推进医保门诊统筹 提高个人账户利用效率

浅析城镇居民医疗保险门诊统筹存在的问题与解决措施郑春侠(淮北市人力资源和社会保障局，安徽淮北 235000)摘要:分析城镇居民医疗保险存在的问题，提出改善城镇居民医疗保险门诊统筹制度的措施。

关键词:医疗保险；门诊统筹；问题；措施一、引言自从国务院印发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家实行基本医疗保险制度就正式开始了，并决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。

随后卫生部等部门下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，全国各地新型农村合作医疗经试点后全面实施，并取得了很大成效。

但是，城镇居民却被医保遗忘了，城市人口中享有医疗保险的仅在30％左右。

到了2007年，国务院决定以城镇非从业人员为对象，全面开展城镇居民基本医疗保险试点，实现城乡全体居民医疗保障体系的全覆盖。

2O09年，国家公布的医改方案中，要求三年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90％以上，并强调了以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平。

随后人力资源和社会保障部又发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》，指出“根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力，要在坚持基本医疗保险政策规定和在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上，逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围，进一步完善基本医疗保险的保障范围、筹资、支付等政策和就医、费用结算、业务经办等管理措施”。

医疗保险经过十几年的发展，不论是制度建设，还是覆盖范围与服务能力、水平，都有了较大的提升。

但是，当前在门诊统筹方面还有诸多的问题存在，亟待进一步改进解决与不断完善。

二、全市城镇居民医疗保险存在的问题经过问卷调查、机构调查和专家访谈形式，调查了解全市城镇居民在医疗保险中还存在诸多问题。

1、参保主动性较低。

城镇居民基本医疗保险中，政府补助标准是按个人缴费标准给予相同金额的补助。

城镇居民基本医疗保险不设个人账户，政府补助相当于补给了医保基金而非居民个人，居民则是根据个人的利益决定是否参保，因此政府补助在鼓励居民参保方面实际没起到较好作用。

兰州市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则第一章总则第一条为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，切实减轻职工门诊医疗费用负担，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）文件要求，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条建立职工医保门诊共济保障机制，是将门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，切实减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

第三条职工医保门诊共济保障的基本原则：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。

坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

坚持因地制宜，既尽力而为、又量力而行，完善制度、引导预期，积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

第四条本实施细则适用于兰州市职工医保参保人员（以下简称参保人员）,包括：在职职工、退休职工、灵活就业人员的普通门诊医疗费用保障。

第二章门诊共济待遇第五条在做好群众负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。

第六条调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金，增加的统筹基金用于建立职工门诊统筹制度，提高参保人员门诊待遇。

第七条参加职工医保并在待遇享受期内的人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。

一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构门诊就医，累计发生的政策范围内普通门诊医疗费用，在起付标准200元以上，最高支付限额2500元以内的纳入报销范围。

支付比例为三级定点医疗机构在职人员55%、退休人员60%，二级定点医疗机构在职人员60%、退休人员65%，一级定点医疗机构在职人员65%、退休人员70%。

第八条做好普通门诊统筹与门诊慢特病、日间手术、住院医疗等其他待遇的政策衔接。

一、总则第一条为规范门诊医保共济管理工作，提高医保基金使用效率，减轻参保人员门诊医疗费用负担，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于参加职工基本医疗保险的参保人员。

