(医学课件)希氏束起搏HBP

希氏束起搏的程控方法夏盼盼节译孙育民审校黄少华编辑尽管永久性希氏束起搏早在20年前就被提出，但近年来才受到更多的关注与应用，专用工具的应用使其植入过程更加简化。

然而其程控系统的完善仍是一项重要挑战，因为希氏束起搏可能有特殊配置，其参数的设置需要特别注意而不同于目前的植入脉冲发生器。

接下来阐述希氏束起搏（HBP）程控的实用性建议，实现最佳治疗，保证病人的安全。

不同的植入式脉冲发生器（IPG）和导线配置的选择取决于：（1）HBP的目的，（2）备用心室导线的存在，（3）基础心脏节律—见表1。

HBP可用于右室起搏的替代治疗，双室起搏的替代治疗（如在冠状窦导线植入失败时或在心衰患者中优化房室间期过长），也可用于希氏束优化心脏再同步化治疗（His-optimized CRT）。

HBP可能仅部分纠正束支阻滞（BBB），心室起搏通过激动延迟区域提高同步性。

在选择性HBP未能纠正BBB的情况下，通过固有传导系统激动的波阵和心室起搏的波阵融合使心室激动尽可能同步，即His-optimized CRT，即使在某些完全性房室传导阻滞的病人中亦可应用（比如房室结消融后）。

表1 不同起搏装置类型和HBP设置HBP程控参数设置总结见于表2。

起搏模式取决于IPG类型及His 导线连接位置。

如果His导线连接于心室，需考虑到希氏束-心室传导引起的心室激动潜伏期，并且需要相应地缩短房室间期（AVI）。

1His导线连接于右室适用于以下几方面：（1）永久性房颤或房扑安装单腔系统；（2）窦性节律植入双腔装置（心房 His导线）；（3）CRT装置（右房 His 左室）。

2起搏模式在双腔系统（心房His导线置于心室），如果为了鼓励自身传导，尽管可能延长PR间期，可以转换为DDD（R）模式或心室起搏管理，如AAI（R）/DDD（R）模式、房室滞后、DDI（R）模式。

在双室起搏系统（心房His导线位于右室LV），如果需要左室起搏（备用起搏或用于His-optimized CRT），ADI（R）/DDD（R）和AAI（R）/DDD（R）分别不能置于百多力和美敦力装置，这些模式仅适用于起搏来源于右室时。

520203962021402陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。

现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。

在心脏起搏器治疗心动过缓、植入型心律转复除颤器（ICD ）预防心脏性猝死和心脏再同步治疗（CRT ）心力衰竭等领域积累了丰富的经验。

是目前国内植入起搏器、ICD 和CRT 最多的专家之一，并在国内植入了第一例无导线起搏器。

在国内率先开展左束支起搏，并在国际处于领先地位。

在起搏器、ICD 和CRT 术后管理方面，积累了丰富的经验，一直致力于推动国内开展起搏器、ICD 和CRT 患者术后程控和随访。

现任中华医学会心电生理和起搏分会委员会秘书DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.2.2021-4304作者单位：100037北京，国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院心律失常中心通信作者：陈柯萍，E-mail ：心力衰竭器械治疗：希氏-浦肯野系统起搏卢文钊陈柯萍[摘要]心力衰竭是多种心脏疾患的终末状态，严重影响患者生活质量和寿命。

心脏收缩不同步在心力衰竭中有很高的发生率，是影响药物疗效并导致心功能进一步恶化的重要因素，目前针对这方面的心脏再同步化治疗（CRT ）已经取得较好的疗效。

然而用以实现CRT 的双心室起搏（BVP ）并非完全生理性起搏方式，仍有约1/3接受BVP 的心力衰竭患者对CRT 无反应。

希氏-浦肯野系统（希浦系统）起搏通过直接刺激心脏自身传导系统，使心室快速、同步化除极和收缩，被认为是一类较BVP 更符合生理特征的起搏方式，逐渐被应用到心力衰竭的再同步治疗中，已有初步证据显示希浦系统起搏对心力衰竭患者的疗效，相关临床指南和专家共识也有了相应的推荐，但目前仍需要更多的研究证据支持其长期的稳定性和有效性。

