无创正压通气2017指南20201114145307

作者：蔡洪流发布时间：2008-12-8 来源：浙江大学医学院附属第一医院一、概述无创正压通气(Noninvasive Positive Pressure Ventilation ，NPPV )是指不经气管插管或气管切开而提供正压通气支持的技术。

无创通气的历史比目前临床上广泛应用的有创”通气(经气管插管或气管切开建立人工气道)的历史更长。

1928年问世的负压通气机一一铁肺(Tank通气机)即是一种无创通气机。

无创通气可以分为正压通气、负压通气、高频通气三大类。

本世纪八十年代经鼻持续气道正压(continuous Positive Airway Pressure，CPAP)成功地用于治疗阻塞性睡眠暂停综合征，使得人们对NPPV的兴趣日渐增加。

越来越多的研究表明NPPV可以用于多种原因引起的急慢性呼吸功能衰竭，使用NPPV可以有效地缓解呼吸困难、促迸气体交换和氧合、改善血气，有研究进一步指出对经适当选择的病人，使用NPPV后可以有效降低需行气管插管的比例、缩短住ICU及总住院时间、降低死亡率、提高生活质量。

而且，使用NPPV有效地避免了常规机械通中与于气管插管/气管切开相关的并发症。

随着经验积累和研究的深入，以及NPPV通气机、面/鼻罩等的不断改迸，NPPV的应用将越来越广泛。

二、面/鼻罩代替气管插管/气管切开的优点与不足无创正压通气与传统的正压通气的主要区别在于通气机和病人的连接上。

传统正压通气需借助气管插管或气管切开等侵入性方式来建立人工气道》而这种侵入性人工气道必然带来一些并发症：上呼吸道正常防御功能的破坏、上呼吸道的损伤、院内感染(尤其是呼吸机相关性肺炎)发生率上升等。

1、病人更舒适2、减少气管插管/气管切开相关并发症(1)上呼吸道正常屏障功能的破坏(2)上呼吸道损伤(3)院内感染(肺炎、鼻窦炎等)3、镇静剂用量减少(1)保持病人清醒、增加交流、减少心理问题(2)增加自主吸气努力，减少肺不张，改善通气/血流比4、保持气道防御反应，允许咳嗽、咳痰5、允许讲话及吞咽6、使用方便、灵活1、需要病人清醒配合，使用镇静剂要小心谨慎2、不能直接吸痰，不利于气道分泌物的引流3、不能完全替代气管插管/气管切开，通气效果不十分确切4、NPPV相关并发症三、NPPV工作原理应用正压通气的主要目的可以概括为：改善氧合和肺泡通气、降低呼吸作功、缓解呼吸困难等。

无创正压通气（NPPV）无创正压通气(NPPV)是指无需建立人工气道的正压通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。

临床研究证明，在合适的病例中NPPV可以减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开的需要以及相应的并发症，改善预后；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。

NPPV可以避免人工气道的不良反应和并发症（气道损伤、呼吸机相关性肺炎等），但同时不具有人工气道的一些作用（如气道引流、良好的气道密封性等）。

由于NPPV不可避免地存在或多或少的漏气，使得通气支持不能达到与IMV相同的水平，临床主要应用于意识状态较好的轻、中度的呼吸衰竭，或自主呼吸功能有所恢复、从IMV撤离的呼吸衰竭患者，而有意识障碍、有并发症或多器官功能损害的严重呼吸衰竭应选择IMV。

NPPV与IMV各自具有不同的适应证和临床地位，两者相互补充，而不是相互替代[28-30]。

1 适应症和禁忌症推荐意见：具有呼吸功能不全的表现，并且无使用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。

推荐级别 E级原因与解释：患者出现较为严重的呼吸困难，辅助呼吸肌的动用，而常规氧疗方法（鼻导管和面罩）不能维持满意氧合或氧合障碍有恶化趋势时，应及时使用NPPV。

NPPV并发症较少，可随时停用、间断使用，故可以早期试用。

但患者必须具备使用NPPV的基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的配合NPPV的能力。

应用NPPV的禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NPPV或面罩不适等[31-33]。

推荐意见：NPPV可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段。

推荐级别 A级推荐意见：合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV。

推荐意见 B级原因与解释：Girault等人总结2年应用NPPV的临床实践表明：64%的急性呼吸衰竭患者避免了气管插管，而NPPV失败后改用有创通气者，其死亡率仅为10.5%，因此NPPV可作为是临床治疗急性呼吸衰竭的一线选择[34]。

