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肾囊肿穿刺硬化治疗协议书本协议由以下双方于【签订日期】签订：甲方（医疗机构）：名称：_________________________ 地址：_________________________ 法定代表人：_____________________ 联系电话：_____________________乙方（患者）：姓名：_________________________ 性别：_________________________ 身份证号码：_____________________ 住址：_________________________ 联系电话：_____________________鉴于乙方被诊断为肾囊肿，经甲乙双方充分沟通，乙方自愿接受甲方提供的肾囊肿穿刺硬化治疗服务。
为明确双方权利义务，保障医疗质量和患者权益，根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，双方达成如下协议：第一条治疗方案1.1 甲方将为乙方实施肾囊肿穿刺硬化治疗，治疗方案包括但不限于：超声或CT引导下肾囊肿穿刺、囊液抽取、囊腔内注射硬化剂等步骤。
第二条医疗风险与知情同意2.1 甲方已向乙方详细解释肾囊肿穿刺硬化治疗的过程、预期效果、可能的风险和并发症（包括但不限于出血、感染、过敏反应、肾功能损害、囊肿复发等），乙方对此表示充分理解并自愿承担相关风险。
2.2 乙方已阅读并理解甲方提供的《肾囊肿穿刺硬化治疗知情同意书》，并在该同意书中签字确认。
第三条患者义务3.1 乙方应如实提供个人健康信息和既往病史，配合甲方进行必要的检查和评估。
3.2 乙方应遵医嘱，按照约定时间接受治疗，治疗期间遵守甲方的诊疗规定和护理要求。
3.3 乙方在治疗过程中出现任何不适或疑问，应及时告知医护人员。
第四条医疗机构义务4.1 甲方应确保为乙方提供肾囊肿穿刺硬化治疗的医护人员具备相应资质和经验，使用合格的医疗设备和材料。
4.2 甲方应严格按照医疗操作规程进行治疗，保障治疗过程的安全、规范。
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书甲方（患者姓名）：______________________ 性别：______ 年龄：______ 身份证号：______________________ 联系电话：______________________ 家庭住址：______________________乙方（医疗机构名称）：______________________ 法定代表人：______________________ 地址：______________________ 联系电话：______________________鉴于甲方经检查被诊断为肾囊肿，乙方具备进行肾囊肿穿刺硬化治疗的条件和技术能力，经甲乙双方充分沟通协商，就甲方接受肾囊肿穿刺硬化治疗事宜达成如下协议：一、病情告知。
1. 乙方已向甲方详细介绍肾囊肿的疾病特点、穿刺硬化治疗的目的、方法、预期效果、可能出现的风险及并发症等相关信息。
甲方对上述内容已充分理解，表示愿意接受肾囊肿穿刺硬化治疗。
2. 乙方告知甲方肾囊肿穿刺硬化治疗并非根治性治疗方法，存在囊肿复发的可能。
二、甲方的权利和义务。
1. 权利。
- 有权了解肾囊肿穿刺硬化治疗的相关信息，包括治疗方案、风险、预后等。
- 在治疗过程中，有权要求乙方的医务人员按照医疗规范进行操作。
- 若对治疗有疑问或不同意乙方提出的治疗方案，有权要求进一步解释或选择其他治疗方法。
2. 义务。
- 如实向乙方提供自己的健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合适的治疗方案。
- 积极配合乙方的治疗安排，包括术前检查、术中配合、术后康复等。
- 按照乙方的要求进行术后护理和定期复查。
三、乙方的权利和义务。
1. 权利。
