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髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。
体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。
另外关节活动度可有不同程度减少。
二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。
血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。
ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。
研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。
Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。
当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。
另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。
因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染分析及预防糖尿病患者髋膝关节置换术是一种常见的治疗髋膝关节炎的手术方法。
由于糖尿病患者免疫系统功能减弱，术后感染风险较高。
本文将分析糖尿病患者髋膝关节置换术后感染的原因，并介绍预防措施。
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染的原因可以归结为以下几个方面：1. 糖尿病患者免疫系统功能下降：糖尿病患者由于高血糖状态，免疫系统功能受损，抵抗病菌能力降低，术后易感染。
2. 高血糖环境：高血糖环境容易滋生细菌，加速患者的感染发生。
3. 高胰岛素使用：部分糖尿病患者在手术前需要使用高胰岛素控制血糖水平，过量使用胰岛素容易引发感染。
4. 糖尿病治疗药物：糖尿病患者长期使用抗糖尿病药物如胰岛素和口服降糖药物，药物副作用导致免疫力下降，增加感染风险。
1. 术前血糖控制：术前要求糖尿病患者积极控制血糖，使其在正常范围内，减少手术风险。
2. 防止术前感染：术前消毒处理患者皮肤、给予抗生素，预防手术过程中的感染。
3. 术中消毒：手术过程中严格消毒手术区域，使用洁净器械，减少感染发生。
4. 规范使用抗生素：术后应根据患者具体情况合理使用抗生素，避免滥用抗生素导致耐药菌株的产生。
5. 术后感染监测：术后密切观察患者情况，发现感染早期症状及时治疗。
6. 术后伤口护理：术后密切观察伤口情况，每天更换伤口敷料，保持伤口清洁，预防细菌感染。
7. 加强骨髓抗菌活性：术后给予患者免疫调节剂、免疫增强剂等药物，提高免疫力，增强抗菌活性。
糖尿病患者髋膝关节置换术后感染的发生风险较高，需要通过术前血糖控制、术中消毒、规范使用抗生素等措施来预防感染的发生。
术后伤口护理和加强骨髓抗菌活性也是预防感染的重要环节。
膝关节置换手术后注意事项膝关节置换手术是一种常见的关节手术，用于治疗严重的膝关节疾病和损伤。
手术后的恢复阶段非常重要，正确的注意事项可以促进伤口愈合和康复进程。
下面是膝关节置换手术后需要注意的事项。
1. 保持伤口清洁：手术后，要保持膝关节伤口的清洁，用温水和肥皂轻轻清洗伤口，以防止感染。
注意不要用力摩擦伤口，以免损伤皮肤。
术后，医生可能会建议使用抗菌药膏来预防感染。
2. 穿着适合的鞋子：穿着舒适的鞋子对膝关节的康复至关重要。
选择有支撑和缓冲效果的鞋子，以减少对膝关节的压力和冲击。
避免穿着高跟鞋或硬底鞋，因为这些鞋子可能会增加对膝关节的负担。
3. 使用辅助器具：在术后的初期阶段，使用双拐杖或助行器来帮助行走。
这样可以减少膝关节的负荷，防止摔倒和进一步损伤。
逐渐减少对辅助器具的依赖，直至可以独立行走。
4. 进行物理治疗：物理治疗对于膝关节置换手术后的恢复至关重要。
物理治疗师会根据个体情况设计专门的康复计划，包括肌肉强化、关节活动度恢复和平衡训练等。
定期进行物理治疗可以帮助加速康复进程。
5. 避免剧烈运动：在术后的一段时间内，避免剧烈运动和高负荷的活动，以免对膝关节造成额外的压力和损伤。
根据医生的建议，逐渐增加日常活动的强度和持续时间。
6. 均衡饮食：均衡饮食对于膝关节的康复也非常重要。
摄入适当的蛋白质、维生素和矿物质，以帮助伤口愈合和骨骼健康。
避免摄入过多的盐和糖，以减少关节炎和肥胖的风险。
7. 控制体重：体重控制对于膝关节置换手术后的康复至关重要。
过重会增加膝关节的负荷，导致关节松动和疼痛。
保持适当的体重可以减轻关节的负担，促进康复。
8. 做康复运动：在康复期间，进行一些适当的康复运动可以增强膝关节的稳定性和灵活性。
如医生和物理治疗师的指导下进行屈伸运动、肌肉锻炼和平衡训练等，有助于加强膝关节周围的肌肉，提高功能。
9. 避免交叉腿和长时间保持同一姿势：术后一段时间内，尽量避免交叉腿，因为这会对膝关节造成额外的压力。
关节置换术后深部感染的预防综述深部感染系指植入物周围组织感染，从关节置换术早期开始，深部感染的发生率就在降低。
目前，关节感染发生率已经很低：首次膝关节置换术的感染率约为1%，髋关节置换术的感染率约为0.3%-0.6%[1]。
但是，由于前瞻性监测研究可能对感染发生的可能造成低估，因此，临床上真正的发病率可能更高[2]。
临床上关节置换术后早期修复的原因有很多，而术后深部感染占据了其中的四分之一[3,4]。
有更高内在感染风险的手术病人，例如肥胖患者、糖尿病患者以及耐药菌株的出现，临床手术面临着更多额外的挑战，也成为目前学者不断致力于预防深度感染的原因。
1 发病机理关节置换术后深部感染传统上被分为早期感染（术后3个月内），迟发性感染（3到24个月），和晚期感染（术后2年以上）[5]。
大约三分之一的深部感染发生在关节置换术后的3个月内，三分之二的深部感染发生在手术2年内[6,7]。
血源性感染在术后任何时候都可能发生，但是其比例随着术后时间的推移而增加。
总的来说，血源性感染是将近三分之一的关节置换术后感染的原因[8]。
大部分相关文献探讨了早期和迟发型术后感染，并认为此类感染是源于病菌在关节置换术中污染了关节[9]。
我们可以通过有效的采取预防措施降低术中和术后早期假体感染的风险。
2 易患因素通常临床上认为，任何降低关节置换患者机体防御机制、延长伤口愈合或使其容易产生与手术相关的并发症的基础疾病及身体状况都被认为是深部感染的潜在危险因素。
在膝关节置换术中，那些患有风湿性关节炎、美国麻醉医师学会(ASA)危险值> 2、糖尿病或过度肥胖的病人在术后深部感染的风险要远高于单纯骨性关节炎的患者[10]。
而有临床分析显示，这些危险因素同样作用于髋关节置换术 [11]。
Schrama认为，患有风湿性关节炎的病人关节置换术后深度感染的风险较之单纯骨性关节炎的患者更高。
尤其是临床应用的一些生物制剂的抗风湿药可能更容易导致切口感染[12]。
糖尿病病人膝关节置换的感染风险一、概述关节置换术后假体周围感染是一种灾难性的并发症，给病人带来极大的痛苦，随着接受关节置换手术的病人越来越多，术后假体周围感染的病例也同样大幅度增高。
美国Rothman研究所调查了美国NIS （Nationwide Inpatient Sample database）数据库1990～2004年200多万例初次髋关节置换、400多万例初次膝关节置换的病例资料，结果发现初次THA的术后感染率为0.92%，初次TKA术后感染率为1.88%。
然而，该研究所调查了同一个数据库2001～2009年的数据，发现初次髋关节置换术后感染率由2.05%上升到2.18%，初次膝关节置换术后的感染率由1.99%上升到2.18%。
也就是说初次关节置换术后的感染率并没有随着外科技术的提高、手术经验的丰富而减少。
二、关节置换术后感染相关危险因素目前研究认为体重指数、性别、慢性肺疾病、术前贫血、抑郁症、肾病、肺循环疾病、精神病、恶性肿瘤、周围血管疾病、心脏瓣膜疾病等因素与关节置换术后感染相关，其中糖尿病与关节置换术后感染关系密切。
一项来自加拿大的临床对照研究证实，与血糖正常的病人相比，糖尿病病人初次关节置换术后感染的风险更高（OR值为3.91）。
另一项来自美国的临床回顾性研究也报告了相似的结果，56216例接受初次膝关节置换的病人，糖尿病病人术后的感染风险是非糖尿病病人1.28倍。
同样，Meta分析也证实了糖尿病病人接受关节置换术后感染的风险明显高于其他病人（OR值介于1.55～8.6之间）。
三、糖尿病病人关节置换术后感染发生机制目前研究认为，糖尿病病人关节置换术后感染发生机制主要包括以下两方面:一是糖尿病病人白细胞功能受损，增加了术后假体表面细菌生物膜形成;二是糖尿病导致微血管病变以及其他伴随疾病使局部抗感染能力下降。
血糖水平可以作为术后感染预测的指标，血糖未得到明显控制的病人接受关节置换术后感染的风险明显高于对照组（OR=2.28）。
摘要全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。
初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。
一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。
降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。
每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。
对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。
关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。
如果关节滑液的白细胞计数大于1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。
目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。
与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。