内科诊疗技术与常规：无创性正压机械通气操作规范内科诊疗技术与常规：无创性正压机械通气操作规范导语：人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效的方法。

下面我们一起来看看关于无创性正压机械通气操作规范的相关内容。

【概述】人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的常用和有效的方法。

常规的人工通气需要气管插管或气管切开(有创通气)，给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症(如呼吸机相关性肺炎等)。

所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。

所谓无创性正压机械通气(noninvasive positive pressure ven。

dlation，NIPPV)是指通过鼻罩、面罩或接口器等方式连接患者，无需气管插管或切开的正压机械通气。

随着医学的发展、呼吸机和通气模式的改进以及临床应用技术的提高，20世纪80年代后期以来NIPPV的临床应用日渐普及，已经成为治疗呼吸衰竭，尤其是早期的急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭患者的重要手段。

【适应证】目前尚没有明确统一的临床应用指征。

文献报道NIPPV可以应用于治疗多种疾病引起的'呼吸衰竭，如：COPD急性发作，工型呼吸衰竭(心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征等)，手术后呼吸衰竭，神经肌肉疾病，辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重，哮喘，肥胖低通气综合征，胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。

在临床应用时，应该根据本单位的技术、经验和人力物力的条件，灵活应用。

【禁忌证】NIPPV的禁忌证见表20一1。

NIPPV不应该应用于绝对禁忌证的患者。

然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。

在有比较好的监护条件和经验的单位，在严密观察的前提下，可以应用于有相对禁忌证的患者。

无创性机械通气的禁忌症【操作方法】合理的应用规程对提高NIPPV的临床疗效十分重要。

由于治疗的病种和严重程度等因素的差异比较大，应该根据实际的情况灵活应用。

无创正压通气指南展开全文特殊干预Ａ：急性呼吸衰竭１慢性阻塞性肺病急性加重（ＡＥＣＯＰＤ）慢性阻塞性肺病全球倡议（ＧＯＬＤ）指南建议，ＮＰＰＶ是一种有效的治疗方法，可以改善呼吸性酸中毒；降低呼吸频率、减少呼吸做功及减轻呼吸窘迫；减少呼吸机相关性肺炎等并发症；缩短住院时长；帮助避免气管插管，因此可显著改善患者生存率。

ＮＰＰＶ的建议评级：ＡＥＣＯＰＤ所致的急性呼吸衰竭患者应使用ＮＰＰＶ进行呼吸支持［证据水平Ⅰ，建议Ａ级］。

２哮喘目前，气管插管和有创机械通气被视为哮喘发作患者的一线治疗。

但是，很多研究提示，ＮＰＰＶ可有效用于哮喘发作的呼吸支持，其应用具有诸多优势，包括改善呼吸困难和呼吸功能、避免气管插管及缩短住院时间。

但是，在突发的哮喘加重过程中，如果插管延迟，则有可能危及生命，因此如果发现有进行性加重的征象，则医务人员应果断放弃ＮＰＰＶ治疗，转用有创机械通气进行呼吸支持。

虽然ＮＰＰＶ治疗可用于哮喘发作期间的急性呼吸衰竭的处置，但是经验不足的单位不应常规使用ＮＰＰＶ治疗。

ＮＰＰＶ的建议评级：哮喘发作期间出现急性呼吸衰竭患者可使用ＮＰＰＶ进行呼吸支持［证据水平Ⅱ，建议Ｃ１级（经验不足的单位为Ｃ２级）］。

３限制性胸部疾病（ＲＴＤ）加重在ＮＰＰＶ治疗包括肺结核后遗症的ＲＴＤ患者的急性呼吸衰竭的有效性方面尚未得出结论，这是因为这方面有记录的重症患者极少。

根据少量欧美国家报道的数据显示，只有约５０％的病例能够避免插管和使用有创机械通气。

但是日本报道的ＲＴＤ患者的预后则更好。

因此强烈建议熟悉该治疗的单位可将ＮＰＰＶ作为一线治疗，用于ＲＴＤ加重患者的呼吸支持。

ＮＰＰＶ的建议评级：建议ＮＰＰＶ作为ＲＴＤ加重患者的一线治疗［证据水平Ⅳ，建议Ａ级］。

４间质性肺炎罹患间质性肺炎并发急性呼吸衰竭的患者在接受有创机械通气治疗后，会导致呼吸机相关性肺损伤和肺炎的风险增加。

ＮＰＰＶ治疗可免去插管，因此有可能使此类患者的并发症的发生率和病死率下降。

儿童无创正压通气操作指南简介儿童无创正压通气（Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，简称NIPPV）是一种通过面罩或鼻罩等无创介入手段提供机械通气支持的方法。