- 根据甲方的病情和身体状况，制定合理的肾囊肿穿刺硬化治疗方案。
- 在甲方不配合治疗或违反医嘱的情况下，有权终止治疗服务，但应尽到告知义务。
2. 义务。
- 按照医疗规范和行业标准，为甲方提供肾囊肿穿刺硬化治疗服务。
伊犁州中医院疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有肾囊肿，需要在__________ 麻醉下进行腹腔镜肾囊肿开窗术。
超过1/3的50岁以上的人群患有肾囊肿，但很少需要手术处理。
当伴有疼痛、感染或者梗阻者需要行囊肿手术。
CT成像有助于医生决定是否需要进行必要的治疗。
但有时需要外科切除排除恶性的可能。
因此，对于肾囊肿直径大于4cm、有明显临床症状、不能排除恶性可能的患者，建议行腹腔镜肾囊肿开窗术。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下肾囊肿开窗术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。
3.我理解手术可能发生的风险：1）麻醉意外；2）心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3）术中大出血、失血性休克，可致死亡；需输血挽救生命，致输血并发症;4）根据术中情况改变术式（不能开窗或转为开放肾囊肿开窗术，肾切除等）;5）术中周围脏器损伤（损伤胰腺、十二指肠致胰痿、肠痿、腹膜炎，损伤脾损伤需行脾切除，损伤肝致出血需手术修补）气腹相关并发症（气血栓，心肺功能不全等）；6）术中腔静脉损伤，需行相应处理（血管修补、人工血管搭桥）；7）术后岀血，腹膜后血肿，腹腔岀血，需二次手术；8）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；9）术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应急性溃疡、DIC等严重并发症危及生命；10）术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等）;11）术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；12）术后心脑血管意外，危及生命；13）术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，腹外形变化：14）术后病理肿物恶性可能，需二次手术，肾囊肿复发，肾功能不全；15）使用一次性手术器械、自费药品；16）术后可能需要回监护病房，费用高。
肾囊肿穿刺硬化治疗协议书甲方：____________________________乙方：____________________________1. 协议目的本协议的目的是明确物业管理费用的分摊原则及其实施细则，以确保物业管理费用的公平合理分配，保障各方的合法权益，并促进物业管理工作的顺利进行。
2. 分摊项目2.1 物业管理费用：包括物业公司提供的日常管理服务费用，如保安、清洁、绿化等。
2.2 维修维护费用：涉及公共区域及设施的维护和修理费用。
2.3 公共设施费用：包括电费、水费、公共设施的运营和维护费用。
2.4 其他费用：包括法律和行政费用及其他双方同意的费用。
3. 分摊比例甲方：%乙方：%3.2 分摊比例根据物业管理合同及实际使用情况进行调整。
4. 支付方式4.1 支付方式：费用通过银行转账或双方书面同意的其他方式支付。
4.2 支付时间：费用应在每月的____号之前支付，具体时间可根据实际情况调整。
4.3 支付账户：甲方账户：____________________________乙方账户：____________________________5. 费用管理5.1 费用核算：物业管理公司应提供详细的费用清单和每月的核算报告。
5.2 费用审计：各方有权对物业管理费用进行审计，以确保费用合理并准确。
5.3 费用调整：如物业费用发生变动，物业管理公司应提前通知各方，并根据新费用标准调整分摊比例。
