无创正压通气适应症与禁忌

【急救】无创呼吸机使用教程概念：无创正压通气是指不需建立人工气道（气管插管或气管切开），而是通过鼻面罩将呼吸机与病人相连接，由呼吸机提供正压支持而完成通气辅助的人工通气方式。

不仅帮助非常多的患者改善病情，节省费用，也避免气管插管的痛苦，以及减少了VAP等多种并发症。

使用流程一、评估使用无创呼吸机前，首先需要对患者的病情进行评估，了解是否具有使用无创呼吸机的适应症和禁忌症。

（一）适应证：主要适用于轻-中度呼吸衰竭的早期救治,也可用于有创-无创通气序贯治疗和辅助撤机。

其参考指征：(1)患者状况：①神志清醒；②能自主清除气道分泌物；③呼吸急促（频率＞25次/min），辅助呼吸肌参与呼吸运动。

(2)血气指标：海平面呼吸室内空气时，动脉血氧分压PaO2＜60mmHg伴或不伴二氧化碳分压PaCO2＞45mmHg。

（二）绝对禁忌证：心脏骤停或呼吸骤停（微弱），此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

（三）相对禁忌证：①意识障碍②无法自主清除气道分泌物，有误吸的风险；③严重上消化道出血；④血流动力学不稳定；⑤上呼吸道梗阻；⑥未经引流的气胸或纵隔气肿；⑦无法佩戴面罩的情况如面部创伤或畸形；⑧患者不配合。

二、查对备齐用物携至床旁，查对患者信息，根据患者的面部情况，选择合适面罩。

常用面罩分为鼻罩和口鼻面罩、全面罩，根据患者耐受度选择，如无明显禁忌症应优先选择口鼻面罩。

通过与面罩相连的单管道与呼吸机相连，需要设置故意漏气机制排除CO2。

根据面罩有无呼气孔，选择是否需要外接呼气阀。

①有呼气孔②无呼气孔不带呼气孔的面罩，要选择外接呼气阀。

面罩的孔做什么用这两个孔叫多功能小孔，一个孔常用来接氧气，还可以用来测压，一般情况下另一个孔处于关闭状态（任何非故意漏气量的增加，都会增加吸气负荷）。

当患者严重二氧化碳潴留时，可打开多功能小孔以增加非故意漏气、促进二氧化碳排出。

除多功能小孔外，面罩前面还有胃管孔，部分有支气管镜操作孔。

胃管孔支气管镜操作孔三、解释向患者解释进行无创呼吸机治疗的目的和重要性，治疗过程中可能出现的不适和需要患者配合的内容等，安抚患者紧张焦虑的心理，以取得理解和合作，这是成功应用无创呼吸机和提高疗效的基础。

无创通气技术及操作规程【操作评估】1. 评估患者是否具有无创通气的适应证及禁忌证。

（1）适应证：1）阻塞性睡眠呼吸暂停低通气（OSAHS）综合征。

2）暂不必实行有创通气的急性或者慢性呼吸衰竭的患者，如肺部感染、支气管哮喘、COPD患者的慢性呼吸衰竭急性发作。

3）器官移植术后的通气支持，高龄患者围术期的通气支持。

4）肺水肿的治疗。

5）有创通气撤离过程中的过度治疗。

6）宫内窘迫。

7）肺间质纤维化、肺尘埃沉着病（尘肺）。

（2）禁忌证：1）绝对禁忌证：心跳呼吸停止；自主呼吸微弱、神志不清不能配合；不合作；误吸可能高的患者；鼻面部创伤、术后、畸形；合并其他器官功能衰竭者。

2）相对禁忌证：呼吸道分泌物多、排痰障碍；极度紧张；严重感染；严重的低氧血症（PaO＜45mmHg）、严重酸中毒（pH值＜7.20）；近期上腹部手术后；2严重肥胖：上呼吸道机械性梗阻。

2. 了解患者对无创通气的认识及合作程度。

3. 操作者是否熟练掌握无创呼吸机的性能及操作原理。

必须根据患者的病情准确及时判断应用何种呼吸机，准确调节好呼吸机的各种参数。

4. 用物准备必须准备好功能完善的各类型的无创呼吸机，供氧设备，各类型的呼吸机鼻、面罩、鼻囊管或接口器、唇封，呼吸机接头，连接管道、头带、头帽、PEV平台漏气阀，滤膜、细菌过滤器灭菌注射用水400mL等。

