压创2015.1

3.活动 躯体活动的程度
限制卧床 活动范围限制在 床上
可以坐椅子 无行走能力或行 走能力严重受限, 无法承受自己的 体重,或须协助 才能坐进椅子或 轮椅
偶尔行走 每个班的大多数 时间是在床上或 椅上,但在白天 偶尔可在协助下, 或不需要协助自 行行走
时常行走 每天至少走出病 室两次,醒着时 至少每两小时会 在病房内走动
压疮预防措施—床面减压装置
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压疮高危患者:应使用泡沫床垫或充满低压空气 的床垫降低压力 5cm厚的泡沫垫不会降低转子的压力,10cm厚 的泡沫垫可降低30%的压力,建议泡沫垫子应 当为10cm厚 评估床垫的有效性:查看骶骨区下的床垫,如床垫 支持物厚度少于2.5cm时,应更换床垫
压疮预防措施—病人宣教
内部因素—营养不良
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组织受压 骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突处对皮肤 的挤压力 受压处缺乏脂肪组织保护,血液循环障碍
内部因素—体温
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体温高 体温升高1℃,机体代谢.耗氧增加10%.在 持续压力引起组织缺氧的情况下温度升高将 增加压疮的发生率.汗液浸渍.刺激皮肤.体温 低机体“关闭”外周循环,由于受压区域血供 减少也易导致压疮.
5.摩擦力和剪 切力
Braden压疮预测量表
6.营养
通常的进食 形态
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非常差
1.从未吃完送来的正 餐,很少吃超过送来 的1/3,水份摄取差, 未食用液体营养补充 品,如太空饮食,每天 吃两份或以下蛋白质 (肉.蛋.奶制品等). 2.无论个案是否接受 静脉营养补充.持续 以下任意情况五天以 上:禁食或进食清流持续受潮湿刺激,抵抗力降低.增大摩擦力 中等湿度会增加皮肤表面摩擦力易产生水疱或 破溃. 床单皱褶不平.有渣屑或皮肤有瘢痕及搬运时拖 拉拽扯等动作均可产生较大摩擦力.
外因性因素—剪切力
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剪切力:由摩擦力和压力相叠加而成,与体位关系 密切,常发生于半卧位病人骶尾部. 是因骨骼及深层组织由于重力作用会向下滑行, 而皮肤表层组织因摩擦力而停留在原位,使两 层组织产生相对性移位引起. 比垂直方向的压力更具危害.
内部因素—系统性疾病
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血循环不足:急性创伤.血管活性药.血压下降.休克 脊髓损伤.脑血管疾病:瘫痪.移动.感觉障碍 糖尿病患者.外周神经疾病:末端感觉障碍 重症患者:病情危重程度 肿瘤晚期患者:消瘦.低蛋白 肝肾疾病:消瘦.腹水.移动障碍.蛋白低致组织水肿 耐受性下降.
压疮危险评估量表—Braden 压疮预测量表
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识别高危人群：借助评估工具,使用Braden量 表对新入院患者进行压疮危险首次评估. 针对危险因素的相应措施 据危险因素针对性预防：卧位变换.床垫 难免性压疮：积极预防.咨询专家.适当告知. 风险分担(主动) 对压疮预防的管理：实行三级监控制度（责任 护士、护士长、护理部）
压疮预防
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压力因素—感觉.移动.活动能力 1.床头交接班 2.询问患者有无局部皮肤的不适感 3.变换体位:每2小时翻身一次 4.重点部位保护:用气垫床.减压垫.脂质垫.减压贴敷 料等对骨突出部位进行保护 5.提示:易忽视部位有枕部.耳廓.足跟.肩胛骨等
参考细化量表认真评分! 最高23分,最低6分 15-18分轻度危险 13-14分中度危险 10-12分重度危险 9分以下极度危险
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我院皮肤压疮评分单：≤17分，为高危患者，需 在压疮登记本上登记，落实护理措施；≤12分 者极易发生压疮，属难免压疮，24h内需向护 理部（科护士长）上报，并填写高危患者压 疮评估追踪记录单，由压疮小组进行鉴定， 落实护理措施，出院当天由护理部组织专家 进行鉴定，未发生压疮者给科室护理质量加5 分。（分数越低危险性越大）
压疮预防措施—正确的卧位
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侧卧 应避免直接压迫股骨粗隆处,当侧卧90°时对大粗 隆.外踝产生很大压力 应采用30°角斜卧位,压力被转移到压疮低风险区 域,如臀部肌肉,可耐受比骨性隆起区高3.5倍的压力, 从而降低接触面压力或增加经皮氧张力 平卧 除非治疗需要,床头抬高角度应尽可能低,因为被抬 高50°到60°时,会发生剪切力.应避免大于30°.
