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糖尿病患者髋膝关节置换术后感染分析及预防
1. 感染的发生原因
糖尿病患者由于免疫力下降，对细菌的抵抗能力降低，因此容易在手术过程中感染细菌。
此外，由于血糖控制不好，也会导致手术后伤口不易愈合，容易在伤口处引起感染。
2. 感染的危害和影响
髋膝关节置换术后感染会导致手术效果不佳，严重的话还会带来生命危险。
同时，感
染还会导致疼痛、红肿、发热等不适症状，影响病人的生活和康复。
3. 预防感染的措施
(1) 术前准备：病人应在手术前进行足够的检查，特别是病情严重的糖尿病患者，在
手术前应该把血糖控制好，以防止手术过程中感染的发生。
(2) 手术操作：手术医生在进行手术操作时，应该遵循无菌原则，在手术现场进行严
格消毒和隔离措施，减少细菌感染。
(3) 术后护理：手术后需要做好伤口护理，包括反复消毒和更换敷料等措施，以尽可
能减少感染的发生。
4. 如何处理感染
(1) 化验明确诊断：对于出现感染征象的病人，需要做相关化验，明确感染原因和病
原体，以便对症治疗。
(2) 抗生素治疗：根据病人的感染情况和病情严重程度，选择合适的抗生素进行治疗，消除细菌感染。
(3) 手术治疗：对于感染情况严重的病人，可能需要进行手术治疗，比如清创、排脓
等措施。
综上所述，对于糖尿病患者髋膝关节置换术后感染问题，我们需要从多个方面提高防
范意识，尽可能避免感染的发生，同时对于出现感染的情况需要及时进行科学的处理和治疗。
人工膝关节置换术后迟发感染的临床研究【摘要】目的探讨膝关节置换术后迟发感染的治疗。
方法对22例患者进行不同的治疗，比较疗效。
结果单纯抗感染治疗效果不佳，清创后二期翻修和关节融合术效果满意。
结论清创后二期翻修和关节融合术治疗膝关节置换术后迟发感染效果良好。
【关键词】膝关节置换；迟发感染；治疗doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.070 文章编号：1004-7484（2013）-08-4177-01人工膝关节置换术（tka）近年来广泛应用于临床，以彻底治疗骨性关节炎、类风湿关节炎。
但由于感染的发生，使得术后效果不佳，处理极为复杂，引起骨科医师的高度重视。
已发生的迟发感染，目前的治疗集中在抗感染、清创术及翻修术等，但疗效的优劣颇具争议。
本研究通过对22例tka术后迟发感染的治疗，探讨术后迟发感染的治疗策略。
1 资料与方法1.1 一般资料 2007年5月——2012年3月间，我院共收治22例tka术后迟发感染患者，男性12例，女性10例；左膝17例，右膝5例；年龄60岁-72岁；3例患者合并慢性支气管炎，5例患者伴有高血压、2例患者伴有糖尿病。
22例患者均为术后6个月以后感染、初次关节置换，未发现形成窦道；细菌检验呈阳性，主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌；血生化指标中红细胞沉降率和c-反应蛋白增高。
1.2 治疗方法 8例拒绝手术治疗的患者实施保留假体、抗感染治疗，12例患者清创后取出假体、6个月后再次置换膝关节、2例患者行关节融合术。
2 结果8例仅行抗感染治疗的患者在治疗8周后，未有效控制，患者感染出现复发迹象；12例患者清创后取出假体，抗感染治疗后，给予再次膝关节置换，术后效果良好；2例实施膝关节融合术的患者，感染得以有效控制。
3 讨论有研究指出，tka术后进行翻修的主要原因在于感染引起的膝关节疼痛、假体松动，关节活动明显受限[1]。
trampuz指出，按照症状出现的时间，分为：早期术后感染、术后延迟感染、晚期感染；早期感染者由高毒力细菌引起，迟发感染主因术中感染低毒力细菌引起；晚期感染者细菌来源为血行播散[2]。
保留假体清创联合局部万古霉素治疗全膝关节置换术后早期感染周浩,陈歌,尹一然,陈畅,刘俊才,李忠(西南医科大学附属医院骨与关节外科,四川泸州㊀６４６０００)㊀㊀摘要:目的㊀探讨保留假体清创联合局部关节腔注射万古霉素治疗人工全膝关节置换术后早期感染的临床疗效和可行性.方法㊀回顾性分析２０１５年１月至２０１８年２月,我院人工全膝关节置换术后感染应用保留假体清创联合局部万古霉素治疗的２４例临床资料,其中男性１０例,女性１４例;年龄５６~７９岁,平均(６４．１ʃ７．２)岁.外院感染２２例,本院感染２例.病程１２~２８d,平均(２０．３ʃ２．４)d.记录患者术前及末次随访的美国膝关节协会评分(k n e e s o c i eＧt y s c o r e,K S S)㊁美国特种外科医院(t h eh o s p i t a l s p e c i a l s u r g e r y,H S S)膝关节评分㊁视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S)㊁术后复发以及并发症情况,采用简易L i k e r t量表法进行患者满意度评价.结果㊀所有患者均获随访,随访时间８~４１个月,平均(２７．８ʃ５．８)个月.手术成功率８７．５％(２１/２４),术后并发症发生率１６．７％(４/２４).本组病例术前K S S评分(５２．３ʃ９．８)分㊁H S S评分(５４．７ʃ１０．３)分,末次随访分别为(８３．４ʃ１８．０)分㊁(９０．６ʃ１４．５)分,末次随访评分明显高于术前(P＜０．０５).术前V A S评分为(６．３ʃ１．８)分,末次随访降至(１．１ʃ０．９)分,差异有统计学意义(P＜０．０５).根据简易L i k e t量表,患者术后满意度为８３．３％(２０/２４).结论㊀保留假体清创联合局部万古霉素治疗人工全膝关节术后早期感染是安全有效的,能够显著降低疼痛㊁提高膝关节功能,并有着较高的成功率及患者满意度,但远期疗效仍需进一步观察.关键词:保留假体清创;人工全膝关节置换;术后感染;万古霉素D e b r i d e m e n tA n t i b i o t i c sI r r i g a t i o na n dI m p l a n tR e t e n t i o n C o m b i n e d w i t h L o c a lV a n c o m y c i ni nt h e T r e a t m e n t o fE a r l y I n f e c t i o nA f t e rT o t a lK n e eA r t h r o p l a s t yZ h o uH a o,C h e nG e,Y i nY i r a n,e t a l(D e p a r t m e n t o fO r t h o p a e d i c sa n dJ o i n tS u r g e r y,T h eA f f i l i a t e d H o s p i t a l o fS o u t