踝关节开放性骨折手术记录

踝关节骨折门诊病历书写范文# 踝关节骨折门诊病历。

一、初诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[例如快递员、教师等]主诉：“大夫啊，我这脚啊，扭得可惨了，疼得要命。

”患者于[受伤时间，如昨天下午打球的时候]不慎扭伤右侧踝关节，当即感觉疼痛剧烈，不能正常站立及行走。

现病史：受伤时患者正在[描述受伤场景，如篮球场打球，为了抢一个篮板球，落地的时候没站稳]，右足呈内翻姿势着地。

受伤后踝关节迅速肿胀，自己试着活动了一下，疼得更厉害了，赶紧找了个冰袋冷敷了一会儿，但是还是肿得像个馒头似的。

今天早上起来一看，这脚又青又紫的，根本没法走路，就赶紧来医院了。

既往史：患者既往身体健康，否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

小时候打过各种预防针，也没得过什么大病。

不过呢，患者说自己平时比较爱运动，之前也有过几次小的扭伤，但都没这次这么严重，像扭了脚脖子简单休息几天就又活蹦乱跳了。

体格检查：患者步入诊室，右脚不敢着地，呈跛行状态。

右踝关节肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛剧烈，尤其在踝关节外侧及前侧。

轻轻触摸踝关节周围，能感觉到一些骨性突起好像位置不太对，但是由于肿胀严重，不太好确切判断。

踝关节活动受限，主动背伸（就是把脚往上勾）和跖屈（把脚往下踩）都只能做很小的幅度，而且每动一下患者就喊疼得受不了。

足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，脚趾能自主活动，感觉也没有明显减退。

辅助检查：踝关节X线（正侧位）：显示右侧外踝骨质连续性中断，可见斜行骨折线，骨折端轻度移位。

距骨未见明显骨折征象。

初步诊断：右侧外踝骨折。

处理意见：向患者解释病情，告知目前骨折的情况，就像房子的一块砖头裂了还歪了一点，得好好治疗。

给予右踝关节石膏托临时固定，固定的时候跟患者说：“这就像给你的脚穿上一个硬邦邦的保护壳，先不让它乱动了。

”开了一些消肿止痛的药，比如布洛芬缓释胶囊，跟患者说：“这个药呢，就像给你脚里的小火苗降降温，能让你不那么疼，也能让肿消得快一点。

骨科手术记录模板的骨折复位与固定手术时间：YYYY年MM月DD日手术医生：XXX助理医生：XXX手术护士：XXX患者信息：姓名：XXXXXX性别：XX年龄：XX岁住院号：XXXXXX主诉：XXXXX病史：XXXXX体格检查：XXXXX辅助检查：XXXXX术前准备：1. 患者进入手术室，进行全身清洁消毒。

2. 术前进行局部麻醉。

手术步骤：1. 骨折部位定位：根据术前CT或X光片，确定骨折的具体位置。

2. 切口：在骨折部位进行清洁消毒，根据骨折类型选择合适的切口。

3. 骨折复位：根据骨折的类型，采取适当的手法进行骨折复位。

注意避免神经、血管等重要结构的损伤。

4. 骨折固定：根据骨折的特点和复位情况选择适当的固定方法，常见的固定方法包括内固定和外固定。

内固定可以通过钢板、钢钉、螺钉等将骨折片固定在一起；外固定则是通过钢针等将骨折片与外部固定器相连。

5. 切口缝合：确保骨折部位完全复位并固定后，将切口进行严密缝合，注意切口血肿的处理。

6. 术后处理：根据手术情况，选择合适的术后处理方法，例如进行石膏绷带包扎或者安装外固定器。

术后观察与处理：1. 观察患者的血压、呼吸、心率等生命体征，注意观察有无术后并发症的发生。

2. 术后给予适当的镇痛药物，控制患者的疼痛感。

3. 安排患者进行相应的康复训练，帮助患者尽快恢复功能。

4. 术后定期进行复查，观察骨折复位和固定情况的稳定性，及时处理术后并发症。

术后效果：根据患者的具体情况，术后可以获得骨折的稳定复位，恢复相关功能的良好效果。

注意事项：1. 术后患者应保持切口干燥、清洁，避免感染的发生。

2. 术后患者应遵守医嘱，按时服药，定期复诊。

3. 术后患者应合理安排休息和饮食，避免剧烈运动和摔倒等导致骨折复发的情况。

以上是对骨科手术记录模板的骨折复位与固定的详细操作步骤和处理要点的叙述。

这个模板可以为医生提供标准的手术记录格式，便于术后的观察和随访，并保障患者的治疗效果和术后康复。

Operative Report
Operation date
Pre-op diagnosis: Open Fracture on the right medial and lateral malleolus
Post-op diagnosis: Same as above.
Operation done: Reduction and internal fixation
Surgeons:
Anesthesia done: General anesthesia.
Anesthesiologists:
Procedure:
1.患者麻醉实施成功后取平卧位，右下肢置于手术台上，充止血带至
0.07kPa，常规消毒、铺巾。