【实施步骤】1. 核对医嘱、患者。

2. 向患者说明无创通气的目的、方法及配合要点，消除恐惧，取得配合。

3. 协助患者取舒适的体位，宜半坐位或坐位，一般宜抬高床头300以上。

4. 患者适应性试用创通气前必须试用和适应连接方法，试用多种连接方法：鼻罩、面罩、鼻囊管或接口器等，吸氧状态下佩戴头带和连接器，调节好位置和松紧度，让患者（或家属）示范紧急拆除的方法。

5. 正确选择模式 无创通气的模式：S （自主呼吸）模式；T （时间控制）模式；S/T （自主呼吸/时间控制自动切换）模式；CPAP （持续气道正压）模式；PC （压力控制）模式；PAV （成比例辅助通气）模式。

无创正压机械通气的适应证
无创正压机械通气的适应证包括：
1、急性呼吸衰竭：呼吸衰竭是指肺部结构或功能受损而导致氧气营养不能得到满足，从而使机体细胞失去正常氧气供应，出现严重的酸碱平衡紊乱，甚至死亡等严重的病理变化。

2、急性肺损伤：急性肺损伤是指由于外界各种因素影响，如烧伤、毒物中毒、感染、急性气道炎症、肺出血等，引起肺部结构及功能损伤，从而使肺泡内气体传质受到影响，出现肺气肿、气道阻塞等病理变化。

3、中毒性肺水肿：中毒性肺水肿是指由于某些毒物或药物对肺部引起的损伤，使肺泡间隙液过多，从而引起肺水肿，并伴有呼吸困难、气促等症状。

4、肺炎：肺炎是指由细菌、病毒、真菌或细菌病毒复合感染所引起的肺部结构性的损害及功能异常，从而使肺泡内气体传质受到影响，出现肺气肿、气道阻塞等病理变化。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。

应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。

②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。

相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。

二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。

1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。

同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。

2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。

据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。

①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。

中华医教会呼吸病教会无创正压通气临床应用的博家同识)之阳早格格创做
徐病的诊疗战病情具备可顺性、有需要辅帮通气的指标：
（1）中沉度呼吸艰易，表示为呼吸慢促，COPD患者的呼吸频次≥25/ m in ，充血性心力衰竭患者的呼吸频次≥30/ m in ；
（2）动用辅帮呼吸肌或者胸背冲突疏通；
（3）血气非常十分：pH< 7.35，PaCO2 ＞45 mm Hg，或者氧合指数（动脉血氧分压/吸进氧浓度）< 200 mm Hg.
2014无创通气NPPV正在分歧徐病中的应用
COPD慢性加沉期、宁静期COPD、
心源性肺火肿、免疫功能受益合并呼吸衰竭、 NPPV辅帮撤机得到了循证医教
的A级凭证.
应用于辅帮收气管纤维镜查看、脚术后呼吸衰竭、
收气管哮喘慢性宽沉收火、
肺炎
慢性肺益伤（ALI）/慢性呼吸窘迫概括征(ARDS)、
胸壁畸形或者神经肌肉病变、
胸部创伤、中断气管插管的呼吸衰竭、
睡眠呼吸久停概括征等
【禁忌证】
从一定意思上道，NIPPV不千万于的禁忌症，但是对付于心跳呼吸停行的患者，果疗效好不修议使用.
相对付禁忌症包罗：意识障碍，呼吸微小或者停行，无力排痰，宽沉的净器功能不齐（上消化道大出血、血流能源教不宁静等），已经引流的气胸或者纵隔气肿，宽沉背胀，上气道或者颌里部益伤/术后/畸形，不克不迭协同NIPPV或者里罩不适等.。

临床无创正压通气模式机制、适应症及注意事项无创正压通气通过鼻罩或面罩连接呼吸机和患者，无需气管插管和气管切开建立人工气道的辅助机械通气模式，是当代重要的呼吸支持手段。

适应症1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

NPPV可改善呼吸困难，改善患者通气和气体交换，降低气管插管率和病死率，降低医疗费用缩短平均住院日。

2、AECOPD辅助撤机。

气管插管患者尽量减少有创通气时间，早日拔管，可减少并发症。

撤机策略不但不会降低再插管率，还会因为延误插管时间增加病死率，NPPV作为有创通气与常规氧疗之间过渡性通气方法可解决这一矛盾。

3、急性心源性肺水肿。

急性心源性肺水肿患者，NPPV比标准氧疗更快改善呼吸窘迫和代谢紊乱，可改善心功能，缓解临床症状，降低气管插管率。

4、免疫功能受损。

实质性脏器及骨髓移植后，患者免疫功能常有不同程度的受损。

NPPV可通过以下方面实现免疫功能受损患者获益：A.尽早拔管，减少术后有创通气时间；B.防止术后并发症；C.在较少影响血液动力学的前提下，提供呼吸支持改善动脉血气，方法简便，效果确切。