本操作指南旨在为医护人员提供一份详细的操作指导，以确保儿童在进行NIPPV时能够得到安全和有效的治疗。

准备工作在进行儿童无创正压通气前，需要做好以下准备工作：1. 确保儿童的呼吸机设备完好无损，连接良好。

2. 检查呼吸机以及相应的面罩或鼻罩是否清洁，并消毒处理。

3. 选择合适大小的面罩或鼻罩，使其与儿童的面部紧密贴合，但不会造成不适或压迫。

4. 确保儿童的病情稳定，有充足的呼吸道分泌物处理方式。

操作步骤1. 将呼吸机设置为NIPPV模式，根据儿童的年龄、体重和病情设置合适的参数。

一般包括呼气末正压（PEEP）、吸气压力水平、吸呼比等。

2. 为儿童选择合适大小的面罩或鼻罩，确保其与面部的贴合良好。

将面罩或鼻罩连接到呼吸机的呼气管路上。

3. 请儿童保持安静，坐直或卧位，依照医嘱调整体位。

4. 让儿童呼吸正常，并使用手动气囊或按压呼气阀，使儿童能更好地适应呼吸机的呼吸模式。

5. 监测儿童的呼吸频率、心率、血氧饱和度、痰液产量等生命体征，及时调整呼吸机参数以达到较好的通气效果。

6. 定期检查面罩或鼻罩的贴合度，以防漏气。

注意事项在进行儿童无创正压通气操作时，需要注意以下事项：1. 在操作前和操作过程中，医护人员要与儿童保持良好的沟通，安抚儿童情绪。

2. 监测儿童的状况，注意呼吸频率、呼吸深度和呼吸节律的变化，及时调整呼吸机参数。

3. 定期观察儿童的面色是否正常，口唇和指甲是否发绀，如有异常及时调整处理。

4. 定期清洁面罩或鼻罩，更换消耗品，以防感染的发生。

5. 注意儿童的病情观察和治疗反应，及时与主治医师沟通交流。

总结本文档详细阐述了儿童无创正压通气的操作指南，包括准备工作、操作步骤以及注意事项等。

通过遵循此指南，医护人员可以更好地为儿童提供无创正压通气治疗，确保其安全、有效地接受治疗。

无创正压通气无创正压通气（NPPV或NIPPV）是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩等无创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。

一：NPPV的基本原理和特点（一）：无创主要通过无创方式与患者连接，患者痛苦小，应用较为灵活，可见到使用，且可避免人工气道开放易致肺部感染等缺点；缺点：不适用于缺乏气道保护能力而需要人工气道的患者（如气道分泌物多又排除障碍、昏迷等），也不利于气道分泌物标本的可靠获取。

（二）正压“漏气”通气因其通过面罩而非人工气道与呼吸机相连，就必然存在漏气，这是影响通气疗效的重要因素之一。

由于绝大多数的无创呼吸机为涡轮供气，其所能够提供的压力支持水平相对较低，能提供的吸入氧浓度较低且不准确，故疗效不如IPPV确切。

一旦NPPV无效，应及时转换为IPPV以免延误病情。

二：NPPV病例选择（一）NPPV治疗目标无创正压通气的治疗目标急性加重期慢性缓解期避免插管减轻或改善症状减轻症状减少急性发作次数改善通气和换气提高生活质量减少正压通气带来的不适提高存活率减少IPPV的时间及并发症发生减少住ICU和住院时间，降低费用当患者出现呼吸窘迫和通气或换气异常的临床表现时通常就需要应用NPPV。

PaCO2≥45mmHg，且pH≤7.35，或PaO2/FiO2≤200, 定义为气体交换异常；呼吸窘迫表现为辅助呼吸肌参与呼吸，胸腹矛盾运动，呼吸频率≥25次/分，中至中度的呼吸困难，在慢性阻塞性肺疾病患者困难的感觉比平时更重。