6. 协议期限6.1 本协议的有效期为____年，自双方签署之日起生效。
6.2 协议期满后，双方可以根据实际情况协商是否续签或终止协议。
7. 违约责任7.1 违约责任：任何一方未按协议规定履行义务，另一方有权要求其承担违约责任，并赔偿因此造成的损失。
7.2 违约处理：违约方应在收到违约通知后____日内纠正违约行为，并支付违约金。
8. 争议解决8.1 争议协商：双方应通过友好协商解决协议履行过程中出现的任何争议。
肾脏肿物切除手术知情同意书
本文档旨在向患者提供关于肾脏肿物切除手术的详细信息，并征求您的同意进行手术。
在您决定是否同意手术之前，请仔细阅读以下内容。
1. 手术目的和原因
肾脏肿物切除手术是为了移除肾脏内部出现的异常肿物，例如肿瘤。
手术的目的是减轻或消除与肿物相关的症状，并排除潜在的恶性风险。
2. 风险和并发症
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症。
与肾脏肿物切除手术相关的风险和并发症包括但不限于以下几点：
- 出血
- 感染
- 麻醉相关问题
- 泌尿系统方面的问题，如尿液滞留或尿失禁
- 伤及周围器官或结构的风险
3. 手术过程
手术通常使用全身麻醉进行。
外科医生将通过在腹部进行切口来获得访问肾脏。
然后，医生将移除肿瘤或异常肾组织。
操作后，医生会关闭切口并提供进一步的术后护理。
4. 替代选择
如果您选择不进行手术治疗，可能会有以下替代选择：
- 观察和监测：医生会定期检查您的情况并决定是否需要采取进一步行动。
- 药物治疗：一些药物可以用于减轻症状或阻止肿瘤的生长。
5. 后续护理和恢复
手术后，您可能需要住院数天进行观察和康复。
您可能会经历一些不适和疼痛，但这些通常会逐渐减轻。
医生会提供详细的术后护理指导，并会安排后续的随访检查。
我已理解上述内容，并决定同意进行肾脏肿物切除手术。
我已有机会提出问题并获得满意的解答。
我清楚手术的风险和并发症，也理解可能的替代选择。
我同意遵守医生和医院的建议，接受所需的医疗护理。
患者签名：日期：医生签名：日期：。
肾囊肿手术记录范文一、患者基本信息。
患者姓名：[患者姓名]，性别：[性别]，年龄：[X]岁，住院号：[具体住院号]。
二、术前情况。
1. 病史。
这患者啊，来的时候就说自己左边腰那儿老是不得劲儿，钝痛钝痛的，就像有个小锤子在里面时不时敲一下。
去检查发现左肾有个囊肿，这囊肿就像个小水袋似的在肾里面待着，还慢慢长大了。
患者可担心了，天天愁眉苦脸的，就盼着咱能把这个囊肿给解决掉。
2. 体格检查。
生命体征倒是平稳的，体温[具体体温]，血压[血压数值]，心率[心率数值]。
摸他肚子的时候，左肾区那儿能摸到有点饱满，稍微压一压他就喊疼，不过其他地方都还正常。
3. 辅助检查。
肾脏超声和CT都做了，就像给肾拍了个超级详细的照片一样。
清楚地看到左肾上级有个囊肿，大小大概是[X]×[X]×[X]厘米，就像个小苹果那么大了，而且这囊肿壁光溜溜的，里面都是清亮的液体，看起来就是单纯性肾囊肿，没发现啥其他不好的东西跟它混在一起。
三、手术日期和人员。
手术日期：[具体日期]。
手术人员：主刀医生我[你的名字]，助手是[助手名字]，还有麻醉师[麻醉师名字]那可是相当靠谱的一个人，巡回护士[护士名字]，器械护士[护士名字]。
大家就像一个小团队一样，准备一起把这个手术搞定。
四、麻醉方式。
给患者选择的是全身麻醉，就像让患者睡个好觉一样，这样他就不会感觉到手术中的疼痛啦。
麻醉师那手法相当熟练，没一会儿患者就呼呼大睡了。
五、手术过程。
1. 体位与消毒。
我们把患者摆成了侧卧位，就像个虾米一样弓着身子，这样能把左边的肾暴露得更好。
然后就开始消毒啦，从他的胸背部一直到臀部，就像给这个区域做了个全方位的清洁大扫除，用的碘酒和酒精，把那些可能捣乱的小细菌都赶得远远的。
2. 切口选择与切开。
在他的左腰部，大概第11肋间的地方，我们选了个地方做切口。
这个切口就像一个小通道，我们要通过它去找到那个囊肿。