h w e s tM e d i c a lU n i v e r s i t y,L u z h o u㊀６４６０００,C h i n a)A b s t r a c t:O b j e c t i v e㊀T o i n v e s t i g a t e t h e c l i n i c a l e f f e c t a n df e a s i b i l i t y o fd e b r i d e m e n t,a n t i b i o t i c s i r r i g a t i o na n d i mＧp l a n t r e t e n t i o n c o m b i n e dw i t h l o c a l i n j e c t i o no f v a n c o m y c i n i n t h e t r e a t m e n t o f e a r l y i n f e c t i o na f t e r t o t a l k n e e a r t h r oＧp l a s t y．M e t h o d s㊀F r o mJ a n u a r y２０１５t oF e b r u a r y２０１８,t h ec l i n i c a l d a t ao f２４p a t i e n t sw i t he a r l y i n f e c t i o na f t e r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y t r e a t e db y d e b r i d e m e n t a n t i b i o t i c s i r r i g a t i o n a n d i m p l a n t r e t e n t i o n c o m b i n e dw i t h l o c a l v a n c o m y c i n i n o u r h o s p i t a lw e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d．A m o n g t h e m,t h e r ew e r e１０m a l e s a n d１４f e m a l e s,i n c l u d i n g２２c a s e so f i nＧf e c t i o n i no t h e r h o s p i t a l s a n d２c a s e s i no u rh o s p i t a l．T h e p a t i e n t sa g e df r o m５６y e a r s t o７９y e a r s(M e a n,６４．１ʃ７．２y e a r s)．T h e c o u r s e o f d i s e a s e r a n g e d f r o m１２d a y s t o２８d a y s(M e a n,２０．３ʃ２．４d a y s)．T h eK S Ss o r e,H S Ss c o r e,V A S s c o r e a t p r e o p e r a t i v e t i m e a n d l a s t f o l l o wＧu p,p o s t o p e r a t i v e r e c u r r e n c e a n dc o m p l i c a t i o n sw e r e r e c o r d e da n dc o m p a r e d T h e s i m p l i f i e dL i k e r t s c a l em e t h o dw a s a p p l i e d t o e v a l u a t e t h e p a t i e n t s a t i s f a c t i o n．R e s u l t s㊀T h e p a t i e n t sw e r e f o l l o w e d u p f o r８t o４１m o n t h s(m e a n,２７．８ʃ５．８m o n t h s),t h e c u r e r a t ew a s８７．５％(２１/２４),a n d t h e c o m p l i c a t i o n r a t ew a s １６．７％(４/２４)．T h eK S Ss c o r e(８３．４ʃ１８．０)a n d H S Ss c o r e(９０．６ʃ１４．５)w e r e s i g n i f i c a n t l y h i g h e r t h a nt h o s eb e f o r e t h e o p e r a t i o n(５２．３ʃ９．８)a n d(５４．７ʃ１０．３),t h ed i f f e r e n c ew a s s t a t i s t i c a l l y s i g n i f i c a n t(P＜０．０５)．P r e o p e r a t i v eV A S s c o r ew a s(６．３ʃ１．８),a n d t h e l a s t f o l l o wＧu p d e c r e a s e d t o(１．１ʃ０．９)．T h ed i f f e r e n c ew a s s i g n i f i c a n t(P＜０．０５)．U s i n g t h e s i m p l eL i k e r t s c a l em e t h o d t o a n a l y z e p a t i e n t s a t i s f a c t i o n,t h e s a t i s f a c t i o nw a s８３．３％(２０/２４)．C o n c l u s i o n㊀D e b r i d eＧm e n t a n t i b i o t i c s i r r i g a t i o na n d i m p l a n t r e t e n t i o n c o m b i n e dw i t h l o c a l v a n c o m y c i n i s s a f e a n de f f e c t i v e i n t h e t r e a t m e n t o f e a r l y i n f e c t i o na f t e r t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y．