在慢性缓解期中，NPPV的主要目标为减轻低通气所带来症状，并改善生活质量。

（二） NPPV的禁忌证1：气道保护能力明显下降如昏迷，呕吐，气道分泌物多且排除困难；2：无自主呼吸或自主呼吸微弱的患者；3：无法应用面罩者，如面部创伤、烧伤或畸形等；4：无法配合NPPV者，如紧张，不合作或精神疾病；5：肠梗阻，消化道手术后（因NPPV有造成胃肠胀气的危险）；6：合并有严重的肺外脏器功能不全，如消化道大出血、血流动力学难以维持，也不宜行NPPV。

无创正压通气（Noninvasive Positive Pressure Ventilation, NPPV)之迟辟智美创作湖南省人民医院呼吸科刘志光一:）概述机械通气（MV）：一种呼吸支持技术.目的：改善肺的氧合，维持合适的通气（排出CO2），减轻呼吸肌肉负荷和呼吸耗氧，维持血流动力学的稳定，为呼吸功能的恢复争取时间.让病因治疗有时间发挥作用.原理：建立气管外口与肺泡之间的压力差.1:正压呼吸机:最经常使用.2:负压呼吸机:体外负压通气如铁肺,胸甲式和夹克式负压呼吸机.根据连接方式：是经气管插管(切开)或鼻面罩等.1:有创通气.2:无创通气:二：无创通气（NIV,noninvasive ventilation）是指不经气管插管(切开)而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气，经鼻面罩正压通气，胸壁振荡及膈肌起搏器. NPPV由于“无创”的特点使得机械通气的“早期应用”成为可能.无创通气的历史1：1928年10月Phllip Drink和Charles McKhann箱式通气机(铁肺)用于临床.2： 1931年J.H.Emerson研发 tank装置3：1950s脊髓灰质炎流行是负压通气的极峰期.胸部盔甲（cuirass）或壳（shell）通气机，rocking 床和间隙腹压通气机在1960s前，几乎所有机械通气技术都是无创的.1980早期：CPAP治疗OSA1980后期：NIPPV治疗慢性/急性呼吸衰竭90年代以来,已成为治疗AECOPD呼衰的一线治疗.另外提倡家庭机械通气治疗治疗慢性呼衰.1 ：无创负压：铁肺，胸甲式和夹克式负压呼吸机其它：腹部置换通气如：间隙腹压通气机，摇摆床无创负压通气目前还保管胸甲式和夹克式负压呼吸机(20世纪50年代流行).2 ：无创正压:：经常使用，包括双水平正压通气(BiPAP)，继续气道内正压（CPAP）现在有足够的证据证明对某些需要机械通气辅助的病人，通过一个鼻罩，口件或面罩应用正压通气能减少插管的需要及其相关的并发症，减少死亡率，缩短住院时间.NIPPV优点：1:保管了上呼吸道的湿化，温化及防御作用，保管了患者吞咽，说话和咳嗽等功能.2:防止,减少了sedation/paralysis的需要3:无需插管,防止了人工气道的不适和并发症4:可间隙使用,容易脱机.由于无创的特点使机械通气的早期应用成为可能.也扩展了机械通气的应用领域如长期家庭应用，康复治疗，插管前准备等NIPPV缺点1:无法提供有效的气道管理.痰液清除能力低2: 通气保证低,不能确保通气支持水平.3:面部皮肤损伤.4:增加了吸入的危险.5:减少了咳嗽的能力(全面罩)6:如果失败,增加了通气时间.7:患者配合和舒适要求高,8:增加重复呼吸死腔另外,NPPV提供的通气支持水平有限,如果吸气压力年夜于25或Vt过年夜,患者常难以忍受,或气体进入胃内,引起腹胀等.要求患者有较清醒的意识,良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力,自主咳嗽能力,因此应防止使用镇静药等.三：NIPPV应用指征主要用于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征，生命体征相对稳定及没有NIPPV禁忌症的患者（清醒合作非常重要）. 