肝脏穿刺术知情同意书模板
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手术知情同意书姓名:*** 住院号:***姓名:*** 性别:男年龄:65岁住院号:***尊敬的患者:您好!根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识,作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】肝脓肿【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成,应积极行穿刺引流,微创,并疗效确切,避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情,目前我院主要有如下治疗方法和手术方式:1.手术行脓肿切开、冲洗、引流,创伤大,花费高,并恢复慢。
2.抗感染保守治疗:脓肿不能控制,延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术【手术目的】脓肿引流,控制感染。
【手术部位】肝脏【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗,失去最佳手术时间,延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元(详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书)手术潜在风险和对策:医生告知我如下手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名:*** 住院号:***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策:1) 出血、局部血肿;2) 麻醉意外、麻醉药品过敏;3) 血管损伤;4) 瘘管形成;5) 心脑血管意外;6) 反应性低血压;7) 穿刺后发热、寒战;8) 术后切口经久不愈,窦道形成,需二次手术等。
采血知情同意书模板采血知情同意书模板一、前言为了保障病人的权益,提高医疗服务质量,医疗机构在进行采血时必须征得患者的知情同意。
本文提供一个采血知情同意书模板,以供参考。
二、基本信息1. 患者姓名:2. 性别:3. 年龄:4. 身份证号码/护照号码/其他证件号码:5. 医院名称:6. 科室名称:7. 医生姓名:三、采血目的1. 为什么需要进行采血?2. 采集的样本将用于哪些检测项目?3. 检测结果将如何应用?四、采血过程1. 采血部位:(如静脉、手指等)2. 采血方式:(如针刺、穿刺等)3. 预计所需时间:五、风险提示1. 采血可能会引起哪些不适或并发症?2. 如发生不适或并发症,应该立即告知医生。
六、禁忌提示1. 是否有禁忌病史或过敏史?2. 是否正在服用某些药物或有其他特殊情况?七、知情同意我已经充分了解采血的目的、过程、风险和禁忌事项,并自愿参加本次采血。
我同意医生按照规范操作进行采血,并承担可能出现的不适或并发症的风险。
八、保密协议医生将严格遵守保密协议,确保患者个人信息和检测结果不会泄露给未经授权的第三方。
九、联系方式如有任何问题或需要进一步咨询,请联系以下人员:1. 医院电话:2. 科室电话:3. 医生电话:十、签名患者签名:___________________________日期:_______________________________医生签名:___________________________日期:_______________________________。
肝脏移植手术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料,综合分析认为病人患,经医师研究,需要在麻醉下进行肝脏移植手术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性,在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险,但不仅限于:1)麻醉意外,严重者死亡。
术中、术后心脑血管并发症,心脑血管意外,严重者死亡。
心肺功能衰竭,严重者死亡。
2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除,或血管条件所限不能移植,术中放弃移植,病情加重或死亡。
肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落,患者死亡。
3)术中大出血,导致失血性休克,血管损伤,空气栓塞。
术后腹腔内大出血,可能需要行二次手术,严重者死亡。
4)损伤周围脏器,主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。
5)术中胆道损伤或胆道缺血,术后胆瘘,胆汁性腹膜炎,严重者需再次手术探查。
术后胆道狭窄或胆结石形成,梗塞性黄疸,再次肝移植。
术后“T”管无法夹闭或拔除,或拔除“T”管后出现胆瘘,需再次手术。
术后胆道感染,败血症、休克、肝脓肿。
术后远期胆道并发症,如胆道非吻合口狭窄等,需胆道镜或其他治疗,严重者需再次肝移植。
