髋关节置换术后感染的诊断和治疗

髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。

体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。

另外关节活动度可有不同程度减少。

二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。

血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。

ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。

研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。

Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。

当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。

另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。

因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。

中国实验诊断学2020年2月第24卷第2期277文章编号：1007 —4287(2020)02 —0277 —03髋关节置换术后感染诊断指标分析李少朋]，李荣杭2,于涛〃(1.吉林大学中日联谊医院骨科，吉林长春130033;2.吉林大学第二医院）人工髋关节给患有髋关节疾病的患者带来了福 音，能使患有股骨颈骨折、髋关节骨性关节炎、股骨 头坏死、先天性髋关节发育不良、强直性脊柱炎等的 患者恢复髋关节的正常功能，提高患者的生活质量，现如今髋关节置换术发展为非常成熟的治疗手段。

但是在治疗的背后不可避免会出现髋关节脱位、假 体松动、术后感染等术后并发症，其术后感染一直是 一个非常棘手的问题。

术后一旦感染不仅给患者带 来极大经济压力，而且增加患者死亡率[1]。

对这一 疾患国外文献将其命名为假体关节感染（PJI)。

由于宿主对P j l的免疫反应与普通化脓性关节炎有很 大区别，所以不能将普通的化脓性关节炎的症状、体 征和实验室化验指标用于假体髋关节的感染。

PJI 的准确诊断有时十分困难，有很多问题未能完美解决，如何快速有效的诊断是正确治疗P J I患者的前 提。

本文通过研究42例髋关节置换术后感染患者，通过分析患者病原菌分布、临床症状和体征以及实 验室检查指标等情况，为诊断P J I提供帮助。

1研究资料和方法1.1 研究对象回顾性分析于2017年1月至2018年6月收人 我院骨关节病区诊治的42例髋关节置换术后发生P J I的临床资料。

其中男性25例，女性17例，年龄 34岁到78岁，平均年龄为56. 14岁。

42例患者均 初次行髋关节置换术，行全髋关节置换术后37例，行人工股骨头置换术后5例。

原发性疾病:股骨颈 骨折14例，股骨头坏死17例，创伤性髋关节炎5 例，先天性髋关节发育不良6例。

纳人标准:所有患 者均符合诊断标准，P J I诊断参照肌肉骨骼感染协会（MSIS)于2011年制订的诊断标准™。

42例患 者无术前存在基础疾病如呼吸系统、泌尿系统、免疫 系统等可引发白细胞、C反应蛋白（CRP)和红细胞 沉降率（ESR)明显异常者。

1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。

2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。

3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。

( * 假体周围感染的危险因素。

)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。

专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。

推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。

推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。

全髋关节置换术后感染的翻修治疗目的:探讨全髋关节置换(THA)术后感染的诊断要点和治疗方法。

方法:收治并处理全髋关节置换术后感染患者6例，对其临床表现、诊断和治疗结果进行分析。

结果:所有患者都进行了翻修手术(一期2例，二期4例)且均获随访，随访时间3~37个月，Harris评分术前(37.5±12.3)分，翻修术后平均(77.4±8.6)分。