内部因素—体重
过轻(消瘦): 缺少脂肪组织的保护 骨隆突处易受压 过重(肥胖): 压力增加,脂肪组织不足以保护受压部位 变换体位费力易产生摩擦 皮肤皱褶处
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内部因素—年老
活动能力下降 感觉下降 身体抵抗力减弱 血循环下降 肌肉减少 皮肤组织及结构下降 细胞修复速度减慢
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内部因素—吸烟
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吸烟是发生压疮的重要危险因素 吸香烟一支1小时后,香烟内的尼古丁会抑制血 液循环,使其最少减少50%,减少组织血供. 但停止吸烟,压疮危险性显著减低. 宣教对象:感知觉障碍(糖尿病.长期卧床.活动力 差)
Braden压疮预测量表
28 4.移动 改变或控制体 位的能力 完全无法移动 无法凭自己的能力, 对身体或肢体位置 做调整,即使是轻微 的调整 有问题 须中度到极大的协 助,才能移动身体, 且无法将身体完全 抬起,在床单上不滑 动,卧床或坐轮椅上, 时常会向下滑动,须 极大协助.痉挛或躁 动不安.使个案皮表 几乎持续受到摩擦 非常受限 偶尔能轻微的调整 身体或肢体位置,无 法凭自己的能力做 经常或大幅度的调 整 潜在的问题 不能有效移动,或只 需些许协助,在移动 过程中,皮肤可能在 床单.椅子.约束带 等设备上出现一些 的滑动,大多数时候, 能在床或椅子上维 持相当好的姿势,但 偶尔会滑下来 轻微受限 时常能凭自己的 能力小幅度的自 由调整身体或肢 体位置 无明显的问题 能凭自己的能力 在床上或椅上移 动,在移动时,可 将自己完全抬起, 总是能在床上或 椅子上维持良好 的姿势 未受限 能凭自己的能 力时常改变体 位及做大幅度 的体位调整
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对言语指令有反 应,对不适与疼 痛刺激的知觉能 力正常
Braden压疮预测量表
2.潮湿 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度 持续潮湿 皮肤几乎一直处 于潮湿状态,每 次移动个案时, 个案的皮肤都是 潮湿的 潮湿 皮肤时常是潮湿 的,每班至少更 换床单一次 有时潮湿 大约每天须更换 床单两次
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很少潮湿 皮肤通常是干燥 的,依常规更换 床单即可
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降低压疮发生率:研究表明通过教育项目可使压 疮发生率由23.2%降至4.7%. 向病人和家属告知,使了解皮肤护理与压疮的关 系,以及压疮的发生.发展和治疗护理的一般知 识,让病人与家属变被动为主动,积极参与自我 护理.
压疮分期(2009年指南)
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I期:指压不变的红肿 II期:真皮层部分缺损 III期:全皮肤层缺损 IV期:组织全层缺损 不可分期:皮肤全层或组织全层缺损-深度未知 可疑深部组织损伤期:深度未知
评估压疮危险因素的最佳时 机和频率
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目前公认应早期24-48小时进行评估 频率1次/天,或者1次/周 但发生变化时要及时评估 也有研究建议:ICU患者１次／天，普通病房２ 次／天 （我院评估频次：≤12分，每周2次；13-17分， 每周1次；>17分，可以不评；有变化，随时 评。）
压疮管理,预防是关键
压力
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形成压疮的主要因素 正常人体毛细血管动脉端压力 4.26Kpa(32mmHg)左右；为正常血压的1/4. 坐位时：坐骨结节处压力达到８-69.2Kpa! 受压区压力远超出毛细血管动脉端4.26Kpa压 力,预防措施不当可造成压疮.
压力因素—移动力
以下情况会使患者活动能力下降
1、长期卧床.躯体多部位骨折 2、手术时间超过2小时 3、镇静药应用
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压疮好发人群
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长期卧床,营养不良,老年人 大手术后,严重疾病,昏迷 脑血管病(偏瘫),脊髓损伤(截瘫)
压疮造成的后果
病人:精神及身体上的痛苦 家庭:财力及人力上的负担 转归:伤口愈合 原发病加重 败血症—死亡
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压疮的危险因素
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压力方面 移动力.知觉 组织耐受方面 外部因素:剪切力.摩擦力.潮湿 内部因素:营养不良.年老.体形.精神与社 会状态.吸烟.系统性疾病
可能不足够
1.很少吃完送来 的正餐,一般说 来只能吃完送过 来的1/2,偶尔食 用液体营养补充 品, 每天吃三份 蛋白质(肉或豆. 奶制品). 2.所摄取的液态 食物未达到理想 需要量
足够
一般能吃完每餐 的1/2以上,每日 吃四餐含肉或奶 制品的食物,偶 尔拒绝吃一餐, 或管饲或肠外营 养
非常好
每顿正餐都吃掉 大半,从不拒绝 用餐,在两餐间, 偶尔还吃点心, 不需要营养补充 品,通常食用四 份或以上的蛋白 质(肉或豆.奶制 品)
摩擦力的预防
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翻身床 正确的翻身手法 水胶体敷料溃疡贴 /透明贴
提示
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患者的营养状况与压疮的发生发展有密切 的关系,良好的营养状况对压疮的预防和愈合 有重要的作用,营养不良或营养摄入不足是导 致压疮发生发展和难以愈合的独立危险因素.
压疮预防
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治疗措施相关危险因素—引流管路.导连线等 1.床头交接班 2.每小时检查患者相关治疗管路对周围皮肤.黏膜的 压迫情况,及时减压.避免持续受压 3.避免监护仪导连线.颈托等器械带来的压力性损伤 4.伤口包扎固定:避免包扎过紧压迫周围组织 5.提示:相关治疗管路包括气管插管.吸氧管.胃管.尿 管.引流管等
外因性因素—剪切力
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作用于深层,引起组织相对移位,切断较大区域血 液供应,导致组织氧张力下降. 卧床病人抬高床头时的身体下滑倾向,引起骶尾 部皮肤与骶骨错位. 血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍.
外因性因素—潮湿
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皮肤潮湿—渗透性增加,角质层易脱落;有利于微 生物滋生. 潮湿的皮肤,躯体移动时产生的摩擦力会使其加 倍受损 使皮肤浸软,降低其耐受性:大小便失禁.大量出 汗.伤口大量渗液 伤口引流液及大小便对皮肤有化学刺激,处理不 及时很快破溃.
压力的预防
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