用于呼衰早期干预和辅助撤机.ARF应用NPPV的标准:至少有以下2项①临床标准:中至重度呼吸困难,伴:辅助呼吸肌的应用和反常呼吸，RR＞24次/min, RR＞30次/min(Ⅰ型ARF),②血气标准:PaCO2＞45mmHg和PH＜7.35，氧合指数（OI）≤200mmHg.一）：NIPPV在分歧疾病的应用A类推荐1：AECOPD.2：急性心原性肺水肿（ＡＣＰＥ），3: 免疫功能受损患者呼吸衰竭（ALI/ARDS）.4: 辅助早期撤机与拔管B类推荐1：手术后呼衰:胜利率较高，COPD和充血性心衰患者行肺切除术后尤为明显，不适宜于上腹部，上呼吸道手术后患者.2:插管前改善氧合.3:辅助纤支镜检查.C类推荐权衡利弊后可试用，一旦失败应及时插管.1：轻、中症哮喘（但此时药物治疗多有效）.不作为惯例推荐重症哮喘治疗. 2:ALI/ARDS：对无免疫功能受损患者有效性一直存在争议. 3.肺炎4:拔管失败后的解救治疗5:拒绝插管.通常不用NPPV:晚期间质性肺疾病急性加重.，严重ARDS伴MODF，上气道或食管外科手术后，上气道阻塞陪伴闭塞的高度危险..总体看，NIPPV主用于较轻的呼衰，在有禁忌证时不宜使用.目前NPPV应用指征无统一标准,应静态选择.即如果没有NPPV禁忌证,可以先试用,观察治疗后的反应,然后决定是否继续使用还是改有创通气.合理使用的关键是掌控无创-有创撤换点.二）：绝对禁忌症：1：心跳呼吸停止；2：自主呼吸微弱，昏迷（COPD例外）；3：误吸可能高；4：合并其它脏器功能衰竭（血流动力不稳定，消化道年夜出血，严重脑部疾病）.5：面部创伤/手术/畸形.6:分歧作.三）：相对禁忌症：1：气道分泌物多/排痰障碍.2；严重感染；3：极度紧张；4：严重低氧血症：（PaO2<45mmHg/或PH<7.20）;5：上气道机械性阻塞；6：近期上腹部手术后（尤其需严格胃肠减压者）.7:严重肥胖四：建立开展NIPPV的基础条件⏹人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）：基础知识，适应症，禁忌症，把持，监护等⏹场地（ICU，病房，人员/病人比例）⏹设备（连接方法，呼吸机）⏹监护和紧急插管的条件一）：应用技术NIPPV基本把持法式：合理规范把持的重要性1:患者评估：适应症和禁忌症.2：合适的治疗场所和监护．3：患者体位（３０-45度半卧位）4：病人教育：NIP的需要性，可能呈现的问题及相应办法.指导病人有规律地放松呼吸,消除恐惧,使病人能配合和适应.教会患者或陪人摘下面罩,让患者（或家属）试验紧急裁撤的方法，建议给患者配置写字板以便医患间交流.二）：把持法式1: 人-机连接界面的选择和连接：检验考试多种连接方法．良好的依从性及舒适度.检查和固定面罩.2: 呼吸机选择:3: 模式选择:4:参数设定:参数的初始化及调节.5:监测（包括漏气和咳嗽）和疗效判断（１－４h）:6:决定治疗时间和疗程.7：辅助治疗（湿化，雾化等）1:连接方法:1）鼻囊管,接口器,唇封.鼻罩,鼻面罩,全面罩.无创通气头罩.连接方法对疗效的影响理想(鼻)面罩基本要求是：密闭性好，透明，轻便，舒适，易于固定，面部高压，重复呼吸死腔低，方便使用和平安. 通常轻症患者可先试用鼻罩 .老年或无牙齿患者主张鼻面罩.顺应性较低(硬)的呼吸回路管道行无创较好.2) 头带3)减少漏气的封闭资料包括:.等高软垫,气囊软垫.泡沫软垫和双簧软垫等.皮肤糊膏.鼻罩优点:死腔小，约105ml .进食,误吸↓, 排痰↑,幽闭↓,CO2重复呼吸↓.缺点:总气道阻力↑,当鼻道阻力超越5cmH20/L/S时，鼻罩通气有效性受到限制.需要时需配下颌带.鼻面罩：最经常使用.死腔较年夜（年夜约250ml），1）充气硅胶面罩：2）多层硅胶密封垫面罩（伟康面罩）：密闭性和舒适性明显提高.3）国产ZS-MZ-A（B）塑料硅胶面罩（纽氏面罩）设置胃和小肠管孔的口鼻面罩（使用三点固定的系带头帽，）在30cmH2O压力下不漏气.