[关键词]心力衰竭心脏再同步化治疗希氏束起搏左束支起搏Device-based therapies in heart failure:the His-Purkinje conduction system pacing LU Wenzhao,CHEN Keping.Arrhythmia Center,Fuwai Hospital,National Center for Cardiovascular Diseases,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100037,ChinaCorresponding author:CHEN Keping,E-mail:[Abstract]Heart failure (HF)is the terminal state of many cardiac diseases,worsening patients'quality andexpectancy of life.Cardiac dyssynchrony is common in HF,which is the significant factor compromising the therapeutic effects of anti-HF drugs and deteriorating cardiac function.Nowadays,a strategy to deal with cardiac dyssynchrony is the cardiac resynchronization therapy(CRT)that has been proved effective.However,CRT via biventricular pacing(BVP)is not a physiological pacing mode completely,as nearly one third of patients receiving BVP-CRT remain non-response.His-Purkinje conduction system pacing directly captures the intrinsic conduction system,causing the ventricles to depolarization rapidly and contract synchronously,which is considered as one kinds of pacing methods more physiological than BVP.Since it was proposed,His-Purkinje conduction system pacing has been investigated in the resynchronization therapy for HF and gained the preliminary evidence for the effectiveness of His-Purkinje conduction system pacing in heart failure.Despite the fact that relative guidelines and consensuses have issued with some recommendations about His-Purkinje conduction system pacing,further studies are required to confirm its long-term stability and efficacy.[Key words]Heart failure Cardiac resynchronization therapyHis bundle pacingLeft bundle branch pacing109··5 2020396 2021402长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会常委，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《心电与循环》等多本杂志编委。

《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》（2021）要点一、前言传统心室起搏导线置于右心室心尖部及其周围，操作简单。

右心室起搏（RVP）在缓慢性心律失常治疗中的长期安全性和疗效都已得到证实。

但CTOPP研究、MOST研究及UKPACE研究发现长期的高比例右心室心尖部起搏可造成心室收缩不同步，增加发生心力衰竭（心衰）和心房颤动（房颤）的风险。

随着主动固定导线的问世，右心室间隔部起搏成为可能并得到广泛应用，但右心室间隔部起搏是否更具生理性仍存在争议。

希氏束起搏（HBP）这一概念很早就已经被提出，它通过直接刺激希氏束使心脏电活动主要通过希氏-浦肯野纤维系统（希浦系统）传导来同步激动心室。

对于希浦系统起搏技术尤其是左束支起搏（LBBP），国内各个中心在技术操作和标准上尚未统一，适应证的掌握等亟需规范。

二、希氏-浦肯野系统起搏的定义、植入流程和参数要求（一）希氏束起搏1. HBP的定义：目前国际相对公认的命名和定义是以《希氏束起搏国际专家建议》为基础，根据刺激信号与腔内V波之间是否有等电位线，比较S-QRS与H-QRS间期，比较起搏与自身QRS波形态进行综合判断。

选择性HBP（S-HBP）：希氏束阈值低于周围心室肌阈值时，低输出能量起搏只夺获希氏束，未直接夺获局部心室肌。

非选择性HBP（NS-HBP）：起搏同时夺获希氏束及周围心室肌。

S-HBP或NS-HBP是由夺获传导束和周边心室肌的阈值差异导致的。

根据起搏部位可分为希氏束房侧或室侧起搏（图 2）。

室侧HBP的优点：①心室波感知更好，减少心房远场感知；②起搏能够跨越近端希氏束阻滞部位，较少受传导束病变进展的影响；③室侧夺获希氏束的同时通常能够夺获局部心室肌，起到心室备份起搏的作用。

2. HBP的植入（1）器械和植入工具：（2）操作流程：1）静脉入路：2）置入递送鞘：3）希氏束定位①电位标测：②起搏标测：③其他辅助定位方法：4）导线固定：5）导线固定测试①回弹测试：②张力测试：6）参数测试①测试内容：②测试方法：③参数要求：7）撤鞘：3. HBP操作相关并发症（1）术中损伤右束支：（2）阈值升高：（3）感知异常：（二）左束支起搏1. LBBP的定义：LBBP指经静脉穿室间隔起搏夺获左侧传导系统，包括左束支主干或其近端分支，通常在较低输出下能同时夺获左侧心室间隔心肌。