6)静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常,甚至心跳骤停、死亡。
腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症,导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。
7)术后血管吻合口狭窄或血栓形成,需用介入方法治疗,严重者使移植肝功能丧失,需再次移植甚至死亡。
肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻:上消化道出血,急性肝功能衰竭。
肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。
术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死,出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××,且(如有额外标准,请说明,例如:已经服用××药物××年以上),我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息,请您仔细阅读,并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问,您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论,以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究,也可随时退出研究,且不会受到处罚,也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加,我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本,供您保存。
您参加本次研究是自愿的,本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××(名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致)【研究单位】中山大学附属第三医院××科(如为多中心研究,请标注为“×××医院为研究牵头单位,中山大学附属第三医院医院为参与单位”)【主要研究者】×××(即主要研究医师、项目负责人,一般不超过2人)【研究资助者】(若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”,若为厂家发起的则写为“厂家名称”;若为科研课题支撑的就写课题资助单位)【为什么要进行该项研究?】(请描述研究目的和背景,语言须通俗易懂。
主要回答:本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题,邀请患者/健康人参与本项目的原因)【本研究如何进行?】(请描述研究的设计及过程,以下仅为示例,请根据实际研究内容填写)本研究为×××××研究(例如:多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等),您将被随机分配到治疗组和对照组,治疗组将接受××治疗,以及××××检查;对照组将进行××常规治疗,以及××××的检查。
手术知情同意书导读:本文是关于手术知情同意书,希望能帮助到您!手术知情同意书(一)患者性别年龄身份证号码科室床号住院日期病案号临床诊断:拟行介入检查(手术)术名称本病例严重情况或特殊问题麻醉方式检查(手术)医师根据您的病情,您需要进行上述介入检查(手术)治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的检查或治疗手段,一般来说,该操作和麻醉是安全的,但由于此项操作具有创伤性和风险性,因此医师不能向您保证该操作效果。
因个体差异及某些不可预料的因素,术中和术后可能会发生意外和并发症。
现告知如下,包括但不限于:1、出血:穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破裂,消化道、泌尿道及脑出血等。
2、过敏性反应:术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等。
3、休克:低血容量性休克、心源性休克等。
4、栓塞:全身各脏器(心、脑、肺、肾及四肢)血管的栓塞、再栓塞及导管断入体内等并发症。
5、相关脏器介入治疗引起的并发症:如肝脏介入治疗引起消化道出血、黄疸、腹水、肝破裂、肺栓塞、肝肾功能衰竭;肺部疾病介入治疗引起脊髓损害、咯血、气胸、胸水等。
6、化疗药物引起的毒副作用:骨髓抑制、胃肠道反应、过敏反应、脏器功能损害等。
7、以上原因引起操作不能进行,甚至导致死亡。
8、其他:我已详细阅读以上内容,对医师护士的告知表示完全理解,经慎重考虑,我决定接受此介入检查(手术)。
我明白在术中,在不可预见的情况下,可能需要其他附加操作或变更诊疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障我的生命安全实施必要的救治措施,并保证承担全部所需费用。