全面罩：急救场所首选. Respironics 全面罩，不含乳胶当与Respironics CPAP 或者BiPAP® 疗法结合使用时，用来为成年病人提供一种界面连接装置.面罩上包括一个呼气口，可为病人回路提供一个继续泄漏通道.该面罩不需要使用独自呼气装置；可是，如果把辅助旋转接头卸下，可以与其他Respironics 呼气装置结合使用.全面罩规定可多病人使用，最长可使用 10 个清洁和消毒周期.无创通气头罩：意年夜利Siare公司生产的SIRIO-S型无创呼吸机.意年夜利Castar Starmed Mirandola头罩，可与面罩互换同Siemens300等呼吸机连接.头罩由透明的无乳胶聚氯己烯制成，在头罩两侧有2个连接口，分别与呼吸机的吸气和呼气阀门连接.有分歧型号的颈围型号（28-33cm，34-39cm，40-45cm）及相应的头罩.需要时可通过特殊的连接口拔出胃管或用吸管吸水.头罩容量年夜约10L，顺应性可达65ml/cmH2O，压力范围可达30cmH2O.SIRIO-S型无创呼吸机通气模式主要有CPAP，CPAP/APRV，PSV.头罩与面罩的优缺点比力头罩：可口头交流，不容易胃胀，呕吐物阻塞气道不成能，无漏气，无皮肤损害，排痰障碍较少，舒适.但死腔较年夜，触发延迟及CO2重复呼吸. 因在CO2排除方面不如面罩，对需要立即改善肺泡通气的病情严重的患者，不主张使用头罩.目前，主要用于急性缺氧的呼吸衰竭患者，或不能耐受面罩的COPD患者.2 ：无创呼吸机优点：高流量（＞100L/min）,高压力系统,较好的漏气赔偿能力.（要求提供的吸气压可达20—30mmg）.目前有分歧压力（18，20，25，30，40cmH2O）的IPAP的BiPAP 呼吸机.故面罩MV能满足95%以上患者通气压力的需要.内置自动漏气赔偿系统，流量高，小巧轻便，价格廉价，使用简便，患者容易同步.缺点：是提供的压力较低，通气模式及可调节通气参数少，多无空氧混合气（不能直接调节FiO2），报警及监测较差.加温湿化装置简陋.无专门的雾化装置.性能改进：1：漏气赔偿技术：显著提高，能自动监测每次呼吸过程中的漏气量并自动给予赔偿.包括：①漏气后压力的维持：能在总吸气流量达180—240L/min仍可维持设定的压力.②漏气后人-机同步的阈值自动调整，减少漏气对人-机同步的干扰.2：人机同步：对患者的舒适性和辅助通气效果均有显著的影响.根据漏气量自动调整的流量触发和流量自动追踪（autotrack）的吸气同步技术，可调节压力上升时间和吸气时间限制的设置，显著改善无创通气的人机同步性. 即所谓数字式自动追踪灵敏度（Digital Auto-Trak Sensitivity）.3：延时升压：0—60min.4:压力上升时间可调:5:通气模式：由于PSV没有通气量的保证，有些能提供容量保证的压力支持（AVAPS）和比例辅助通气等.6：监测报警功能：静态监测呼吸参数，压力和流量波形.附：BiPAP Vision：最先进的无创机, 在漏气情况不竭变动中坚持机器和病人完美的同步，FiO2可调整范围21％－100％.配有高性能加温湿化装置.自动漏气赔偿，可轻松赔偿60－80L/min的额外漏气量.最高流速可达240L/min,保证了在漏气情况下的稳定的压力支持.年夜屏幕液晶显示各项数据，同时还可显示压力、容量、流速等波形.是世界上第一台实现PAV通气模式的呼吸机.3 :有创呼吸机Esprit呼吸机, LTV1000及目前所有高挡呼吸机. 如无无创模式:不适合用于无创通气.有创呼吸机用于NPPV存在的问题:漏气赔偿能力相对较差(尤其是无无创模式的呼吸机) ，如果漏气量年夜可招致呼吸机不能正常工作.但新近开发的几种新型呼吸机（如Teama,鸟牌VELA、Newporte500、Espirt, LTV1000，Servo 300A及伽利略呼吸机等）都具备双水平正压通气功能，漏气赔偿能力增强，可用于无创通气治疗，实现一机双用，使无创通气向有创通气过度（或反之）变得简双方便.但总的说来.即使带无创模式的有创呼吸机在触发,切换,漏气赔偿方面存在缺乏.