第 45卷第1期2024 年1月Vol.45 No.1January 2024中山大学学报（医学科学版）JOURNAL OF SUN YAT⁃SEN UNIVERSITY（MEDICAL SCIENCES）希浦系统起搏对心功能影响的研究进展成之卉，周淑娴（中山大学孙逸仙纪念医院心内科广东广州 510120）摘要：心脏起搏是心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的有效治疗手段，但传统右心室起搏可增加心力衰竭、心房颤动发生率，双心室起搏具有相对较高的无应答率。

近年来多项研究显示，希浦系统起搏作为生理性起搏新技术，起搏参数稳定，心脏同步性好。

本文就目前希浦系统起搏对心功能影响的研究现状及进展进行综述，为促进希浦系统起搏技术发展提供理论依据。

关键词：希氏束起搏；左束支起搏；左室同步性；右心室起搏；心律失常；心力衰竭中图分类号：R54 文献标志码：A 文章编号：1672-3554（2024）01-0001-06DOI：10.13471/ki.j.sun.yat-sen.univ（med.sci）.20240004.001Research Progress in the Effect of His-Purkinje Conduction SystemPacing on Cardiac FunctionCHENG Zhihui， ZHOU Shuxian（Department of Cardiology， Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120，China）Correspondence to： ZHOU Shuxian； E-mail：****************Abstract：Cardiac pacing is an effective treatment for cardiac pacing and conduction dysfunction and severe heart fail⁃ure. However， the conventional right ventricular pacing may increase the incidences of heart failure and atrial fibrillation，and biventricular pacing has a relatively high non-response rate. As a new technique of physiological pacing， a number of studies in recent years have been conducted to show the stability of pacing parameters and good cardiac synchronization of his-purkinje system pacing. This article reviews the current status of research and progress in the effects of his-purkinje conduction system pacing on cardiac function， so as to provide a theoretical basis for promoting the development of this technology.Key words：His bundle pacing； left bundle branch pacing； left ventricular synchronization； right ventricular pac⁃ing； arrhythmia； heart failure［J SUN Yat⁃sen Univ（Med Sci），2024，45（1）：1-6］心脏起搏作为一种治疗心脏起搏、传导功能障碍及严重心力衰竭的方法已经使用了半个多世纪。

希氏束起搏在慢性心力衰竭患者中的应用作者：张文波杨玉雯来源：《医学信息》2019年第10期摘要：希氏束-浦肯野纤维是心脏传导系统的重要组成部分，希氏束起搏（HBP）是通过自身希氏束-浦肯野纤维系统传导，具有保留心脏机械同步性的优势，是目前最生理性的心脏起搏方式，可避免心室收缩的不同步，减少心力衰竭的发生。

HBP分为选择性希氏束起搏和非选择性希氏束起搏。

对于需要高比例心室起搏、右室起搏导致心功能恶化、因房颤合并心衰行房室结消融控制心室率以及部分符合CRT适应证的患者，希氏束起搏可显著改善心功能，本文就此进行阐述。

关键词：希氏束起搏;慢性心力衰竭;心脏再同步化治疗;房颤;房室结消融中图分类号：R541.6; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; 文献标识码：A; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.10.015文章编号：1006-1959（2019）10-0041-03Abstract：His bundle-Purkinje fiber is an important part of the heart conduction system. His bundle pacing （HBP） is transmitted through its own His bundle-Purkinje fiber system， which has the advantage of retaining the mechanical synchronism of the heart. The most physiological cardiac pacing method can avoid the ventricular contraction and reduce the occurrence of heart failure. HBP is divided into selective His bundle pacing and non-selective His bundle pacing. Histilb pacing can significantly improve cardiac function in patients requiring high-grade ventricular pacing， right ventricular pacing leading to deterioration of cardiac function， and atrioventricular node ablation to control ventricular rate due to atrial fibrillation and heart failure， and partial compliance with CRT indications. This article explains this.Key words：His bundle pacing;Chronic heart failure;Cardiac resynchronization therapy;Atrial fibrillation;Atrioventricular node ablation希氏束-浦肯野纖维作为心脏传导系统的主要组成部分，历来备受关注。