I t c a ns i g n i f i c a n t l y r e l i e v e t h e p a i n,a c c e l e r a t e t h e r e c o v e r y o f k n e e j o i n t f u n c t i o n,a n dh a s ah i g hc u r e r a t e a n d p a t i e n t s a t i s f a c t i o n．B u t t h e l o n gＧt e r me f f e c t s t i l l n e e d s f u r t h e r o b s e r v a t i o n．K e y w o r d s:d e b r i d e m e n tw i t h i m p l a n t r e t e n t i o n;t o t a l k n e e a r t h r o p l a s t y;p o s t o p e r a t i v e i n f e c t i o n;v a n c o m y c i n㊀㊀人工全膝关节置换(t o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y,T K A)是治疗终末期膝关节疾病最有效的手段之一,也被学者誉为２０世纪骨科发展的里程碑.但是T K A有着许多与假体相关的并发症,如假体松动㊁假体周围骨折㊁假体周围感染等,其中周浩,陈歌,尹一然,等．保留假体清创联合局部万古霉素治疗全膝关节置换术后早期感染[J]．实用骨科杂志,２０２０,２６(５):４０４Ｇ４０７;４１１． ４０４ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２６,N o．５,M a y．２０２０㊀人工膝关节周围感染(p e r i p r o s t h e t i ck n e e j o i n to f i n f e c t i o n, P K J I)为最严重的并发症之一,它不但治疗难度大㊁花费较高,而且增加致残致死率,对患者和医生都是灾难性的,同时也是T K A术后翻修最主要的原因之一[１Ｇ３].对于T K A术后早期P K J I的治疗(病程ɤ４周),有的学者主张二期翻修,因为其成功率非常高,但是二期翻修费用较高㊁需要多次手术㊁无法保留良好的膝关节功能.保留假体清创术(d e b r i d eＧm e n t a n t i b i o t i c s i r r i g a t i o na n d i m p l a n t r e t e n t i o n,D A I R)作为治疗早期P K J I的手术方式之一,具有创伤小㊁耗时短㊁花费少等特点,但是大多数文献报道D A I R成功率不高,且成功率波动较大[４Ｇ６].为了进一步提高局部感染控制率以及D A I R手术的成功率,本研究通过D A I R手术联合局部注射万古霉素治疗人工全膝关节置换术后早期感染,现报告如下.１㊀资料与方法１．１㊀一般资料㊀回顾性分析２０１５年１月至２０１８年２月,我院人工全膝关节置换术后感染应用保留假体清创联合局部注射万古霉素治疗２４例患者的临床资料,其中男性１０例,女性１４例;年龄５６~７９岁,平均(６４．１ʃ７．２)岁.外院感染２２例,本院感染２例.病程１２~２８d,平均(２０．３ʃ２．４)d.身体质量指数(b o d y m a s s i n d e x,B M I)１９．１~３５．２k g/m２,平均(２６．４ʃ２．９)k g/m２.初次置换感染２２例,翻修感染２例.实验室检查:C反应蛋白４~６１０m g/L,平均为(８２．０ʃ９．８)/L;红细胞沉降率８~１４１mm/h,平均为(５８．１ʃ５．５) mm/h;血红蛋白８３~１３５g/L,平均为(１１５．８ʃ１０．０)g/L;白蛋白２３．０~４６．８g/L,平均为(３４．９ʃ３．４)g/L.２４例患者术前均行关节腔穿刺并细菌培养,其中阳性１９例,阴性５例;阳性病例中金黄色葡萄球菌１２例,表皮葡萄球菌５例,溶血型链球菌I型２例.所有病例术后病理组织检查均提示滑膜组织炎性坏死改变,符合细菌感染表现.１．２㊀纳入与排除标准㊀纳入标准:(１)２０１５年１月至２０１８年２月收治P K J I患者,符合美国肌肉骨骼感染协会(m u s c uＧl o s k e l e t a l i n f e c t i o n,M S I S)诊断标准;(２)症状持续时间ɤ４周;(３)同意并接受D A I R手术;(４)术中股骨侧和胫骨侧假体稳定性好,无松动;(５)完整随访资料.排除标准:(１)术前合并其他部位的感染;(２)合并肿瘤性疾病;(３)术中无法保留假体,需行翻修手术;(４)合并其他全身疾病无法耐受手术;(５)随访资料不完整.本次研究获得我院伦理会批准同意,所有患者均知情同意.１．３㊀手术方法㊀手术在全麻下进行,沿原手术切口逐层切开至关节腔,抽取关节液送培养,切除病变的瘢痕组织送病理检查,完整暴露关节腔,测试假体稳定性,伸直膝关节,彻底清理关节腔周围感染及坏死组织,将滑膜完整切除并送病理组织检查.屈膝至最大角度,取出聚乙烯衬垫,显露后方关节腔,同样彻底地清理感染及坏死组织,操作仔细轻柔,注意保护后方主要血管神经.分别用双氧水以及稀释的碘伏溶液浸泡５m i n,共３次,重新更换手术衣㊁无菌手套.采用高频脉冲不断冲洗关节腔,冲洗液为生理盐水,共９L,冲洗完毕后置入全新的聚乙烯衬垫.常规安置引流管,逐层缝合切口,将１g万古霉素＋３０m L生理盐水配制后注入关节腔,夹闭引流管６h.局部切口予以加压包扎,引流管常规放置７２h,引流量＜５０m L/d予以拔除.１．４㊀术后处理㊀(１)功能锻炼:术后１２h即可进行股四头肌的等长等张收缩㊁踝泵等功能锻炼,预防下肢深静脉血栓,术后７２h进行患侧膝关节被动及主动锻炼㊁肌力的训练等,术后１周可下地行走,进行步态训练.(２)抗生素使用:根据术中细菌培养结果来制定方案,若细菌培养阳性,根据药敏实验选用敏感抗生素进行治疗;若细菌培养阴性,则综合患者病情使用万古霉素㊁利福平㊁环丙沙星等经验性治疗.疗程一般为静脉使用４周,口服６周,根据复查感染性指标:C反应蛋白㊁红细胞沉降率㊁白细胞计数等调整使用时间(见表１).(３)疼痛管理:根据 疼痛三阶梯治疗原则 ㊁ 多模式镇痛 ㊁ 个性化镇痛 来优化管理患者围手术期的镇痛.(４)抗凝药物使用:术后第１天使用低分子肝素钠皮下注射０．６m L １次/d,出院口服利伐沙班１０m g１次/d,总疗程１４d.(５)一般治疗:术后积极纠正水电解质㊁酸解平衡紊乱㊁低蛋白血症㊁贫血等.１．５㊀疗效评价㊀随访时间为患者出院第１㊁２㊁３㊁６㊁１２个月,以后每半年１次,随访期间记录患者的一般情况㊁主观症状㊁患肢活动功能情况,复查C反应蛋白㊁红细胞沉降率㊁白细胞计数等实验室指标以及患侧膝关节正侧位X线片.