第三条门诊医保共济管理应遵循以下原则：（一）公平合理原则：保障所有参保人员享有平等的门诊医疗待遇。

（二）互助共济原则：参保人员共同分担门诊医疗费用，实现医保基金合理使用。

（三）效率优先原则：提高医保基金使用效率，确保医保基金安全。

二、门诊共济保障范围第四条门诊共济保障范围包括：（一）普通门诊费用：参保人员在定点医疗机构发生的普通门诊费用，包括挂号费、诊查费、检验费、治疗费、药品费等。

（二）慢性病、特殊疾病门诊费用：参保人员患有慢性病、特殊疾病，在定点医疗机构发生的门诊费用。

（三）门诊特殊检查、治疗费用：参保人员在定点医疗机构发生的门诊特殊检查、治疗费用。

三、门诊共济保障待遇第五条门诊共济保障待遇包括：（一）统筹基金报销：参保人员在定点医疗机构发生的政策范围内门诊费用，按比例报销。

（二）个人账户支付：参保人员使用个人账户支付门诊费用。

（三）共济支付：参保人员及其配偶、父母、子女之间可共济使用个人账户。

四、门诊共济管理措施第六条门诊共济管理措施包括：（一）建立健全门诊共济保障制度，明确门诊共济保障范围、待遇标准、报销比例等。

（二）加强定点医疗机构管理，规范医疗行为，提高医疗服务质量。

（三）加强个人账户管理，规范个人账户使用，提高个人账户使用效率。

（四）加强医保基金监管，确保医保基金安全。

五、责任追究第七条对违反本制度规定的行为，按照以下方式进行责任追究：（一）参保人员有下列行为之一的，责令改正，并处以警告或者罚款：1.虚报、冒领门诊共济保障待遇的；2.伪造、变造、买卖医疗证明、发票等医保凭证的；3.骗取门诊共济保障待遇的。

（二）定点医疗机构有下列行为之一的，责令改正，并处以警告或者罚款：1.未按规定提供医疗服务，造成参保人员损失的；2.虚构医疗服务项目，骗取医保基金支付的；3.泄露参保人员个人信息，造成不良后果的。

医保统筹工作总结医保统筹工作是保障人民健康、促进社会和谐稳定的重要工作之一。

经过一年的努力，我们对医保统筹工作进行了总结，取得了一定的成绩，也发现了一些问题，下面就对这些工作进行总结和展望。

一、成绩总结。

1. 医保资金使用效率提高。

通过加强医保基金的监管和管理，医保资金使用效率得到提高，更多的资金被用于基层医疗机构和患者报销，提高了医保的覆盖率和保障水平。

2. 医保服务水平提升。

我们加强了对医保服务的监督和评估，推动医疗机构提高服务质量和效率，提升了患者就医体验，增强了人民群众对医保制度的信心和满意度。

3. 医保统筹工作机制不断完善。

我们不断完善医保统筹工作机制，加强了各级医保部门之间的协作和配合，提高了医保工作的整体效能和协调性，为人民群众提供了更加便捷和优质的医保服务。

二、存在问题。

1. 医保资金管理还存在漏洞。

一些地方和单位存在医保资金管理不规范、监管不到位的情况，导致医保资金流失和浪费的问题依然存在。

2. 基层医疗机构服务能力有待提升。

一些基层医疗机构设备和人员配置不足，服务能力有限，导致部分患者就医不便，医保报销难度较大。

3. 医保服务标准不够统一。

由于各地区医保政策和服务标准存在差异，导致患者在不同地区就医时遇到了一些问题，需要进一步加强统筹和协调。

三、展望与建议。

1. 进一步加强医保资金监管和管理，严格规范医保资金使用，防止医保资金流失和浪费。

2. 加大对基层医疗机构的支持力度，提高其服务能力和水平，让更多的患者能够在基层医疗机构得到满意的医疗服务。

3. 加强医保服务标准的统一，推动各地区医保政策和服务标准的协调和统一，让患者在不同地区就医时能够享受到相同的医保服务。

医保统筹工作是一项长期而艰巨的任务，需要各级医保部门和全社会的共同努力。

希望通过我们的努力和不懈的探索，能够让医保制度更加完善，为人民群众提供更加优质和便捷的医保服务。

城乡居民医保社区门诊统筹对提高基层医疗服务利用的效果研究作者：罗艳冯辉何国平等来源：《中国全科医学·学术版A》2013年第02期[摘要]目的总结长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验，并通过实证分析评价门诊统筹的实施成效。

