3髋关节置换术后感染的诊断髋关节置换术后感染诊断的金标准是术中组织培养[5]。

对于典型感染病例，Alexabder诊断标准为，当有和关节相通的瘘管即可诊断关节感染，或存在以下证据中至少两条时也可诊断感染：①术前关节液或术中组织标本经细菌培养阳性；②在组织标本中嗜中性粒细胞明显增多；③临床、实验室和放射影像支持感染[6]。

诊断症状不明显的假体周围感染比较困难，可能临床表现只是轻微的疼痛[7]，红细胞沉降率、血清C反应蛋白水平、血白细胞计数通常用于诊断假体周围感染。

但是这些证据在区分感染和无菌性假体松动或机械性假体松动之间不存在特异性，因此需要进一步提高感染的检测方法来提供依据[8]。

Cesare等[9]认为血清白细胞介素-6用来诊断人工全髋关节置换术后感染有一定的辅助价值，其水平和感染的严重程度成正相关。

Sadiq等[10]进行的组织芯活检技术提供病原体的耐药性，并且可以在关节替换阶段为制备最合适的抗生素骨水泥提供支持。