而且多无压力上升时间可调,无压力延迟上升可调,故在疗效和舒适性方面伟康无创呼吸机较好.另外伟康无创呼吸机使用时可允许的漏气(如Vision＜20L/min).因此如条件许可,不推荐以有创呼吸机进行无创通气.4 :通气模式NPPV多应用自主通气模式（S）如压力目标通气：PSV+PEEP（BiPAP）及CPAP等多种气道内正压通气模式.压力目标通气较容量目标通气能减低面罩内吸气峰压和气体漏气.在支持压力(PSV)一按时,潮气量随气道阻力和顺应性改变而改变.使用PSV较容量目标A/C模式患者依从性更好,而改善气体交换及减少呼吸功方面同样有效.5 :参数设置和调节1)：适应：刚建立NPPV时最主要的目标是患者能适应并感觉良好,而不是改善血气.在吸氧时连接鼻面罩，待连接稳妥后再连接呼吸机管道．开始压力一般吸气相压力（IPAP或PSV）在4~8cmH2O，呼气相压力（EPAP或PEEP）0→2~3cmH2O，调整好位置(先为患者放置好面罩后用手握住,开始NPPV,)和稳固后（头带固定以能拔出1-2指较合适）再调节治疗的模式和参数.2)：调节：经过5~20分逐渐增加到合适的治疗通气参数（以2-3cmH2O/次的压力递增）.给氧使SpO2＞90%.最终使患者临床呼吸状况明显改善，呼吸频率＜25次/min，辅助呼吸肌活动消失，增加潮气量，改善血气等为目标.也可先用ＣＰＡＰ在４－５cmＨ２Ｏ的压力状态下连接．如呼吸机有延时升压功能,可使用.病情好转后逐步下调压力水平.可同时设置流量和压力触发.无创通气机多为内设触发水平，无需设置.开启湿化装置，需要时加温湿化.⏹报警设置：⏹如需雾化，连接雾化装置进行雾化治疗.1）ACPE首选CPAP（5-10cmH2O），如有高PaCO2或呼吸困难不缓解改用Bi PAP.2）AECOPD单用CPAP（4-10cmH2O）需数h才达最佳疗效， Bi PAP疗效肯定.注意：EPAP（4-5cmH2O）水平应低于85%的PEEPi （6cmH2O）；应控制性氧疗（流量＜4L/min=34%）使SpO2＞90%即可.Vt 7~15ml/kgR 16~30次/分吸气流量减速波吸气压力 10~25cmH2O呼气压力依患者情况而定（常3~5cmH2O）6 :监测及疗效判断：包括:一般状况，神志.呼吸困难的水平及有无辅助呼吸肌介入呼吸，呼吸频率，胸腹活动度，呼吸音，面罩情况及漏气量,人机同步性. 有无并发症(腹账,面部损伤,分泌物储留等).心率，血压.SaO2，动脉血气(使用后1h).呼吸机参数（压力，Vt，RR，Ti等.使用NIP后床旁观察30-60分钟(关键时期). 呼出Vt≥5-6ml/kg, RR＜20/min较好.有效：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失，RR 减慢，可见明显的胸廓起伏，呼吸音清晰.通常治疗1~2h后(也有报道延长到4h)评估.复查血气如临床情况改善，PaCO2下降＞16%，pH ＞7.30，PaO2增加＞40mmHg提示初始治疗有效.NIPPV失败指标：意识不清或烦躁不安，不能清除分泌物，无法耐受连接方法，血流动力学不稳定，氧合功能恶化，CO2潴留加重，1—4h后如无改善: PaCO2↓＜16%，PH＜7.30，PaO2≤60mmHg或OI＜164mmHg）7 :治疗时间和疗程:疗程:有关每天治疗的时间和疗程，目前尚无明确标准.大都文献报道NPPV是连续使用(进食或咳嗽时可停止5-15min),对病情较轻患者可每次用3～6h，每天3～4次.也有报道夜间睡眠时应用. 对AECOPD如患者能耐受，在第1—2个天内最年夜限度地进行NIPPV连续治疗（20h以上）.一般急性呼衰治疗3～7天，在急性呼衰解决后可继续夜间治疗几天.慢性呼衰每天治疗年夜于＞4h/天，2月后作为疗效评价.如有效，可以长期应用.8:NPPV的撤离：目前主要根据临床症状及病情是否稳定.