2021年希氏束浦肯野纤维系统起搏（全文）一、引言心脏起搏传导系统疾病是该系统遭到损害及功能发生障碍，从而引起的一系列临床综合征，严重者可危及患者的生命。

尽管心脏该系统疾病的病理生理机制多种多样，但对于这种非可逆性器质性改变的患者，心脏起搏器植入术是目前唯一有效的治疗方法。

心脏起搏器作为一种植入体内的电子治疗仪器，可以用于治疗某些心律失常及所致的心脏功能障碍或药物难治性充血性心力衰竭等。

由于起搏器可以根据设定程序激动心脏的不同部位达到模拟近似正常的传导、起搏顺序激动心脏，希氏束－浦肯野纤维系统起搏（以下简称为“希浦系统起搏”）通过将起搏电极植入希浦系统中并产生类似于正常生理激动顺序起搏，心电图表现为窄QRS波，目前被认为是最接近生理的起搏方式[1]。

二、传统起搏技术的弊端对于患有心脏传导系统疾病的患者，如何选择合适的心室起搏部位，一直是起搏器治疗的一个难题。

由于起搏电极容易到达右心室，右心室起搏（right ventricular pacing，RVP）是既往最常用的传统起搏方式，其已经在临床上应用超过50年的时间。

然而，由于RVP在左室侧壁激动前，先激动了右室心尖部或室间隔，使心脏左、右心室电－机械活动不同步，造成人为的类似左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB）改变，这使得左、右心室出现非同步化收缩，从而影响这类患者左心室功能，增加远期死亡率。

研究表明，起搏器诱导性心肌病（pacing－induced cardiomyopathy，PICM）在RVP患者中发生率高达20％[2]。

双心室起搏（biventricular pacing，BVP）通过心内膜右心室电极起搏右心室和通过冠状窦静脉分支放置于左心室基底外侧位置的心外膜左心室电极起搏左心室，以改善左、右心室的同步收缩。

其可以缩短LBBB 患者的QRS时间和左心室的激动时间，一项纳入了3872名心力衰竭合并LBBB患者荟萃分析表明，通过BVP治疗可使这些患者的全因死亡率降低34％（HR: 0.66；95％CI: 0.55－0.78）[3]。

希氏束及其束支起搏治疗进展（全文）根据2018年美国发布的心动过缓和心脏传导延迟指南，对于获得性二度Ⅱ型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞或三度房室传导阻滞且不是由可逆或生理原因引起的患者，无论有无症状均建议植入永久起搏器。

同时在确定了患者的临床症状与心动过缓有确切联系是植入起搏器的强烈适应证。

而对于起搏器依赖的患者，传统的右心室心尖部起搏往往会导致其心肌细胞及心室重构，从而增加其心力衰竭（心衰）、心房颤动（房颤）的风险，甚至增加其死亡率[1－2]。

而在右心室其他部位进行起搏亦未见较好的疗效[3]。

通过双心室起搏的心脏再同步治疗（CRT）证实对于左心室功能不良，合并束支传导阻滞，尤其是左束支传导阻滞的患者有较好的疗效[4]。

然而，通过双心室起搏而实现的CRT无反应率较高，对于QRS 时限正常的患者或者合并右束支传导阻滞的患者往往不能从中受益[5－7]。

希氏束起搏的概念最早是在1970年由Narula等学者提出，在试验中，Narula等将多极导管置于高于三尖瓣环的室间隔膜部上，从而实现了首个人工永久性希氏束起搏。

随着手术器械的不断进步、术者经验的积累，越来越多的人对希氏束起搏这一新兴的起搏方式感兴趣，也有越来越多的临床实践经验与数据可供我们参考、学习。

近期，更有学者将起搏位点改在了希氏束的分支——左束支上，其同样拥有不俗的临床治疗效果，同时其起搏阈值较希氏束起搏更低[8－9]。

本文将从希氏束及其束支的解剖结构、电生理特性，最新的希氏束起搏、左束支研究理念、临床应用效果等方面进行综述。

1. 希氏束及其束支的解剖结构希氏束又称房室束，它是由多个传导纤维组成的弦状纤维束，起自房室结，终止于室间隔膜部，平均长约20 mm，直径约4 mm。

Kawashima 等[10]通过对希氏束的走行进行研究，将希氏束的解剖结构分为3类：①希氏束沿着室间隔膜部下行，并且通常覆盖有一层较薄的心肌纤维，此类结构（类型Ⅰ）最为常见，占试验样本的47％；②希氏束与心室间隔膜部分离，并通过覆盖较厚的心肌纤维与周围组织绝缘，此类结构（类型Ⅱ）占试验样本的32％；③希氏束裸露在外，并在心内膜的下方走行，其表面没有心肌纤维覆盖，与周围组织并未隔离，此类结构（类型Ⅲ）占试验样本的21％。