小心翼翼地切开皮肤、皮下组织，就像在拆一个很精密的包裹一样，每一层都要处理得很细致。
阿城区中医院有创操作同意协议书科别：病案号：姓名：性别：年龄：入院日期：年月日诊断：操作名称：一.穿刺目的及原因二.穿刺及置管可能发生的并发症1.（1）局麻药物过敏，药物毒性反应（2）疼痛、出血、感染（3）穿刺及置管失败，留置管脱落等（4）心、肺意外2.腰椎穿刺术可能出现的问题：（1）脑疝、神经损伤（2）鞘内注药引起的损伤3.中心静脉穿刺管及留置管期间可能出现的问题：（1）动脉、静脉损伤导致大出血（2）气胸、血气胸（3）留置管期间出现血栓、血栓脱落、留置管破损等4.心包穿刺及置管闭式引流术：（1）心血管意外：心脏破裂、心率失常、心包填塞、心跳骤停（2）神经源性休克（3）窦道形成：心包腔内化疗后粘连、心包膜硬化5.胸腔穿刺胸腔闭式引流术及留置管期间可能出现的问题：（1）胸膜反应：心悸、脚部压迫、头晕、出汗、低血压休克（2）气胸、血气胸、皮下气肿（3）胸腔留置管处窦道形成、胸膜粘连6.腹腔穿刺、腹腔置管可能出现的问题(1)穿刺损伤肠道（2）损伤其他重要脏器，如：膀胱、肝脏等7.肝脏穿刺期间可能出现的问题：（1）肝脏破裂（2）失血性休克（3）心脑血管意外（4）并发症导致死亡8.肾穿刺术中可能出现的问题：（1）血尿、肾周围血肿、动静脉瘘(2)误穿其他脏器、肾切除及死亡（3）肠梗阻、肾脏动脉瘤、肾性囊肿、肾绞痛及肿瘤扩散9.肺穿刺术中可能出现的问题：（1）气胸、皮下气肿、血胸、皮下出血（2）大咯血、心跳突停10.后穹窿穿刺可能出现的问题：（1）直肠、膀胱、子宫损伤（2）人流不全综合征（3）出血（4）感染11.其他：注：以上情况如出现，多数经治疗后可恢复，但极少数可出现生命危险及死亡，家属应予以理解，并承担所发生的有关费用。
请患者、家属慎重考虑后，如同意，请签字为凭。
患者或委托人签字：与患者关系：经治医师签字：签字时间：年月日。
肾脏移植术前的知情同意书尊敬的病人及家属：感谢您对西安交大一附院肾脏病院区的信任与支持。
我们理解您在接受肾脏移植手术前需要充分了解手术的相关信息，因此我们特制定此知情同意书，以保障您的权益。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解的基础上，确认您的选择。
1. 疾病诊断您目前的临床诊断为慢性肾衰竭，尿毒症期，需要接受肾脏移植手术以改善生活质量，延长生存时间。
2. 手术方案及风险2.1 手术方案您即将接受的手术为肾脏移植术，手术方式为将健康的供体肾脏移植至您的盆腔内。
手术过程需要在全身麻醉下进行，术后需接受免疫抑制剂治疗，以降低排斥反应的发生。
2.2 手术风险请您务必了解，尽管现代医学发展迅速，但任何手术都存在一定风险。
肾脏移植手术的风险包括但不限于：- 术中及术后出血- 感染- 排斥反应- 移植肾功能丧失- 免疫抑制剂的副作用- 心脏、肝脏、肺脏等器官的功能损害3. 术后治疗及随访术后，您需要规律服用免疫抑制剂，以降低排斥反应的发生。
同时，您需要定期来院进行血常规、肝肾功能等检查，以及必要时的心脏、胸部等影像学检查。
我们将会为您提供最优质的术后管理与随访。
4. 供体来源及匹配我们尊重生命，珍惜生命。
我们将严格按照国家法律法规及医院规定，对供体来源进行严格把关。
移植肾脏将来自于脑死亡器官捐赠者，经过严格的医学评估与交叉配型试验，确保肾脏与您的HLA配型尽可能接近，降低排斥反应的风险。
5. 权利与义务5.1 病人的权利- 了解病情及治疗方案- 选择或拒绝手术的权利- 获得舒适的医疗护理与尊重- 知晓术后可能出现的并发症及风险- 对治疗方案提出疑问与质疑5.2 病人的义务- 遵循医生的建议，接受术前检查- 如实提供病史，配合医护人员- 接受术后治疗与随访- 遵守医院规定6. 同意书签署请您仔细阅读以上内容，并在充分理解的基础上，签署此知情同意书。
我们承诺，将竭尽全力为您提供最优质的医疗服务。
病人/家属签名：__________ 日期：____年__月__日说明：此知情同意书一式两份，病人或家属与医院各执一份。