方法于2011年采取整群抽样的方法抽取了长沙市已开展门诊统筹的10家社区卫生服务机构和未开展门诊统筹的9家社区卫生服务机构进行调查；在开展调查的社区卫生服务机构中，再分别随机抽取3家已开展门诊统筹的社区和3家未参加门诊统筹的社区，在每个社区中各随机抽取城镇居民100名，共计600名，进行基层卫生服务利用情况的调查，并对比分析医保社区门诊统筹对提高居民基层医疗服务利用率的效果。

结果开展医保门诊统筹的社区卫生服务机构月平均门诊统筹就诊人次数、慢性病管理率均逐月上升。

已开展门诊统筹的社区卫生服务机构的健康档案建档率均在80%左右，辖区居民两周就诊率为213.6‰，且有91.1%的居民首选在社区就诊，均明显高于未开展门诊统筹的社区；居民对社区卫生服务机构基本药品供应状况、社区医疗设备、药物价格、医护人员的技术水平、医务人员的服务态度等方面的满意度及总体满意度也均明显高于未开展门诊统筹的社区，差异有统计学意义（P[关键词]社区卫生服务机构；门诊统筹；基层卫生服务利用；社区居民[中图分类号]R197 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1007-9572.2013.02.007我国现行的城镇职工医疗保险制度是统筹账户与个人账户相结合，其中统筹账户主要用于支付参保人员的住院费用，而门诊费用及药店药品费用则由个人账户基金支付。

近年来，随着我国人口老龄化速度的加快，门诊费用尤其是慢性病门诊费用不断攀升，而我国现行城镇职工医疗保险制度在门诊医疗方面又缺乏“风险共担，互助共济”性，个人门诊负担越来越重，因而门诊统筹呼之欲出。

本研究总结了长沙市城乡居民医保社区门诊统筹的主要做法和经验，并通过实证分析，客观、科学地评价门诊统筹的实施成效，现报道如下。

如何提高医疗资源利用效率随着全球人口的不断增长和人民生活水平的提高，医疗资源利用效率日益成为一个重要的问题。

如何以更好的方式管理和利用医疗资源，已成为政府和医疗行业的共同关注。

本文将探讨几种提高医疗资源利用效率的方法。

1. 促进公共医疗保险制度的发展公共医疗保险制度是一种可以提高医疗资源利用率的重要途径。

在发展国家，政府可以通过建立全民医疗保险系统，并对医疗费用进行统一控制，来保障全国人民的利益。

这样做不仅可以降低医疗费用的负担，还能够统筹安排医疗资源，确保医疗服务的均衡分配。

2. 加强医疗机构间的协同合作医疗机构之间的协同合作能够有效提高医疗资源的利用效率。

通过建立医疗机构之间的合作机制，可以实现资源的共享与互助。

例如，不同医疗机构之间可以共同使用检查设备，避免资源的重复购置。

此外，医疗机构还可以开展合作研究，提高诊疗水平，减少资源的浪费。

3. 提高医疗技术水平提高医疗技术水平对于提高医疗资源利用效率有着重要作用。

医疗技术的不断进步可以使医生在诊断和治疗方面更加准确和高效。

例如，引入人工智能技术可以帮助医生进行疾病诊断，提高准确率和效率。

此外，使用先进的手术设备和技术也可以缩短手术时间，减少患者就诊周期。

4. 加强医疗人员培训和管理医疗人员的素质和水平也对医疗资源利用效率起到决定性的作用。

政府和医疗机构应加强对医疗人员的培训与管理，提高其专业素养和工作效率。

例如，加强对医生的继续教育培训，使其能够掌握最新的医疗知识和技术。

此外，建立和完善医疗人员评价体系，可以激励医疗人员提高工作质量。

5. 加大医疗信息化建设力度医疗信息化是推动医疗资源利用效率提升的关键。

通过建立和完善电子病历系统，可以实现医疗信息的共享和传递，避免病历的重复填写和丢失。

此外，医疗信息化还可以实现医疗服务的在线预约和挂号，减少患者的等待时间，提高医疗资源的利用率。

6. 鼓励居民健康管理和预防措施健康管理和预防措施的推广可以有效降低医疗资源的需求。

上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知文章属性•【制定机关】上海市人民政府办公厅•【公布日期】2021.12.29•【字号】沪府办规〔2021〕18号•【施行日期】2022.02.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市人民政府办公厅关于印发《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知沪府办规〔2021〕18号各区人民政府，市政府各委、办、局：经市政府同意，现将《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》印发给你们，请认真按照执行。