希氏束起搏希氏束电图导管记录技术的问世奠定了临床心脏电生理学成为心脏病学一门新的亚学科的基础，本文回顾希氏束电图记录技术的发展，以及在该技术的基础上，最近出现的希氏束起搏用于心脏再同步化治疗的进展。

这些新技术建立在良好的实验室和临床研究基础之上，因而应用导管技术实现永久性希氏束起搏是可行的。

快速涌现的大量证据已显示永久性希氏束起搏不仅是CRT(双室起搏技术)治疗心衰的竞争者，还能减少起搏器综合征，使永久性希氏束起搏有可能取代传统的右室心尖部起搏。

一研究的历史背景wilhelm His Jr在他的父亲、著名解剖学家wilhelm His的影响下，进行了解剖学与胚胎学的研究，进而发现哺乳动物心房和心室之间的肌肉连接。

1893年stanley Kent详细描述了房室束的解剖即同时发表了他的新发现。

然而，基于他广泛的人类心脏组织学研究工作，Kent认为房室之间能有多条连接通路。

Kent的研究导致房室旁路的发现，并以其姓氏命名Kent束。

Tawara的研究表明：希氏束是一个纤维结构，即房室结的延伸，并进一步与左、右束支和浦氏纤维网组成的心室传导系统相连接。

His支持Tamara的观点，认为哺乳动物心脏仅有一条房室连接通路。

图5-1-1在Tawara解剖研究图的基础上做了一定的修改，显示从房间隔、室间隔的左右两侧切面显示房室结与希氏束的结构。

需要注意的是，希氏束全长1．8cm，由两个明显不同的部分组成。

从室间隔右侧观，希氏束的非分支部分(non-branching portion)又称穿透部分，其贯穿房室中心纤维体后延续为右束支；而希氏束的分支部分(bmnching portion)，又称非穿透部并将延续为左束支。

这种希氏束的解剖定义在正常和病患状态下均有重要的功能意义，见后述。

二、希氏束电图记录：早期的动物研究1958年，Alanis等报道在离体灌注犬的心脏，沿着房室沟放置纤细的针形电极记录到希氏束电图。

希氏束起搏研究进展范建华【摘要】传统右室起搏改变心室激动顺序,容易导致心室激动不同步、心房颤动及三尖瓣反流,而希氏束起搏能够沿着正常传导系统下传,获得较好的血流动力学效果,是目前最理想的生理性起搏方式.现就希氏束起搏的研究进展做一综述.【期刊名称】《心血管病学进展》【年(卷),期】2018(039)004【总页数】5页(P547-551)【关键词】希氏束起搏;生理性起搏;同步【作者】范建华【作者单位】江苏省南京中医药大学附属昆山中医医院心血管内科,江苏苏州215300【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R318.11右室心尖部起搏从20世纪50年代中期以来广泛应用于缓慢型心律失常的患者，其操作简单、容易到位、脱位率低，但随着研究的发现，这种起搏方式改变了心室激动顺序，引起心室间及心室内的电、机械活动不同步，损害左室功能，可能引发心力衰竭、心房颤动等[1]，右室流出道起搏是否优于右室心尖部起搏亦尚存争议[2]。

心脏再同步治疗(CRT)能够缩短左右室间延迟，提高心室收缩功能，特别是在窦性心律伴有完全性左束支传导阻滞的患者中效果尤为明显[3]，但CRT植入困难，有时因为冠状窦解剖变异不能植入冠状窦电极，且有30%～40%的患者CRT无反应[4]，同时在伴有右束支传导阻滞的患者中无明显改善心功能的效果[5]。

希氏束起搏(HBP)能够使电激动通过正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性，能获得较好的血流动力学效果，且能纠正传统右室起搏所致的不利影响[6]，避免心室内激动不同步，是较理想的心室生理性起搏[7]，成为目前起搏治疗领域研究的热点之一。

1 希氏束的解剖1839年瑞士心脏及解剖学家Wilhelm His首先描述希氏束[8]，其是心房传导至心室的主要通道。

希氏束由特殊分化的心肌细胞组成，长度约为2.0 cm，直径约为0.4 cm，由主干和分支组成，包裹在纤维管鞘内，自房室结前端前行，穿过右纤维三角，并沿室间隔膜部后下缘前行，至室间隔肌部上缘分为左、右束支。