裁撤的方法：1; 逐步降高压力支持水平.2：逐步减少通气时间（先减少白天通气时间，再减少夜间通气时间）3：以上两者联合使用.四：无创机械通气中的相关问题无创通气的雾化及湿化. 自力呼气设备的应用. 双呼吸回路与单呼吸回路无创通气二氧化碳重复呼吸的处置法子：影响无创通气氧合的因素：五：罕见不良反应及防治1:口咽干燥：多见于鼻罩又有经口漏气时（应连接湿化器，一般不使用加热器），防止漏气和间隙饮水，严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.鼻充血干燥,眼干燥安慰鼻安慰症状（流涕、鼻塞）：吸入激素等.2:面罩压迫皮肤损伤：最罕见.用护垫.鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气(使用有漏气赔偿的呼吸机较好) ，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，3:恐惧（幽闭症）：合适的教育和解释多能减轻或消除，观察其它患者胜利地应用NIPPV有利于提高患者的信心和接受性.4:胃胀气：罕见在保证疗效前提下防止吸气压力过高（<25cmH2O），需要时留胃管继续开放或负压引流.5:误吸：最严重.治疗时应防止饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用胃动力药.6:排痰障碍：应引起高度重视.NIPPV治疗间期鼓励患者间隙主动咳嗽排痰，需要时经鼻导管吸痰或纤支镜吸痰后再进行NIPPV.否则插管.7:睡眠性上气道阻塞:建议对患者入睡后的呼吸情况进行观察，如有上气道阻塞暗示，可采用侧卧位，增加PEEP水平（清醒后需要下调至基础水平）.用手抬高下颌可以减轻上气道阻塞但难长时间实施.8:漏气：难以防止,允许少量漏气,罕见.漏气可招致触发困难，人机分歧步和气流过年夜等.使患者感觉不舒服而且影响疗效.存在明显漏气时应做如下处置：检查呼出潮气量是否显著减少..重新调整面罩的位置并固定头带.用纱布或防护罩或胶带密封漏气处.尽可能降低CPAP和PSV水平.换用密封效果好的面罩,如使用鼻罩使用下颌托.经上述处置仍存在严重漏气或通气效果欠好时可采纳PCV 或改用容量目标通气模式(限制气道压力低于40cmH2O)..改用具有较好的自动漏气赔偿功能的呼吸机.9:不耐受:罕见1）选择合适的连接方式：由鼻面罩引起的不适经常是患者不能耐受无创通气的主要原因，因此鼻面罩与皮肤接触不宜过紧，允许可有少量漏气，不会招致气道压的下降，固定带的松紧以容纳一个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部安慰.. 2）：对轻度呼衰的人可首选鼻罩.无效时换用鼻面罩；口鼻面罩漏气少，适合较严重呼衰病人，应被选择多个分歧规格和分歧类型鼻罩和鼻面罩，供患者选用.3 ）:正确把持次第和逐渐适应过程：另外延时升压功能(如BiPAP Synchiny)有助于逐渐适应.4）：人机的同步性：罕见原因：不能触发吸气，漏气，通气模式和参数设置不妥.采纳同步触发性能好的呼吸机，合理使用PEEP，经常检查漏气，应用同步性能较好的模式（PSV等）. 对RR 30次/分需要时先用手控同步或简易人工呼吸气囊.NIPPV护理要点1：患者评估（适应症和禁忌症）. 排痰能力:鼓励患者间隙主动咳嗽排痰.病人教育:紧急情况下面罩摘除. 患者体位（３０-45度半卧位）2：人-机连接界面的选择和连接: 检验考试多种连接方法:.鼻罩耐受好但面罩效果较好. 面罩佩带松紧度及患者舒适度3:呼吸机选择:首选无创呼吸机4:通气参数:压力选择:逐步增加,防止吸气压力＞25cmH2O同时PEEP＜10cmH2O .5:雾化及湿化：连接湿化器，一般不使用加热器, 严重时或寒冷季节可使用加温湿化器.根据病情使用雾化.6:监测:坚持SpO2年夜于90%.人机同步.7 ：不良反应:罕见的有漏气,不耐受,皮肤损伤,胃胀气等. 严重的有误吸等. 应注意的是排痰障碍和意识状况等.。