保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。
而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。
Instr Course Lect 2013;62:349-361.感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。
文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。
2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。
据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。
而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。
由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。
感染TKA 的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。
本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。
TKA感染的诊断包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。
但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。
最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。
（图1、2）图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。
a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。
a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；（重印自Della Valle C, Parvizi J, Bauer T, et al: AAOS Clinical Practice Guideline Summary: Diagnosis of Preprosthetic Joint Infection of the Hip and Knee. J Am Acad Orthop Surg 2010;18(12):760-770.）诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。
一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。
需要注意疼痛的部位及其特点。
必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。
还应确定疼痛发生的准确时间。
了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。
如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、或局灶性骨质吸收等现象。
但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。
血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。
但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。
上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。
AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。
全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。
研究结果显示高达70%的感染病例WBC计数正常。
而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。
CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。
ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。
但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。
最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。
它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。
研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。
但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。
关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。
为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。
Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。
Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。
更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。
一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。
由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。
因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。
最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。
他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。
通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。
放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。
Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。
更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。
In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。
研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。
综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。
最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。
这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。
分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。
同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。
术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。
一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。
AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。
文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。
在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。
不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。
AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。
但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。
诊断感染的新方法尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。
最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。
这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。
基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染：（1）与关节腔相通的窦道；（2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；（3）符合6条标准中的4条。
这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。
手术处理感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。
取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。
在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。