采用美国膝关节协会评分(k n e es o c i e t y s c o r e,K S S)㊁美国特种外科医院(t h eh o s p i t a l s p e c i a l s u r g e r y,H S S)膝关节评分㊁视觉模拟评分(v i s u a l a n a l o g u e s c a l e,V A S)系统进行功能评分,并采用简易L i k e r t量表法进行患者满意度评价.D I A R手术治愈标准为:(１)停用抗生素２~４周后,患者主观疼痛症状基本消失,复查感染指标恢复正常.(２)X线片提示假体位置良好,未见松动.１．６㊀统计学分析㊀采用S P S S１７．０统计软件对数据进行分析,手术前后的膝关节K S S评分㊁H S S评分㊁V A S评分均用( xʃs)表示,手术前后评分比较采用t检验,P＜０．０５提示差异有统计学意义.２㊀结㊀㊀果所有患者均获随访,随访时间８~４１个月,平均(２７．８ʃ５０４㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第５期,２０２０年５月㊀５．８)个月.治愈成功２１例,失败３例,成功率８７．５％.失败病例中,２例在术后第８个月复发,１例在术后第１３个月复发.３例患者均为初次置换,术前细菌培养均为金黄色葡萄球菌,术后病检结果也都符合感染炎性改变.３例患者在我院行一期抗生素骨水泥植入术＋二期全膝关节翻修术,术后感染均得到了控制.术后并发症共４例,并发症发生率为１６．７％.２例术后切口渗液增多,予以加强换药后治愈;１例腓静脉血栓形成,予以皮下低分子肝素抗凝后复查彩超血栓消失;１例膝关节僵硬,予以麻醉下手法松解后关节功能得到改善.表１㊀患者细菌培养药敏试验结果及术后抗生素方案选择病例细菌类型左氧氟沙星利福平克林霉素四环素万古霉素㊀㊀抗生素治疗１金黄色葡萄球菌S S S S S环丙沙星/利福平２金黄色葡萄球菌S S R S S左氧氟沙星/利福平３金黄色葡萄球菌S S S S S左氧氟沙星/利福平４金黄色葡萄球菌S S S S S环丙沙星/利福平５金黄色葡萄球菌S S R S S左氧氟沙星/利福平６金黄色葡萄球菌S S S S S万古霉素/左氧氟沙星/头孢呋辛钠７金黄色葡萄球菌S S S S S莫西沙星/利奈唑胺８金黄色葡萄球菌R S S S S万古霉素/克林霉素/利福平９金黄色葡萄球菌S S R S S万古霉素/左氧氟沙星/头孢曲松１０金黄色葡萄球菌S S S S S左氧氟沙星/利福平１１金黄色葡萄球菌R S S S S利福平/头孢呋辛钠１２金黄色葡萄球菌S S S S S万古霉素左氧氟沙星/利福平１３表皮葡萄球菌S S S S S头孢呋辛/利福平１４表皮葡萄球菌S S R S S左氧氟沙星/万古霉素/亚胺培南１５表皮葡萄球菌S S S S S克林霉素/利福平１６表皮葡萄球菌S S S S S左氧氟沙星/利福平１７表皮葡萄球菌R S R S S万古霉素/利福平/头孢呋辛钠１８溶血性链球菌Ⅰ型SＧSＧS万古霉素/左氧氟沙星/克林霉素１９溶血性链球菌Ⅰ型SＧRＧS万古霉素/头孢哌酮舒巴坦钠注: S 代表敏感, R 代表耐药, Ｇ 代表未作试验㊀㊀本组病例末次随访的K S S评分㊁H S S评分㊁V A S评分均较术前明显改善,差异具有统计学意义(P＜０．０５,见表２).根据简易L i k e r t量表法评价本组患者满意度,非常满意１３例,满意７例,不满意４例,综合满意度为８３．３％.表２㊀术前及末次随访K S S㊁H S S㊁V A S评分比较( xʃs,分)时㊀间K S S评分H S S评分V A S评分术㊀前５２．３ʃ９．８５４．７ʃ１０．３６．３ʃ１．８末次随访８３．４ʃ１８．０９０．６ʃ１４．５１．１ʃ０．９t㊀值－６．８４１－１０．６８４－９．５７６P㊀值＜０．０５＜０．０５＜０．０５３㊀讨㊀㊀论P K J I尽管随着无菌技术条件的改进,如层流手术室的出现㊁各种消毒灭菌技术的提高㊁围手术期抗生素以及外科快速康复理念的应用已经显著降低[７Ｇ１１],但是在初次置换的T K A中发生率仍有１％~２％,在翻修中为４％[１２].对于P K J I分型,目前临床上广泛应用的为T s u k a y a m a在１９９６年提出的分型,I型:术中培养阴性;Ⅱ型:术后早期感染(感染发生于术后１个月);Ⅲ型:急性血源性感染;Ⅳ型:慢性感染.T s u k a y a m a分型对于P K J I的治疗具有参考和指导作用[１３].对于早期的P K J I治疗,治疗的目的为消除感染㊁解除疼痛㊁恢复关节功能,目前存在多种治疗方案,如一期翻修㊁二期翻修㊁D A I R等.D A I R是指术中彻底清创去除感染坏死组织㊁切除滑膜㊁更换聚乙烯衬垫但保留假体㊁大量冲洗,对比翻修手术具有组织创伤小㊁花费低㊁良好膝关节功能保留等优势,成为关节外科医生青睐的治疗方式.本次研究接受D A I R手术的２４例患者,末次随访的K S S评分㊁H S S 评分㊁V A S评分均较术前明显改善(P＜０．０５).对于如何提高D A I R手术成功率,本次研究通过回顾性分析以及总结,认为应该把握好以下几大关键要素:(１)手术时机的选择:D A I R手术适用于早期的P K J I,在细菌生物膜形成以前(大约４周),手术的效果更好,更容易控制感染.所以D A I R不适用于治疗晚期㊁慢性感染.T o r n e r o等[１４]认为D I A R手术患者症状出现时间越短手术成功率越高,T r iＧa n t a f y l l o p o u l o s等[１５]认为D A I R手术适用于早期的P K J I患者,K o s t e r s等[１６]认为,应用D A I R治疗早期的P K J I患者(３６０４ ㊀J o u r n a l o fP r a c t i c a lO r t h o p a e d i c sV o l．２６,N o．５,M a y．２０２０㊀周内)成功率尚可,而失败的患者平均病程达８．６周.(２)手术技巧:D A I R手术要想做到彻底的清除感染组织,良好的术中视野暴露以及扩大清除范围是必不可少的,其中更换聚乙烯衬垫对于清创的彻底性尤为重要.V a nK l e u n e n等[１７]认为P K J I的患者,细菌主要存在于假体的活动界面,更换衬垫能够大大提高手术的成功率.同时高频脉冲冲洗对于手术成功同样重要,根据２０１８最新国际感染专家共识,推荐冲洗液为６~９L的生理盐水.(３)局部应用抗生素:局部关节腔使用溶于生理盐水的万古霉素粉剂,可以在全身血清抗生素浓度较低的情况下,在局部达到非常高的浓度,不但能够增加杀菌作用,而且能降低药物的副作用.R i e s g o等[１８]回顾性分析７４例接受D A I R手术的患者,局部应用万古霉素粉末者与未使用者对比分析,成功率提高了２０．３％.本次研究１g万古霉素＋３０m L生理盐水配制后注入关节腔,夹闭引流管６h,以加强局部的感染控制[１９Ｇ２０].