结论:只要诊断明确，术中合理选择术式，THA术后感染的翻修手术治疗是可以取得满意效果的。

感染是全髖关节置换(THA)术后灾难性的并发症，随着THA手术人数的增多，所遇到的感染例数亦不断增加。

虽然无菌技术的发展，感染率下降到0~4%[1-2]，可病例数仍在增加。

2008年10月-2011年12月笔者收治THA术后感染患者6例，分别给予一期或二期翻修，取得比较满意的效果，现报道如下。

1资料与方法1.1一般资料本组THA术后感染患者6例，男1例，女5例；年龄53~88岁，平均69.3岁。

6例均有中、重度关节疼痛，主要表现为静息痛，且均为初次THA。

初次置换的诊断：髋关节骨性关节炎2例，股骨头无菌性坏死1例，类风湿性关节炎1例，股骨颈骨折内固定失败1例，髋臼发育不良1例。

初次置换到出现症状的时间为(0~13)个月，初次置换到翻修手术的时间为(5~27)个月，2例曾有发热(<38.5 ℃)，均无窦道形成。

6例患者感染诊断依据病史、临床表现、影像学资料、实验室检查、关节穿刺液培养、术中探查结果和术中冰冻组织切片检查。

其中5例血WBC均正常，1例WBC轻度增高，6例ESR和CRP均增高。

X线均有不同程度骨膜反应，假体周围骨质吸收，骨密度减低。

关节穿刺液细菌培养，金黄色葡萄球菌3例，大肠杆菌1例，表皮葡萄球菌1例，阴沟杆菌1例。

1.2治疗方法术前依据关节腔穿刺液细菌培养结果选用合适的抗生素，各项检查结果回报，各科室医疗会诊，术前3 d停用抗生素，依据X线选择合适的假体备用。

人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。

一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。

本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。

关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。

但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。

本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。

一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。

据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。

手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。

术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。

二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。

常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。

2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。

而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。

老年患者人工髋关节置换术后感染的治疗对策史志勇;张雪云;陈丰;腾宇;王飞;郭智【摘要】目的:回顾性分析及文献评阅老年患者人工髋关节置换后假体周围感染的原因,为临床提供有效的诊治方案.方法:选取20例人工髋关节置换术后假体周围感染患者临床资料进行回顾性分析,探讨其人工髋关节置换术后假体周围感染的临床特点、治疗方法及预后,并进行文献复习.结果:对所有患者进行6~36个月随访,平均随访19.4个月,20例患者发生人工髋关节置换后感染的病原菌为金黄色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌5例,凝固酶阴性葡萄球菌4例,铜绿假单胞菌3例,阴沟肠杆菌1例,溶血性链球菌1例.治疗根据药敏选用敏感抗生素,行关节I期或Ⅱ期翻修,并行翻修后随访,最终18例临床治愈,2例死亡.结论:明确人工髋关节置换后假体周围感染的病原菌非常重要,适当的外科治疗和抗生素治疗可以达到良好的临床效果.%Objective: To research the causes of periphery infection of prosthesis after artificial hip joint replacement surgery of senile patients by using retrospective analysis and literature review so as to provide effective scheme of diagnosis and treatment for clinical practice. Methods: The clinical data of 20 patients with periphery infection of prosthesis after artificial hip replacement surgery were reviewed, and the clinical features, treatment and prognosis of periphery infection of prosthesis after artificial hip replacement were discussed, and the relative literature was reviewed. Results: The follow-up time of all patients were 6~36 months, and the average follow-up time of them was 19.4 months. In 20 patients, the pathogens of 6 cases were Staphylococcus aureus, and the pathogens of 5 cases were Staphylococcus epidermidis, and the pathogens of 4 cases werecoagulase negative Staphylococcus, and pathogens of 3 cases were Pseudomonas aeruginosa. Besides, pathogens of 1 case was Enterobacter cloacae, and pathogens in 1 case was Streptococcus hemolyticus. On the other hand, in treatment, antibiotics were selected according to drug sensitivity, and rebuilding of joint of I stage or II stage was implemented, and then followed up post rebuilding was carried out. Finally, there were 18 patients achieved situation of clinical cure and 2 patients died. Conclusion: It is very important to make clear the pathogens of periphery infection of prosthesis after artificial hip joint replacement surgery. And appropriate surgical treatment and antibiotic treatment can achieve good clinical results.【期刊名称】《中国医学装备》【年(卷),期】2018(015)005【总页数】5页(P93-97)【关键词】髋关节置换;感染;病原菌;对策【作者】史志勇;张雪云;陈丰;腾宇;王飞;郭智【作者单位】三河市燕郊人民医院骨科河北三河 065201;三河市燕郊人民医院骨科河北三河 065201;华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院骨科湖北武汉430014;华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院骨科湖北武汉 430014;陆军总医院骨科北京 100010;陆军总医院骨科北京 100010【正文语种】中文【中图分类】R687.4随着髋关节置换手术的普及，临床上人工髋关节置换术后感染的病例增多，而髋关节置换后假体周围感染是一种严重的并发症，对老年患者的影响尤为严重，处理不当将会导致患者长期治疗并致永久性的残疾[1]。

髋关节置换术后关节假体周围感染的诊断与治疗进展胡冰涛;李瑞延;杨帆;刘贺;李照彦;秦彦国【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)002【总页数】4页(P110-113)【关键词】关节成形术,置换,髋;关节假体周围感染;文献综述【作者】胡冰涛;李瑞延;杨帆;刘贺;李照彦;秦彦国【作者单位】130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科;130000长春,吉林大学第二医院骨科【正文语种】中文【中图分类】R687.42;R619全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)是常见的骨科手术，主要用于治疗退行性髋关节疾病、伴有移位的股骨颈骨折以及髋关节表面软骨损伤等疾病[1]。

尽管THA可以提高患者生活质量，延长患者寿命，但研究表明THA易出现并发症，如术后脱位、关节假体周围感染(prosthetic joint infection, PJI)、切口感染、假体周围骨折及血肿等[2]。

有文献报道初次髋关节置换术后PJI发病率为1%～2%[3]，如果不能得到有效治疗，将会导致髋部剧烈疼痛、运动受限、残疾，严重者可导致死亡。

PJI会导致灾难性后果，并增加再手术难度。

因此，PJI的预防和管理尤为重要。

肥胖、吸烟史、糖尿病、营养不良、免疫系统缺陷、髋关节既往手术史及THA手术时间较长等均是PJI的危险因素[4]。

患者年龄、术前血清白蛋白及血红蛋白含量低、引流时间也是THA后感染的危险因素[4]。

假体感染的常见途径包括术中感染、血源性感染及其他感染病灶蔓延[5]。

有学者将PJI分为早期感染(术后3个月内)、迟发感染(术后3～24个月)和晚期慢性感染(术后≥24个月)，不同时期感染临床表现和治疗措施不相同[6]。

初次THA患者PJI早期通常是由高毒性细菌所致，主要表现为髋部持续性疼痛，髋关节周围皮肤红肿、渗出及流脓[3]；而晚期慢性感染临床症状与髋关节假体无菌性松动相似，常表现为局部活动性疼痛，影像学检查可见假体松动、感染性骨破坏，血C反应蛋白(CRP)或红细胞沉降率(ESR)值可能是正常的，术前关节液培养结果可能为阴性[7]。