2.于右外踝取直切口，长8厘米，逐层切开暴露骨折端，见腓骨下段呈粉碎
骨折，其中一大块与远端予以拉力螺钉固定后，复位骨折，选8孔1/4管型钢板固定。

3.沿内踝后侧入路切开皮肤约5cm，逐层切开，显露内踝骨折端，清除断端
血凝块和软组织，解剖复位内踝；然后用贰枚空心拉力螺钉固定。

4.C型臂X光机透视见位置良好。

5.冲洗、止血，清点器械、纱巾后逐层缝合。

6.经PACU复苏，安返病房。

手术记录汇总上肢手术：锁骨骨折钢板内固定术：患者于今日在颈丛神经阻滞麻醉下行“左侧锁骨切开复位内固定术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，取左锁骨中外3分之1处为中心切口长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露骨折断，见粉碎性骨折，远端有一3*1.5cm2大小形骨块，清理骨折端、复位固定，以6孔重建钢板固定。

术中满意后反复冲洗切口注入2ml生物蛋白胶，清点器械及纱布无误，缝合切口，手术顺利结束，患者安返病房，术后抗炎、补液、止血、对症治疗。

臂丛神经探查+切开复位内固定术：麻醉生效后，患者取平卧位，左肩部垫高，左上肢颈胸部常规消毒铺无菌巾单，取左侧锁骨表面约8cm皮肤切口。

切开皮肤皮下，暴露锁骨，见锁骨外侧斜形骨折，对位对线可，0.9％氯化钠溶液冲洗，刮净骨折端血肿及嵌入骨折端的软组织，用复位器骨折解剖复位后先用2枚AO20mm钛钉固定骨折端，再用AO六孔钛钢板2枚18mm、2枚20mm的钛钉固定。

固定复位满意。

沿上臂近端取切口于锁骨切口呈T型，切开皮肤及皮下组织，分别暴露桡神经、尺神经、肌皮神经、正中神经和腋神经，见神经质地，颜色正常，此五大神经支弹性差、较松弛，刺激神经见正神经、尺神经、肌皮神经支配区域肌肉收缩满意，腋神经、桡神经支配区肌肉收缩稍差，未见明显断裂。

冲洗切口，彻底止血后逐层闭合切口，置乳胶负压引流管一根。

术毕，手术顺利。

麻醉满意，术中出血约30ml，未输血。

麻醉清醒后，安返病房。

患者于今日在臂丛麻醉下行“内固定取出术”。

麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾。

沿原切口切开皮肤、皮下组织，暴露右锁骨钩钢板，取出5枚螺钉和钩钢板，仔细止血，反复冲洗伤口，清点四械及纱布无误后。

手术顺利，病人安返病房。

术后给予抗炎、止痛、对症治疗。

左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术：患者于今日在臂丛麻醉生效后，“左肱骨外科颈骨折 +左尺桡干骨骨折切开复位内固定术”臂丛麻醉生效后，患者取仰卧位，左肩部垫高，常规消毒，铺无菌单。

腕骨骨折手术记录病患信息：姓名：李先生性别：男年龄：45岁住院号：2021-039568手术日期：2021年5月20日手术地点：XX医院主刀医生：张医生助理医生：王医生手术前准备：病患李先生准时到达手术室，进行了必要的术前准备工作。

