老年肱骨近端骨折治疗进展【摘要】老年肱骨近端骨折是一类复杂骨折，治疗方法呈多样化，但目前仍未形成一固定的，能够被大多数学者所接受的治疗模式。
为此笔者综合文献资料和临床经验，就老年肱骨近端骨折的非手术治疗和手术治疗做一综述，为选择最佳治疗方案提供理论依据。
【关键词】肱骨近端骨折；非手术治疗；手术治疗；研究进展肱骨近端骨折是包括肱骨外科颈在内及其以上部位的骨折，作为临床常见的骨折之一，其发生率约占全身骨折的4%-5%，而在骨质疏松的老年患者其发生率达到10%［1］。
目前对这类骨折的治疗方法较为多样化，适应证不同，各有利弊加之目前对疗效判定亦缺乏统一的标准，故治疗上一直存在较多歧义［2］。
为此笔者综合文献资料和临床经验，就老年肱骨近端骨折的临床分型、肩关节功能评定标准以及治疗选择做一综述，为选择最佳治疗方案提供理论依据。
1 骨折的临床分型肱骨近端骨折的正确分型对骨折治疗方法的合理选择具有及其重要的意义，目前临床上常用的是 neer分型和ao分型。
neer［3］于1970年在codman的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出neer分类法。
neer分类法主要依据骨折移位的程度（即以移位大于1cm或成角畸形大于45°）为标准进行分类而不是依据骨折的部位和数目分类的。
肱骨近端骨折（包括几处的骨折）只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性即为轻度移位骨折，属于ⅰ型骨折。
ⅱ型骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。
ⅲ型骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。
ⅳ型骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。
ⅲ型和ⅳ型骨折为不稳定骨折，最易发生于老年骨质疏松患者。
1990年ao/asif［4］基于肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生以及骨折治疗的预后存在密切关系而提出新的分类标准。
根据损伤的程度，ao分类系统将肱骨近端骨折分为3型：a型为关节外单发骨折，此类骨折中肱骨头血循环正常，无肱骨头缺血坏死。
b型为关节外两处骨折，波及到肱骨上端的三个部分，此类骨折中肱骨头血循环部分受到影响，有一定的肱骨头缺血坏死发生率。
c型为关节内骨折，波及到肱骨解剖颈，此类骨折中肱骨头血循环常受损伤、易造成肱骨头缺血坏死。
b型和c型骨折为不稳定骨折虽然neer分类法和ao/asif分类法均能准确判断和评价肱骨近端骨折的预后，有较高的可靠性及可重复性，但由于neer分型利于制定骨折治疗方案，故临床运用较广泛［5］。
2 肩关节功能评定标准针对肩关节手术后功能恢复情况，目前存在多种评分系统，如wolfgang评分系统、rowe评分系统、neer评分系统、ucla评分系统、ases评分系统以及constant-murley评分系统等［6］。
wolfgang 和rowe评分系统是最早的肩关节评分系统，由于其存在设计上的缺陷，已逐渐被临床淘汰。
ucla评分给予疼痛、功能及活动度3项评估内容相同的权重，因此某一项评估的优良结果不能掩盖其他项评估的较差结果。
neer评分是应用较为广泛的评分系统，尤其是北美地区，其特点是评分中包括了对解剖结构重建的考虑。
ases评分系统是基于neer的工作发展的一套完整、标准化的评分系统，包括患者自我主观评估（疼痛、稳定性、日常活动）和医师客观评估（活动度、体征、力量测试和稳定性）两个部分。
constant-murley 评分是在欧洲应用最为广泛的评分系统，其特点为主观和客观评价结果所占比例是35/65。
目前国际上公认的肩关节功能评分系统是neer评分和、constant-murley评分和ases评分系统。
3 非手术治疗对于neerⅰ型骨折及部分ⅱ型骨折，多数学者主张采用非手术。
非手术治疗方式主要有手法复位石膏或夹板固定、肩外展架固定、肩人字石膏、三角巾悬吊、悬吊石膏固定等。
hanson et al［7］对160例老年肱骨近端骨折患者行保守治疗并进行长达1年的预后随访，发现a型和b型骨折经保守治疗即可获得满意的临床疗效。
利云峰等［8］对352例老年肱骨近端骨折患者分别采用手术和非手术治疗，其中非手术治疗采用夹板、外固定架进行固定。
比较两者治疗效果，提示保守治疗组与手术治疗组优良率比较差异不大，但但保守治疗组的日常生活评分明显优于手术治疗组，这可能与保守治疗的无创性、易于恢复性有关。
虽然手术治疗组有利于准确复位和固定，但出于老年人体质术后不容易康复等因素，认为在允许保守治疗的情况下优先选择保守治疗老年肱骨近端骨折较为合理。
kollig et al［9］认为，肱骨头复杂骨折应先采用保守治疗而后行相应的手术对症治疗，这样既可控制肱骨头缺血性坏死，也能取得满意的治疗结果。