上海市人民政府办公厅2021年12月29日健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法为进一步健全上海市职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，深化互助共济、责任共担机制，推动上海职工医保制度不断完善，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），制定本实施办法。

一、总体思路（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，践行“人民城市人民建，人民城市为人民”重要理念，尽力而为、量力而行，加快医疗保障重点领域和关键环节改革，改进职工医保个人账户计入办法、提高门诊医疗保障水平、规范个人账户使用范围、优化基金结构功能，健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，进一步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平、更可持续。

（二）基本原则。

坚持保障基本，加强统筹共济，切实维护参保人员权益。

坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。

坚持协同联动，完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。

坚持因地制宜，结合上海实际，协同医疗卫生供给侧改革共同推进，助力上海医保制度未来健康发展。

二、主要任务（一）改进个人账户计入办法。

居民医保门诊统筹管理制度1. 绪论医疗保险是社会保障体系的重要组成部分，其目的是为了保障人民群众的基本医疗需求，提高全民健康水平。

医保门诊统筹管理制度是医疗保险制度中的重要内容，是指医疗保险管理机构对医护人员、医疗机构和参保居民进行门诊统筹管理的制度。

该制度的建立和完善对于提高医疗保险的效益、提高医疗服务质量、降低医疗费用、保障参保居民的基本医疗需求具有重要意义。

本文将对居民医保门诊统筹管理制度进行深入分析，以期能为医疗保险制度的建设和完善提供一定的参考和指导。

2. 居民医保门诊统筹管理制度的意义医保门诊统筹管理制度的建立和完善对于以下几个方面有着重要的意义：提高医疗保险的效益。

通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以避免医疗资源的浪费和滥用，使医疗保险资金得到更有效的利用，提高医疗保险的效益。

提高医疗服务质量。

通过对医护人员和医疗机构进行门诊统筹管理，可以提高医疗服务的专业化水平，规范医疗行为，提高医疗服务的质量和安全水平。

降低医疗费用。

通过对医疗机构和医护人员进行门诊统筹管理，可以控制医疗费用的过度增长，降低医疗保险的负担，降低群众的医疗支出。

保障参保居民的基本医疗需求。

通过对医疗机构和医护人员的门诊统筹管理，可以确保医疗保险资金的合理分配，保障参保居民的基本医疗需求。

3. 居民医保门诊统筹管理制度的基本内容居民医保门诊统筹管理制度的基本内容包括以下几个方面：医疗机构的准入管理。

医保管理机构应当对医疗机构的门诊服务能力、医疗设施和医疗技术水平、医疗服务质量等进行审核和评估，合格后方可纳入医疗保险的统筹管理范围。

医疗服务的规范化管理。

医保管理机构应当建立医疗服务的质量评价标准和医疗服务的规范管理制度，对医疗服务进行全面、全程的管理。

医护人员的管理。

医保管理机构应当对医护人员的门诊服务能力、医德医风、职业规范等进行审核和评估，合格后方可从事医保门诊服务。

费用的控制管理。

医保管理机构应当建立医疗费用的控制标准和医疗费用的审查制度，严格控制医疗费用的增长。

城镇职工医保门诊统筹根据《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹金与个人账户比例的通知》（青人社发〔2012〕19号）和《关于调整城镇基本医疗保险门诊统筹有关规定的通知》（青人社发〔2012〕20号）文件规定，自2012年4月1日起，我市加快推进城镇职工医保门诊统筹工作，取得了明显成效。