综上所述,本次研究通过保留假体清创联合局部关节腔注射万古霉素治疗T K A术后早期感染,能够显著降低疼痛㊁提高膝关节功能,并有着较高的成功率及患者满意度,但远期的疗效仍需进一步观察.参考文献:[１]W a n g X,Z h a n g W．R e s e a r c h p r o g r e s so ft w oＧs t a g e r e v i s i o nf o r p e r i p r o s t h e t i c j o i n ti n f e c t i o na f t e rh i pa n d k n e e a r t h r o p l a s t i e s[J]．Z h o n g g u o X i u f uC h o n g j i a n W a i k eZ a z h i,２０１９,３３(１２):１５６６Ｇ１５７１．[２]V e l t m a nE S,M o o j e nD J F,v a n O g t r o p M L,e ta l．T w oＧs t a g e r e v i s i o na r t h r o p l a s t y f o r c o a g u l a s eＧn e g aＧt i v es t a p h y l o c o c c a l p e r i p r o s t h e t i c j o i n ti n f e c t i o no ft h eh i p a n dk n e e[J]．W o r l dJO r t h o p,２０１９,１０(１０):３４８Ｇ３５５．[３]Q uP F,X uC,F uJ,e ta l．D o e ss e r u mi n t e r l e u k i nＧ６g u i d et h ed i a g n o s i so f p e r s i s t e n ti n f e c t i o ni nt w oＧs t a g eh i p r e v i s i o nf o r p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n?[J]．J O r t h o p S u r g R e s,２０１９,１４(１):３５４．[４]S c h e e l eC,K r a u e l I,P o h l i g F,e ta l．G u i d e da n du nＧg u i d e db i o p s y i nt h ed i a g n o s t i co f p e r i p r o s t h e t i c i nＧf e c t i o n s o f t h ek n e eＧe v a l u a t i o no f a ne v i d e n c eＧb a s e da l g o r i t h m[J]．Z O r t h o p U n f a l l,２０１９,１５７(６):６８４Ｇ６９４．[５]G u a nH,F uJ,L iX,e ta l．C o r r e c t i o nt o:T h e２０１８n e w d e f i n i t i o no f p e r i p r o s t h e t i c j o i n ti n f e c t i o ni mＧp r o v e s t h e d i a g n o s t i c e f f i c i e n c y i n t h eC h i n e s e p o p uＧl a t i o n[J]．J O r t h o p S u r g R e s,２０１９,１４(１):３３５．[６]张如意,云才,尤锡东,苏鹏,刘峰．髋膝关节置换术后感染的治疗[J]．实用骨科杂志,２０１９,２５(４):３６９Ｇ３７１．[７]I z a K,F o r u r i a X,M o r e t aJ,e ta l．D A I R(D e b r i d eＧm e n t,A n t i b i o t i c s a n d I m p l a n tR e t e n t i o n)l e s s e f f e cＧt i v e i nh e m a t o g e n o u st o t a lk n e ea r t h r o p l a s t y i n f e cＧt i o n s[J]．J O r t h o p S u r g R e s,２０１９,１４(１):２７８．[８]S o u s aR,A b r e u MA．T r e a t m e n to f p r o s t h e t i c j o i n ti n f e c t i o nw i t hd e b r i d e m e n t,a n t i b i o t i c s a n d i r r i g a t i o nw i t h i m p l a n t r e t e n t i o nＧan a r r a t i v e r e v i e w[J]．JB o n eJ t I n f e c t,２０１８,３(３):１０８Ｇ１１７．[９]A r g e n s o n J N,A r n d tM,B a b i sG,e t a l．H i p a n dk n e e s e c t i o n,t r e a t m e n t,d e b r i d e m e n t a n dr e t e n t i o no f i mＧp l a n t:P r o c e e d i n g so f i n t e r n a t i o n a l c o n s e n s u so no rＧt h o p e d i c i n f e c t i o n s[J]．J A r t h r o p l a s t y,２０１９,３４(２S):S３９９ＧS４１９．[１０]Z a r u t a D A,Q i u B,L i u A Y,e ta l．I n d i c a t i o n sa n dg u i d e l i n e s f o r d e b r i d e m e n t a n d i m p l a n t r e t e n t i o n f o rp e r i p r o s t h e t i ch i p a n dk n e ei n f e c t i o n[J]．C u r rR e vM u s c u l o s k e l e tM e d,２０１８,１１(３):３４７Ｇ３５６．[１１]T r i a n t a f y l l o p o u l o sG K,S o r a n o g l o u V,M e m t s o u d i s, S G,e t a l．