5、支气管哮喘急性发作。

支气管哮喘患者由于气道重塑常有严重的呼吸道阻塞，存在过度通气症状。

呼吸道阻塞导致呼气延长，残气量进行性增加，肺弹性回缩力下降，小呼吸道内径增大，最终导致肺容量增大。

6、COPD稳定期。

NPPV可减轻呼吸机负荷，改善呼吸肌供血，增强呼吸肌张力和耐力，改善患者气体交换和减轻过度充气，降低膈肌呼吸做功。

7、肺炎。

肺炎发生后会引起一系列病理生理改变，肺毛细血管的充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润甚至肺叶的实变，NPPV 可以改善气体交换面积的减少，改善通气/血流比例失调。

8.ARDS。

病理改变为肺泡表面活性药物丢失，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，肺泡换气功能障碍发生缺氧。

NPPV能提高患者功能残气量，使肺内分流量得以降低，改善患者换气功能障碍，改善低氧血症及呼吸窘迫。

9.阻塞性呼吸暂停综合征。

无创正压通气人工通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭常用的和有效的方法。

常规的人工通气需要气管插管或气管切开（有创通气），给患者带来一定的痛苦，亦会引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等）。

所以，尽管其疗效确切可靠，临床上常常等到呼吸衰竭发展到相当严重，已危及生命时才考虑进行有创通气。

随着医学的发展，临床上希望能够通过无创正压通气（NIPPV）的方法，减少急性呼吸衰竭的气管插管或气管切开以及相应的并发症；减少慢性呼吸衰竭呼吸机的依赖，减少患者的痛苦和医疗费用，提高生活的质量。

NIPPV 的基本操作程序：（1）合适的工作/监护条件；（2）掌握适应证和禁忌证；（3）患者的教育；（4）摆好体位；（5）选择和试配带合适的连接器；（6）选择呼吸机；（7）开动呼吸机、参数的初始化和连接患者；（8）逐渐增加辅助通气的压力和容量（适应过程）；（9）严密的监护（漏气、咳痰等）；（10）疗效判断；（11）决定治疗的时间和疗程；（12）防治并发症和不良反应。

一、建立开展NIPPV 的基础条件首先明确NIPPV 并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用技术的人工通气，要将NIPPV 做好，必须具备有一定的基础条件。

1. 人员培训：对负责NIPPV 工作的人员进行适当的培训，掌握使用的适应证、工作程序、监测指标、疗效判断以及不良反应的防治等，才能保证工作的顺利开展。

2.合适的工作地点：开始应用NIPPV 的4～8h需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。

当患者适应NIPPV 治疗后或者病情改善后，可以无需专人监护。

3. 改善NIPPV 的设备：采用的连接方法和呼吸机对疗效有一定的影响，争取逐步完善设备条件。

4. 认识NIPPV 与有创通气的区别：NIPPV 与有创正压通气的特点比较见表1。

由于连接方法的不同，NIPPV 的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。

因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。

无创机械通气(NIV)护理常规一、定义：指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等，又称无创正压通气，包括双水平正压通气（BIPAP）和持续气道内正压（CPAP）。

二、适应证和禁忌证：1.适应证：(1)呼吸衰竭:适用于轻中度呼吸衰竭的早期预防。

指征：①呼吸急促（COPD病人的呼吸频率＞24次/分，心力衰竭病人的呼吸频率＞30次/分），动用辅助呼吸肌或出现胸腹部矛盾运动；②血气异常：PH＜，PaCO2＞45mmHg,或氧合指数＜200。

（2）急性加重期COPD：适用于伴中度呼吸性酸中毒（PH为—）的急性加重期COPD病人。

稳定期COPD：①伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等的症状；②气体交换异常，表现为PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50-55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；③对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。

