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手术知情同意书姓名：*** 住院号：***姓名：*** 性别：男年龄：65岁住院号：***尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。
帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议【术前诊断】肝脓肿【拟行手术指征及禁忌症】脓肿形成，应积极行穿刺引流，微创，并疗效确切，避免感染扩散或病变继续进展。
无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.手术行脓肿切开、冲洗、引流，创伤大，花费高，并恢复慢。
2.抗感染保守治疗：脓肿不能控制，延误治疗。
【建议拟行手术名称】肝脓肿穿刺引流术【手术目的】脓肿引流，控制感染。
【手术部位】肝脏【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】延误治疗，失去最佳手术时间，延误治疗。
【患者自身存在高危因素】 _______________________________。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材______________________________□自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
手术知情同意书姓名：*** 住院号：***2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1) 出血、局部血肿；2) 麻醉意外、麻醉药品过敏；3) 血管损伤；4) 瘘管形成；5) 心脑血管意外；6) 反应性低血压；7) 穿刺后发热、寒战；8) 术后切口经久不愈，窦道形成，需二次手术等。
采血知情同意书模板采血知情同意书模板一、前言为了保障病人的权益，提高医疗服务质量，医疗机构在进行采血时必须征得患者的知情同意。
本文提供一个采血知情同意书模板，以供参考。
二、基本信息1. 患者姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 身份证号码/护照号码/其他证件号码：5. 医院名称：6. 科室名称：7. 医生姓名：三、采血目的1. 为什么需要进行采血？2. 采集的样本将用于哪些检测项目？3. 检测结果将如何应用？四、采血过程1. 采血部位：（如静脉、手指等）2. 采血方式：（如针刺、穿刺等）3. 预计所需时间：五、风险提示1. 采血可能会引起哪些不适或并发症？2. 如发生不适或并发症，应该立即告知医生。
六、禁忌提示1. 是否有禁忌病史或过敏史？2. 是否正在服用某些药物或有其他特殊情况？七、知情同意我已经充分了解采血的目的、过程、风险和禁忌事项，并自愿参加本次采血。
我同意医生按照规范操作进行采血，并承担可能出现的不适或并发症的风险。
八、保密协议医生将严格遵守保密协议，确保患者个人信息和检测结果不会泄露给未经授权的第三方。
九、联系方式如有任何问题或需要进一步咨询，请联系以下人员：1. 医院电话：2. 科室电话：3. 医生电话：十、签名患者签名：___________________________日期：_______________________________医生签名：___________________________日期：_______________________________。
肝脏移植手术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行肝脏移植手术治疗。
医生已告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，严重者死亡。
术中、术后心脑血管并发症，心脑血管意外，严重者死亡。
心肺功能衰竭，严重者死亡。
2)肝脏肿瘤已有远处转移或病肝无法切除，或血管条件所限不能移植，术中放弃移植，病情加重或死亡。
肿瘤患者术中门静脉或下腔静脉瘤栓脱落，患者死亡。
3)术中大出血，导致失血性休克，血管损伤，空气栓塞。
术后腹腔内大出血，可能需要行二次手术，严重者死亡。
4)损伤周围脏器，主要包括胃肠道、肾脏、输尿管、肾上腺、胰腺、膈肌等致肠瘘、尿瘘、胰瘘、气胸等。
5)术中胆道损伤或胆道缺血，术后胆瘘，胆汁性腹膜炎，严重者需再次手术探查。
术后胆道狭窄或胆结石形成，梗塞性黄疸，再次肝移植。
术后“T”管无法夹闭或拔除，或拔除“T”管后出现胆瘘，需再次手术。
术后胆道感染，败血症、休克、肝脓肿。
术后远期胆道并发症，如胆道非吻合口狭窄等，需胆道镜或其他治疗，严重者需再次肝移植。
6)静脉转流致气栓、循环血量骤然减少、严重低血压、心律失常，甚至心跳骤停、死亡。
腋静脉、大隐静脉转流处血管血栓形成或其他并发症，导致上下肢水肿、感觉或运动障碍。
7)术后血管吻合口狭窄或血栓形成，需用介入方法治疗，严重者使移植肝功能丧失，需再次移植甚至死亡。
肝上下腔静脉狭窄或梗阻导致急性肝脏流出道梗阻：上消化道出血，急性肝功能衰竭。
肝上下腔静脉狭窄导致下肢血回流阻碍。
术后因肝动脉或门静脉供血不良造成局部或全肝缺血坏死，出现脑病、腹腔出血、肝功能衰竭、患者死亡或需再次肝移植。
知情同意书尊敬的病友:您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。
参加这项研究完全是您自主的选择。
本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。
如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。
您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。
您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。
如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。
您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。
您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。
【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究？】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。
主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。