全身麻醉师对他进行了麻醉评估，确认其适合进行全麻手术。

麻醉师介绍了手术风险和可能的并发症，并取得了李先生的知情同意。

手术过程：1. 麻醉诱导李先生被安置在手术床上，麻醉师开始给予静脉麻醉药物进行麻醉诱导。

监测仪器如血压计、心电图仪等被连接，并记录基本生命体征。

2. 骨折部位清创主刀医生张医生进行手术准备，消毒手术部位后铺设手术巾。

王医生提供辅助并术前准备骨折手术所需的器械和材料。

张医生使用锐器小心地对骨折部位进行清创，去除坏死组织和杂质，确保手术区域清洁。

3. 探查定位张医生利用X光透视设备在清洁的手术区域进行位置标定。

通过透视图像，医生准确定位骨折的具体位置，并确定手术入口。

4. 导丝放置张医生针对骨折进行导丝放置，引导后续手术操作。

准确的导丝放置是手术成功的关键步骤。

5. 骨折复位在导丝的引导下，张医生小心地将骨折部位复位。

复位后，医生在透视下进行进一步确认，确保骨折部位对齐且没有残留碎片。

6. 骨钉固定张医生选择合适的骨钉并进行固定。

首先，医生在透视下导入骨钉，确保其正确插入，并通过双向旋转确认骨折处的稳定性。

然后，医生使用适当的工具将骨钉完全插入，并剪除多余的部分。

最后，医生再次透视确认骨折处的稳定性。

7. 伤口缝合完成骨折的固定后，医生对伤口进行缝合。

采用生物可吸收缝线，根据伤口长度和张力程度选择合适的缝合方法。

确保伤口闭合牢固，并防止感染。

8. 绷带包扎手术结束后，医生使用适当的绷带将患者的手、腕部固定。

绷带包扎旨在保护手术部位、减少肿胀和疼痛，促进伤口愈合。

手术后处理：李先生被送至术后恢复室进行监测和观察。

麻醉师负责监测患者的生命体征，并确保其逐渐苏醒并无异常反应。

踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗(附35例报告)
苟三怀;贾连顺;高志伟
【期刊名称】《第二军医大学学报》
【年(卷),期】1989(10)3
【摘要】我院骨科1981年5月至1985年5月收治开放性踝关节骨折脱位35例,现将治疗方法和效果报告如下。

临床资料一、性别和年龄男30例;女5例;年龄17～78岁,平均30.2岁。

二、骨折情况本组皆属开放性损伤,9例为多发性骨
折;23例伴有韧带损伤;3例伴有韧带、肌肉、肌腱、血管和神经等多种软组织损伤。

骨折类型:17例三踝骨折;10例双踝骨折;6例内踝骨折伴有三角韧带和胫腓韧带损伤,胫腓下关节分离;
【总页数】2页(P279-280)
【关键词】踝关节;开放性;骨折;内固定
【作者】苟三怀;贾连顺;高志伟
【作者单位】长征医院骨科;宜兴市人民医院外科
【正文语种】中文
【中图分类】R687.32
【相关文献】
1.开放性踝关节骨折脱位的内固定治疗(附40例报告) [J], 常德寿;梁兴伟
2.踝关节骨折与脱位的内固定治疗(附43例报告) [J], 黄少峰
3.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗（附21例报告） [J], 罗捷
4.踝关节开放性骨折脱位的内固定治疗（附35例报告） [J], 苟三怀;高志伟
5.踝关节骨折、脱位内固定治疗的体会(附156例报告) [J], 梁权;李园;张娜
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骨科手术记录范例手术日期：20XX年X月X日患者姓名：XXX 年龄：XX 性别：X临床诊断：XXX骨折手术方式：内固定术主刀医生：XXX助理医生：XXX麻醉方式：全身麻醉手术记录：一、手术准备患者于X时X分进入手术室，经全身麻醉后被固定在手术床上，采用卧位姿势。