（4）其他：包括心源性水肿、支气管哮喘急性严重发作、重症肺炎、ALI/ARDS早期干预、胸壁畸形或神经肌肉疾病和胸部创伤、辅助撤机和辅助纤维支气管镜检查。

2. 禁忌证1)绝对禁忌证：①心跳或呼吸停止，或需要立即气管插管。

②自主呼吸微弱，处于昏迷状态，血流动力学状态不稳定。

③误吸高危以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差。

④颈部和面部创伤、术后及畸形；⑤上呼吸道梗阻；⑥严重低氧血症（PaO2＜45mmHg）和严重酸中毒（PH≤）2.）相对禁忌症：①合并其他器官功能衰竭②严重感染③未引流的气胸④近期面部、颈部、口腔、咽腔、食管及胃部手术；⑤气道分泌物多或排痰障碍；⑥病人明显不合作或极度紧张。

三、实施1）方法包括鼻罩、口鼻罩、全面罩、鼻囊罩和接口器等，以鼻罩和口鼻面罩最常用。

2）通气模式常用模式有CPAP和BIPAP,均可用于治疗I型呼吸衰竭，而II型呼吸衰竭最常用的模式是BIPAP。

无创正压通气适应症与
禁忌
标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
中华医学会呼吸病学会无创正压通气临床应用的专家共识)
疾病的诊断和病情具有可逆性、有需要辅助通气的指标：
（1）中重度呼吸困难，表现为呼吸急促，COPD患者的呼吸频率≥25/ m in ，? ? 充血性心力衰竭患者的呼吸频率≥30/ m in ；
（2）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；
（3）血气异常：pH< 7.35，PaCO2 ＞45 mm Hg，或氧合指数（动脉血氧分压/吸入氧浓度）< 200 mm Hg。

2014无创通气NPPV在不同疾病中的应用
COPD急性加重期、稳定期COPD、
心源性肺水肿、免疫功能受损合并呼吸衰竭、 NPPV辅助撤机得到了循证医学
的A级证据。

应用于辅助支气管纤维镜检查、手术后呼吸衰竭、
支气管哮喘急性严重发作、
肺炎
急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、
胸壁畸形或神经肌肉病变、
胸部创伤、拒绝气管插管的呼吸衰竭、
睡眠呼吸暂停综合征等
【禁忌证】
从一定意义上讲，NIPPV没有绝对的禁忌症，但对于心跳呼吸停止的患者，因疗效差不建议使用。

相对禁忌症包括：意识障碍，呼吸微弱或停止，无力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道大出血、血流动力学不稳定等），未经引流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合NIPPV或面罩不适等。

无创通气临床应用指南无创通气（Non-invasive ventilation，NIV）是指通过面罩或鼻罩等非侵入性方式，将气体输送至患者的呼吸道，以辅助或替代自主呼吸，从而改善氧合和通气功能的一种治疗方法。

无创通气的应用范围广泛，包括急性呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心源性肺水肿等疾病。

本文将就无创通气在临床应用中的指导原则和技术要点进行介绍。

一、适应症1.急性呼吸衰竭：包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性心源性肺水肿等。

2.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。

3.其他急性或慢性呼吸衰竭，如肺部感染、神经肌肉疾病等。

二、禁忌证1.不能保持呼吸道通畅或维持清醒状态的患者。

2.严重代谢性酸中毒或高碳酸血症。

3.上消化道出血、严重呕吐或食管静脉曲张破裂的患者。

4.无法排痰或有严重意识障碍的患者。

三、技术要点1.合适的面罩选择：根据患者的面部形状和大小选择合适的面罩，保证密合性和舒适度。

2.呼吸支持模式选择：根据患者的病情和耐受性选择合适的通气模式和参数，常用的有持续气道正压通气（CPAP）和双水平通气（BiPAP）。

3.患者的呼吸频率、潮气量和吸氧量应根据临床情况进行动态调整，以确保通气效果和患者的舒适度。

4.密切观察患者的病情变化，监测血气分析、呼吸频率、心率、血压等指标，随时调整治疗方案。

四、常见问题及处理原则1.面罩漏气：应调整面罩，确保密封性；可以尝试更换其他型号或大小的面罩。

2.难以耐受的感觉：需要充分沟通和鼓励患者，逐渐增加适应时间和使用时长。

3.意识障碍或导管脱落：应及时处理患者的痰液、气道分泌物，维持气道开放通畅。

五、撤机指征1.患者病情好转，无呼吸窘迫、呼吸困难等症状，氧合、通气指标稳定。

2.患者能够自主呼吸，无明显呼吸肌疲劳、神志不清等表现。

3.根据病情的发展和影响治疗效果的因素，逐渐降低通气支持水平，并观察患者的耐受性和呼吸情况。

六、总结无创通气作为一种重要的辅助治疗手段，在急性呼吸衰竭和慢性阻塞性肺疾病急性加重期等临床应用中已广泛推广。