但对于明显移位的粉碎性骨折，闭合复位很困难并难于维持复位，对于neerⅲ型和neerⅳ型骨折行保守治疗常导致畸形愈合，严重影响肩关节功能。
4 手术治疗4.1 外固定支架运用外固定支架治疗老年肱骨近端骨折可避免切开复位内固定引起的软组织和血管损伤，对于年老体弱、特别是合并有心、脑、肺、肾较严重疾病的患者，切开复位内固定手术的危险性更大。
谢韶东等［10］对采用静态固定和动态固定外固定支架的骨折端生长情况进行回顾性分析，认为支架外固定是一种治疗老年肱骨近端骨折有效的方法，规范合理地使用支架可有效降低应力遮挡，提高骨折生长质量，加快骨折愈合，减少再次骨折的发生。
王树海等［11］采用t型外固定支架治疗老年肱骨近端骨折患者，术后随访20个月后，其优良率高达96%，认为该外固定支架治疗肱骨近端骨折具有良好的临床疗效。
张国超等［12］研究了单臂外固定架治疗老年肱骨近端骨折的临床疗效，术后随访6-24个月后，其优良率高达94.1%，认为该外固定支架治疗肱骨近端骨折患者，术后护理简单，可早期功能锻炼，较大地提高了高龄患者的生存质量。
此外该研究还表明该种手术对neerⅰ型和neerⅱ型骨折固定作用最可靠，neer ⅲ型次之，neerⅳ型最差。
4.2 内固定对于不能通过闭合手法复位以及外支架固定等手段达到良好对位的不稳定肱骨近端骨折，主要是neerⅲ型、neerⅳ型和部分neer ⅱ型骨折，大部分学者主张采用手术内固定治疗。
目前主要采用经皮针或空心钉固定，各种钢板固定及髓内钉固定。
采用经皮针或空心钉进行骨折闭合复位，经皮固定可减少手术暴露，避免大范围组织剥离，从而减少血管神经损伤。
李兴旺等［13］通过对经皮穿针固定和传统的切开复位内固定两种不同方法治疗老年肱骨近端骨折，发现经皮穿针固定治疗组术后早期全身并发症发生率较传统的切开复位内固定组低，肩关节功能恢复较传统切开复位内固定组好。
经皮穿针固定治疗组的手术时间、术中输血量和平均住院时间较传统的切开复位内固定组明显缩短和减少，认为经皮穿针固定的最大优点在于提高老年患者手术的安全性和减少术后全身性并发症的发生，肩关节功能恢复好，术后康复较快。
班吉鹤等［14］采用骨折切开复位结合锁定钢板内固定治疗老年肱骨近端骨折，术后随访12-26个月后，其优良率高达81.5%，认为锁定钢板针治疗复杂性老年性肱骨近端骨折能获得满意的疗效，是一种有效的治疗方法。
lill et al［15］对骨质疏松的老年肱骨近端骨折行针钉内固定，研究发现采用具有弹性及低强度特点的针钉内固定物可以降低骨与内固定物界面间的应力 ,因而更适用于骨质疏松患者的骨折，针钉类内固定物即具有此项特点。
4.3 人工肱骨头置换肩关节置换术包括半肩关节置换术和全肩关节置换术，主要适用于肱骨近端严重的neerⅳ型骨折。
董玮等［16］对12例老年肱骨近端严重粉碎性骨折行半肩关节置换术，发现术后1年7例肩关节周围各肌力基本恢复正常，日常生活能力恢复较为满意，3 例肩袖肌力不足，外展、上举稍差，无一例出现假体松动，下沉及脱位，提示老年肱骨近端严重粉碎性骨折采取人工半肩关节置换术短期效果优良，但远期效果需要进一步随访。
李振宇等［17］探讨人工肱骨头置换术在治疗老年肱骨近端三、四部分骨折的临床疗效，研究表明人工肱骨头置换术在治疗老年肱骨近端三、四部分骨折具有较好的临床疗效。
4.4. 植骨和骨水泥的治疗应用有关学者［18］通过生物力学研究发现，骨质疏松对任何一种内固定强度均能产生负面影响，并危害到内固定的稳定性。
因此，重建肱骨头在肱骨干上的支撑点和附着点，恢复正常的头干关系，稳定骨折端至关重要。
覃祖恩等［19］探索了锁定钢板内固定加植骨治疗老年肱骨近端三、四部分骨折的临床疗效，术后随访5-48个月后，其优良率高达84.21%，提示肱骨近端锁定钢板内固定加植骨治疗老年性肱骨近端三、四部分骨折，内固定牢固，并发症少，可早期进行功能锻炼，疗效满意，是一种治疗老年肱骨近端复杂骨折的好方法。
谭义煌等［20］探讨解剖钢板和骨水泥内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折的疗效，术后随访6-12个月后，其优良率高达100%，提示切开复位解剖钢板和骨水泥内固定治疗老年肱骨近端粉碎性骨折，疼痛消退快，能早期进行患侧肩关节的活动，减少术后并发症，疗效满意。
5 结论老年肱骨近端骨折是一类复杂骨折，治疗方法呈多样化，但目前仍未形成一固定的，能够被大多数学者所接受的治疗模式。
普通钢板已逐步被临床淘汰，锁定钢板及髓内钉良好的疗效使临床应用越来越广泛，人工肱骨头置换术也日益成熟。
由于肱骨近端骨折种类繁多，治疗时应详细分析每例患者的骨折类型骨块移位情况，选择最合适的手术方案，对骨缺损部位可行植骨或骨水泥填充，增强内固定初始稳定性，以利于术后早期进行功能恢复训练。
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