I m p l a n t r e t e n t i o na f t e r a c u t e a n dh e m a t o gＧe n o u s p e r i p r o s t h e t i c h i p a n dk n e e i nf e c t i o n s:W h o m,w h e na n dh o w?[J]．W o r l dJ O r t h o p,２０１６,７(９):５４６Ｇ５５２．[１２]W e e n d e r sS GM,N i j h o f MW,S c h i mm e lJ J P,e ta l．D e b r i d e m e n t,a n t i b i o t i c s a n d i m p l a n tr e t e n t i o n i ne a r l y p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i nf e c t i o n a f t e r p r i m a r y t o t a lh i p a r t h r o p l a s t y:８８p e r c e n t s u r v i v a l a f t e r t w o y e a r sf o l l o wＧu p[J]．A c t a O r t h o p B e l g,２０１６,８２(３):５３０Ｇ５３８．[１３]D r e x l e rM,D w y e rT,K u z y kP R,e t a l．T h e r e s u l t so f t w oＧs t a g er e v i s i o n T K A u s i n g C e f t a z i d i m eＧV a n c oＧm y c i nＧi m p r e g n a t e d c e m e n t a r t i c u l a t i n g s p a c e r si nT s u k a y a m aT y p eⅡp e r i p r o s t h e t i c j o i n ti n f e c t i o n s[J]．K n e eS u r g S p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,２０１６,２４(１０):３１２２Ｇ３１３０．[１４]T o r n e r o E,M o r a t a L,M a r tín e zＧP a s t o r J C,e ta l．K L I CＧs c o r e f o r p r e d i c t i n g e a r l y f a i l u r e i n p r o s t h e t i cj o i n ti n f e c t i o n st r e a t e d w i t h d e b r i d e m e n t,i m p l a n tr e t e n t i o na n da n t i b i o t i c s[J]．C l i n M i c r o b i o lI n f e c t,２０１５,２１(８):７８６．[１５]T r i a n t a f y l l o p o u l o sG K,P o u l t s i d e sL A,Z h a n g W,e ta l．P e r i p r o s t h e t i ck n e e i n f e c t i o n s t r e a t e dw i t h i r r i g aＧt i o n a n d d e b r i d e m e n t:o u t c o m e s a n d p r e o p e r a t i v ep r e d i c t i v e f a c t o r s[J]．J A r t h r o p l a s t y,２０１５,３０(４):６４９Ｇ６５７．[１６]K o s t e r sK,V a nC r e v e l R,S t u r mP D,e t a l．T r e a t m e n t o f k n e e p r o s t h e s i s i n f e c t i o n:e v a l u a t i o n o f１５p a t i e n t so v e r a５Ｇy e a r s p e r l o d[J]．I n tO r t h o p,２００９,３３(５):１２４９Ｇ１２５４．[１７]V a nK l e u n e n J P,K n o xD,G a r i n oJ P,e t a l．I r r i g a t i o na n ddéb r i d e m e n ta n d p r o s t h e s i sr e t e n t i o nf o rt r e aＧt i n g a c u t e p e r i p r o s t h e t i c i n f e c t i o n s[J]．C l i n O r t h o pR e l a tR e s,２０１０,４６８(８):２０２４Ｇ２０２８．[１８]R i e s g oAM,P a r kB K,H e r r e r oC P,e t a l．V a n c o m y c i n p o v i d o n eＧI o d i n e p r o t o c o li m p r o v e ss u r v i v o r s h i p o fp e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o nt r e a t e d w i t hi r r i g a t i o na n dd eb r i d e m e n t[J]．J A r t h r o p l a s t y,２０１８,３３(３):８４７Ｇ８５０．㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀(下转第４１１页)７０４㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第５期,２０２０年５月㊀骺未闭患者,胫骨骨道建立时及克氏针去除时应顺势插入硬膜外穿刺针是术中一个难点.本研究为回顾性研究,记录在案的临床测量数据没有标准化,病例数量较少.为了便于统计分析,许多连续变量也被转换成序数变量或二分变量(例如不同骨折类型㊁手术时机㊁年龄等因素),未增加其他治疗方法行对比研究,这些因素可能会影响结论,远期疗效有待进一步考证.参考文献:[１]高彦平,吴宇峰,邱桂春,等．