我明白在检查(手术)开始之前,我可以随时签署《拒绝医疗同意书》,以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人/签名日期:年月日时分(需附有效证件复印件、授权文件)主治医师或获得授权的医务人员签名日期:年月日时分科主任(上级医师)签名日期:年月日时分手术知情同意书(二)患者姓名性别年龄岁床号床住院号术前初步诊断:手术方式:参加手术医师:患者拟定于年月日实行手术,由于手术可能出现的并发症及不良后果,特向患者本人及家属作如下告知:1、可能发生麻醉意外危及生命;2、手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式;3、因患者病情(危重、复杂、全身条件差)、个体差异,手术中、手术后可能发生隐性疾患突发,多器官功能衰竭(如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭,DIC等)或者难以预料的病情变化,可危及生命;4、可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命;5、手术中因解剖变异、严重粘连,为了达到治疗目的,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、血管、神经等;需要对相应的器官进行修补或重建;6、肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移,可能放弃手术治疗;恶性肿瘤切除后可能复发、转移,需进一步治疗;7、手术中可能使用特殊医疗用品,如化疗泵、吻合器械等;手术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等;8、手术后可能发生再出血,局部、全身感染,胆漏,胰漏,肠漏或肠梗阻,吻合口漏或残端漏等,以及其他难以预料的病情变化,可能危及生命,必要时需要再次手术;9、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
榆中县中医院腹腔穿刺术知情同意书科室:ICU 第03床住院号: 1811099姓名:陈进英性别:女年龄:58岁为了充分尊重和保护您在我院诊疗期间的合法权益及健康安全,并取得您对我院医务人员为您制定的诊疗方案的理解和配合,现将腹腔穿刺诊疗的有关事宜向您告知如下,请您务必仔细阅读或听取医生讲解,并做出适当选择,以便于患者早日康复。
若您对有关情况尚未充分了解,或尚不能作出选择,请不要在本同意书上签字。
谢谢合作!1.基本情况告知:1.1您所患的疾病为:1.肝硬化失代偿期2.缩窄性心包炎,并发腹腔大量量积液。
1.2针对上述病情,我院认为,采取腹腔穿刺措施是非常必要的。
1.3腹腔穿刺的主要医学目的和临床意义在于:1.3.1 抽取积液进行化验检查,以明确诊断并指导治疗;1.3.2 穿刺抽液,解除腹腔压迫症状,挽救生命或缓解病情;1.3.3 腹腔内给药协助治疗。
1.4 本同意书具有多次有效性。
若需行多次穿刺时,医生只需再行口头告知即可。
2.腹腔穿刺术的并发症或风险:2.1 腹腔穿刺是临床常用的诊疗技术措施,通常具有较高安全性,但也有一定危险性。
2.2 腹腔穿刺常易发生以下并发症或风险:2.2.1麻醉意外,呼吸、心跳停止,可危及生命;2.2.2穿刺过程中损伤血管引起出血;2.2.3穿刺损伤肠管、膀胱、巨脾、巨肝等腹腔脏器组织;2.2.4其他不可预见或无法防范的意外情况。
3.我院医务人员将采取的主要防范措施:3.1 严格掌握腹膜腔穿刺适应症和禁忌症,并遵守技术操作规范;3.2 穿刺前向您做知情告知谈话,征得您的同意,并签订同意书;3.3 告知您穿刺过程中的注意事项和如何配合医生的操作;3.4 穿刺过程中严密观察您的不良反应,并及时、全力地处理各种并发症;3.5 向您告知穿刺结束后的注意事项,并由主管医生和护士认真观察和处理有关问题。
4.您对腹腔穿刺术的态度或意见:4.1 请确信您对上述内容是否明白或理解?。
4.2 您对腹腔穿刺术可能突发的不测事件能否谅解?。
肝弹检测知情同意书
尊敬的患者:
在您进行肝功能检查时,为了保障您的健康和权益,请您仔细阅读以下的知情同意书:
1. 知情说明:肝弹检测是通过肝脏发出的声波来评估肝脏的健康状况,是一种无创、无痛的检测方法。
2. 检测目的:通过肝弹检测,我们可以了解您的肝脏健康状态,确定是否存在肝硬化和肝癌等疾病,并及时进行诊治,以保障您的身体健康。
3. 检测结果:您的检测结果将由专业医生进行解读,并在必要时进行其他检查,以确定具体的诊断结果。
4. 注意事项:为了确保检测结果的准确性,请您在检测前遵守以下注意事项:
(1) 检测前一天应注意饮食,避免食用过油、过腻、过甜等食物;
(2) 检测前半小时内应避免饮水;
(3) 检测前应保持膀胱不要太满或太空虚;
(4) 检测前建议穿松透气的衣服,避免过紧的裤子或裙子。
5. 风险提示:肝弹检测是一种非常安全的检测方法,但仍然存在一定的风险,可能会造成您的身体不适,例如肝区疼痛等。
如有不适,请立即就医。
6. 个人信息保密:我们承诺保护您的个人信息安全,不会将您的个人信息泄露给任何第三方。
7. 同意书签署:以上内容我已经完全了解,愿意接受肝弹检测,并理解检测结果仅供参考,具体诊断结果需由医生结合其他检查综合判断决定。
签署人(患者):______________ 签署日期:______________。