一、社区定点就医人数大幅度提高通过加强政策宣传，4月份以来，广大参保职工对门诊统筹政策普遍表示欢迎，参保职工到社区医疗机构定点就医的意愿明显增强，社区就医的人次数大幅度提高，门诊统筹新政呈现出良好的发展势头。

二、职工门诊统筹待遇更加优惠一是门诊统筹不设起付标准，参保职工的普通门诊医疗费直接纳入门诊统筹报销范围。

二是参保职工签约时不再另外从个人账户扣缴费用，参保职工在定点社区医疗机构就医实现了即时签约、即时就医、即时报销。

三是普通门诊医疗费报销比例达到60-70%，使个人账户资金实现倍增。

四是通过双向转诊，参保职工可以得到更多的实惠。

主要是：通过社区定点医疗机构转诊到上级医院住院治疗的，住院费用起付标准减半执行，起付标准以上2万元以下部分的医疗费个人负担比例减少2个百分点。

三、门诊统筹政策的实施促进了基层医疗卫生事业的发展2009年起，我市依托社区医疗机构服务平台，开展了城镇职工门诊统筹试点工作。

之后先后经过两个政策调整，门诊统筹的最高限额提高到1600元，报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。

三年多来，门诊统筹试点总体情况良好，较好地促进基层医疗卫生事业的发展，主要体现在以下几个方面：一是试点社区机构和签约人数呈稳步增长之势。

社区机构从最初的8家增加到目前300余家；签约门诊统筹人数从2009年度的3000人增加到目前的27万人。

二是参保人得到实惠。

据统计，三年累计为近100万人次报销门诊费用3000余万元,较好地保障了参保人的门诊医疗需求。

三是社区门诊次均费用大幅下降。

参保人在社区定点机构的门诊次均医疗费只有70元左右，仅为综合医院三分之一,切实减轻了参保人的门诊费用负担。

持续深化医保卡个人账户改革新建议——功能回归、效率优化，助力提升医疗保障水平张　滇 南京大学 中国太平洋人寿保险股份有限公司常州分公司摘要：允许闲置和富余的医保个人账户购买商业健康保险，发挥地方政府的行政组织优势和商业保险的专业管理优势，在合作与共赢的基础上做实医保个人账户，有效实现个人账户积累和医疗风险管理功能。

对此，本文对医保个人账户购买商业健康保险从政策层面与实践经验进行了分析。

关键词：医保卡个人账户；商业健康保险；重大疾病中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X(2017)019-0054-02引言中国改革开放30多年来，多层次的中国特色医疗保障体系正在深化构建。

无论西方发达国家或是发展中国家，社会保障和商业保险一般是两套系统。

当下中国正在进行新一轮医疗保障体系改革，其中将社会保障与商业保险结合起来，开展大病和医疗补充保险，是持续深化医改的重大创新，探索出的一条富有中国特色、卓有成效的新路径，形成解决国际性难题的中国方案。

一、现行医保卡个人账户制度1998年，国务院于颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，个人账户制度作为城镇职工基本医疗保险体系的组成部分正式确立。

(一)医保卡个人账户的用途个人账户通常被用来支付参保人的特定医疗费用，包括定点医疗机构发生的门诊费用；定点零售药店的购药支出；定点医院住院、门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的费用；超过起付标准以上应由个人负担的费用。

(二)医保卡个人账户的局限性从确立个人账户的初衷来看，是希望通过个人积累功能来预筹未来的医疗费用，但从目前状况来看，由于贫富差距的不同以及个体上的差异，不同个体之间的个人账户的积累能力不同，尤其是中低收入的人群，缴费基数相对较低，仅定期支出的购药费用，就使得个人账户结余资金难以积累，对于未来老年时的医疗费用支出压力起不到任何缓解作用。

同时个人账户的私人属性，表明了它不具备分散风险的功能，起不到社会保障的互助共济性，因此产生另一种“穷人越穷，富人越富”的现象。