前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折的现状与思考[J]．中华创伤骨科杂志,２００５,７(３):２７２Ｇ２７４．[２]C o y l eC,J a g e r n a u t hS,R a m a c h a n d r a n M．T i b i a l e m iＧn e n c ef r a c t u r e si nt h e p a e d i a t r i c p o p u l a t i o n:as y sＧt e m a t i c r e v i e w[J]．JC h i l d O r t h o p,２０１４,８(２):１４９Ｇ１５９．[３]S h e l b o u r n eK D,U r c hS E,F r e e m a n H．O u t c o m e sa fＧt e ra r t h r o s c o p i c e x c i s i o no ft h eb o n yp r o m i n e n c ei nt h e t r e a t m e n to f t i b i a l s p i n ea v u l s i o nf r a c t u r e s[J]．A r t h r o s c o p y,２０１１,２７(６):７８４Ｇ７９１．[４]M e y e r sMH,M c k e e v e r F M．F r a c t u r e o f t h e i n t e r c o nＧd y l a re m i n e n c eo ft h et i b i a[J]．JB o n eJ o i n tS u r g(A m),１９５９,４１(２):２０９Ｇ２２２．[５]Z a r i c z n y j B．v u l s i o nf r a c t u r eo ft h et i b i a le m i n e n c e t r e a t m e n t b y o p e nr e d u c t i o na n d p i n n i n g[J]．JB o n eJ o i n t S u r g(A m),１９７７,５９(８):１１１１Ｇ１１１４．[６]牛金龙,黄远章,王晋豫,等．关节镜下空心螺钉和钢丝治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折对比疗效分析[J]．实用骨科杂志,２０１６,２２(７):５９８Ｇ６０２．[７]D u n g T T,D uH G,L o n g N H,e t a l．A r t h r o s c o p i c f i xＧa t i o no f A C L a v u l s i o nf r a c t u r ei nt h e S a i n t P a u lH o s p i t a l:ar e v i e wo f t r e a t m e n to u t c o m e s[J]．E u rJO r t h o p S u r g T r a u m a t o,２０１９,２９(７):１４８５Ｇ１４９１．[８]H a r o u n a A D,C h e r r a b i H,A t a r r a f K,e ta l．T i b i a l s p i n e f r a c t u r e s i nc h i l d r e n[J]．P a n A f r M e dJ,２０１７(２８):２４４．[９]G a n s I,B a l d w i nK D,G a n l e y T J．T r e a t m e n t a n dm a nＧa g e m e n t o u t c o m e s o f t ib i a l e m i n e nc e f r a c t u r e s i n p eＧd i a t r i c p a t ie n t s:a s y s t e m a t i c r e v i e w[J]．A mJS p o r t sM e d,２０１４,４２(７):１７４３Ｇ１７５０．[１０]F r o l k eJ P,O s k a m J,V i e r h o u tP A．P r i m a r y r e c o nＧs t r u c t i o no ft h e m e d i a lc o l l a t e r a l l i g a m e n t i nc o mＧb i n e d i n j u r y o f t h em e d i a lc o l l a t e r a l a nd a n te r i o r c r uＧc i a t el i g a m e n t ss h o r tＧt e r m r e s u l t s[J]．K n e e S u r gS p o r t sT r a u m a t o lA r t h r o s c,１９９８,６(２):１０３Ｇ１０６．[１１]I nY,K i mJ M,W o oY K,e t a l．A r t h r o s c o p i c f i x a t i o n o fA C La v u l s i o nf r a c t u r e su s i n g b i oa b s o r b a b l es uＧt u r e a n c h o r s[J]．K n e eS u r g S p o r t s T r a u m a t o lA rＧt h r o s c,２００８(１６):２８６Ｇ２８９．[１２]S u nK,G a i P Z,X uQ,e t a l．As t u d y o f t h r e e d i f f e r e n t p r o c e d u r e s f o ra v u l s i o nf r a c t u r eo f t i b i a l i n t e r c o n d yＧl a r e m i n e n c e[J]．C h i n JS u r g,２００８,４６(４):２７０Ｇ２７３．[１３]F a b r i c a n tP D,O s b a h rD C,G r e e n DW．M a n a g e m e n t o f a r a r e c o m p l i c a t i o na f t e r s c r e wf i x a t i o no f a p e d iＧa t r i c t ib i a l s p i n e a v u l s i o n f r ac t u r e:a c a s e r e p o r tw i t hf o l l o wu p t o s k e l e t a lm a t u r i t y[J]．J O r t h o p T r a u m a,２０１１,２５(１２):e１１１５Ｇ１１１９．[１４]K i e s e r D C,G w y n n eJ D,D r e y e r S．D i s p l a c e d t i b iＧa l i n t e r c o n d y l a r e m i n e n c e f r a c t u r e s[J]．J O r t h o p S u r g(H o n g K o n g),２０１１,１９(３):２９２Ｇ２９６．[１５]C a l l a n a n M,A l l e n J,F l u t i e B,e t a l．S u t u r e v e r s u s s c r e wf i x a t i o no ft i b i a ls p i n ef r a c t u r e si nc h i l d r e na n da d o l e s c e n t s:Ac o m p a r a t i v es t u d y[J]．O r t h o p JS p o r t sM e d,２０１９,７(１１):２３２５９６７１１９８８１９６１．[１６]B o u t s i a d i sA,K a r a t a g l i sD,A g a t h a n g e l i d i sF,e ta l．A r t h r o s c o p i c４Ｇp o i n t s u t u r e f i x a t i o no f a n t e r i o r c r uＧc i a t e l i g a m e n t t i b i a l a v u l s i o nf r a c t u r e s[J]．A r t h r o s cT e c h,２０１４,３(６):e６８３Ｇe６８７．[１７]J a d h a v U,G o t e c h a D．F i x a t i o no fa n t e r i o rc r u c i a t e l i g a m e n t a v u l s i o n f r a c t u r e sw i t ha r t h r o s c o p i c s u t u r eb r i d g et ec h n i q u e[J]．S a ud iJS p o r t s Me d,２０１７,１７(１):２２Ｇ２６．收稿日期:２０２０Ｇ０３Ｇ１６作者简介:牛金龙(１９８８－),男,主治医师,邯郸市第一医院骨科,０５６０００.(上接第４０７页)[１９]C o b oJ,M i g u e lL G,E u b a G,e ta l．E a r l yp r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:o u t c o m e sw i t hd e b r i d e m e n ta n di mＧp l a n tr e t e n t i o nf o l l o w e d b y a n t i b i o t i ct h e r a p y[J]．C l i n M i c r o b i o l I n f e c t,２０１１,１７(１１):１６３２Ｇ１６３７．[２０]R o d ríg u e zＧP a r d oD,P i g r a uC,C o r o n aP S,e t a l．A n u p d a t eo ns u r g i c a l a n da n t i m i c r o b i a l t h e r a p y f o raＧc u t e p e r i p r o s t h e t i c j o i n t i n f e c t i o n:n e wc h a l l e n g e s f o r t h e p r e s e n t a n d t h e f u t u r e．[J]．E x p e r tR e vA n t i I nＧf e c tT h e r,２０１５,１３(２):２４９Ｇ２６５．收稿日期:２０２０Ｇ０２Ｇ１２作者简介:周浩(１９９３－),男,研究生在读,西南医科大学附属医院骨与关节外科,６４６０００. １１４㊀实用骨科杂志㊀第２６卷,第５期,２０２０年５月㊀。
髋、膝关节置换术后感染治疗Tsukayama根据感染分型制定了相应的治疗策略，具有一定的临床指导意义:Ⅰ型仅术中培养阳性者，术后选用敏感抗生素静脉应用6周;Ⅱ型术后早期感染，行清创治疗仅更换衬垫，保留假体;Ⅲ型术后晚期慢性感染需行一期或二期翻修置换;Ⅳ型急性血源性感染行清创治疗保留假体（仅更换衬垫）。
一、清创、保留假体彻底清创、保留假体术对病人的损伤以及术后并发症最小，并且往往可取得较好的功能恢复。
清创保留假体的手术指征是:①感染早期（症状出现4周内），无窦道;②致病菌为对抗菌药物敏感的细菌;③无任何假体松动或骨溶解表现;④病人一般情况较好，具有正常免疫能力。
清创术中取关节液和组织培养，彻底清除炎性肉芽和失活组织，术后选用敏感抗菌药物全身使用4～6周。
如果满足以上条件，保留假体治疗的术后成功率为82%～100%，否则保留假体的成功率只有14%～68%。
二、一期或二期翻修对于晚期感染、软组织条件差、有窦道形成、假体已松动或有骨溶解、骨破坏的病人需行彻底清创、假体取出、一期或二期翻修术。
二期翻修是治疗全髋关节置换感染的金标准。
二期翻修的原则包括完全取出假体、骨水泥及所有可包含致病菌的坏死组织以及失活组织，植入抗菌药物骨水泥间隔器。
术后全身性应用抗菌药物6～12周，停用抗菌药物4周后，反复关节腔穿刺培养阴性，ESR和CRP恢复正常值后，可认为感染治愈，可进行二期翻修置换术，其根治感染的成功率大于90%。
此外，二期翻修允许应用异体植骨，这对于处理感染造成的骨缺损非常重要。
然而，一期翻修也有如病人总住院时间短、功能恢复更快、治疗费用更低等优势。
如满足软组织条件好、没有严重的并存疾病和并发症、病原菌不是难治的微生物等条件，一期翻修的成功率也可达86%～100%。
对于治疗无效的持续感染、严重骨质缺损难以再安放假体、病人条件限制再次手术及多次重建失败者，为了控制感染可考虑行关节切除、融合甚至截肢术。
文/ 王玉颖（广东省中医院大德路总院外科）
全膝关节置换术是目前治疗膝骨关节
炎的有效手段，基层无法进行膝关节置换术，但有可能接收手术后回基层康复却出现
感染的患者。
对于这一类患者，严重者可能
需回大医院二次手术，但在这之前有必要进
行感染因素的查找和排除，而这部分基层
是可以做的。
下面我们看一则详细的病例。
85岁老年男性患者，右侧全膝关节
置换术后4月余，因右膝关节疼痛红肿2周
就诊，无外伤病史。
自诉既往痔疮、前列。