术前消毒、覆盖无菌巾。

二、手术操作1. 皮肤切口在局麻后，医生完成了皮肤消毒，并以L型切口作为手术入口，切开皮肤及皮下组织，暴露骨折部位。

2. 恢复骨干血供通过轻柔操纵，保持骨折块的良好血供，以确保骨折端的正常愈合。

3. 恢复骨折位置医生使用特定器械恢复了骨折部位的应有位置，确保骨折块的准确对位。

4. 骨折固定医生选择合适的内固定器材，如钢板和钢钉，经过技巧娴熟的操作，将其固定在骨折处，以稳定骨折片段。

5. 术后清创和处理手术结束后，医生仔细清创伤口，并进行血肿清除。

在确保伤口干净的同时，严密闭合伤口。

6. 术后观察患者被转入恢复室进行监护，定期观察患者的生命体征和伤口情况，以确保无异常发生。

三、术后处理在术后恢复期间，医生会制定详细的术后护理计划，包括疼痛控制、伤口护理、康复训练等。

同时，还会定期进行复查和拍片，以评估骨折愈合情况。

四、术后康复患者在医生的指导下进行康复训练和物理治疗。

按照医生的建议逐渐加大运动量，帮助骨折部位恢复力量和功能。

手术顺利完成，患者目前病情稳定，未出现感染、出血等并发症。

备注：本次手术采用了内固定术进行骨折处理，手术过程中，医生严格按照骨折类型和患者特点制定手术方案，力求保证手术的准确性和安全性。

术后，患者将继续接受规范的康复治疗和随访观察，以促进骨折的愈合和功能的恢复。

附检查资料：1. X光片：附图2. CT扫描：附图以上是对骨科手术记录的范例，内容简洁明了，突出手术过程及相关操作，但具体格式可根据实际需求进行调整。

文章要根据题目所描述的范例，给出一个具体的骨科手术记录，以确保满足需求。

手术记录骨科手术记录骨科1、股骨干骨折术后硬要联合麻醉生效后，取左侧卧位，右侧在上，右下肢及右髋部消毒，铺无菌巾单。

取右大腿远端外侧原切口，长约3cm,逐层切开皮肤、皮下、髂胫束，分离显露远端锁钉2枚，完整取出。

再取右髋部原切口，长约8cm，逐层切开皮肤、皮下、扩筋膜张肌，显露大粗隆，分离找到锁钉1枚，再显露梨状窝，去除部分骨痂，显露髓内钉尾端，连接取出器，取出另近端锁钉，完整取出髓内钉。

查无活动出血，清点器纱无误，冲洗，明胶海绵填塞主钉孔，逐层关闭切口，包扎。

术毕，术中出血约100ml。

髓内钉取出后交患者本人。

术后予抗炎消肿对症治疗。

2、胫骨折术后硬腰联合麻醉生效后，取平卧位，常规消毒铺巾右下肢，上气囊止血带（压力300mmhg），于右小腿下段及上段内侧原瘢痕处切开皮肤、皮下组织，钝性分离显露锁钉尾，钳夹顺行旋出，再沿右膝髌腱前侧纵行手术瘢痕切开，切开皮肤、皮下组织，纵行切开髌腱，显露主钉尾部于，松动尾钉，连接主钉取出器，顺利取出主钉，冲洗，清点器械敷料无缺，松止血带，进钉处置明胶海绵止血，逐层闭合切口，手术顺利，术中出血约50ml。

取出物交与患者。

术后予抗炎消肿对症治疗。

3、桡骨小头脱位在臂丛麻醉下行“右桡骨髓内钉撬拨复位内固定石膏外固定术”麻醉成功后，取平卧位，右上臂根部上气囊止血带。

碘酒、酒精常规消毒右上肢皮肤，铺无菌禁、单，驱血、充气止血。

取右桡骨远端桡背侧，桡骨远端骺线近端2cm处切开皮肤约1cm，钝性分离皮下组织，与桡骨干成45°角开孔，自髓腔打入一直径2.5cm 钛制弹性髓内钉，C －型臂监视，将髓内钉顶端打至桡骨颈，弯头向外穿过骨折端至桡骨头骨皮质下，向近端顶撬复位，旋转髓内钉180°水平复位，C－型臂透视，见骨折复位良好，冲洗，缝合切口。

清点器械纱布无误，石膏固定与肘关节及前臂中立位。

拍片示骨折复位、内固定良好。

术毕，安返病区。

4、桡骨远端骨折术后麻醉成功后，患者平卧位，常规消毒铺单，取原切口切开皮肤，皮下，由掌长肌腱及桡侧腕屈肌腱进入，显露拇长屈肌腱并向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，剥离旋前方肌及骨膜，显露钢板和螺钉，依次取出6枚锁定螺钉及一块“T”行钢板，见骨折已愈合，骨折线消失，冲洗伤口，松止血带，清点器械敷料无缺后，逐层缝合至皮肤。

股骨髁间骨折固定手术记录手术日期：xxxx年xx月xx日手术医生：xxx医生手术助手：xxx医生术前准备：1. 核对患者基本信息，确认身份、手术部位和手术要求。

2. 术前评估患者的一般健康状况，包括患者年龄、性别、体质指数等。

3. 检查患者的X光片、CT扫描结果，了解股骨髁间骨折的具体情况。

4. 术前安抚患者，解释手术目的、过程、可能风险及术后康复等事项，取得患者同意手术。

5. 评估患者的麻醉相关情况，确定使用麻醉方法。

手术过程：1. 原位消毒：根据手术需要，将患者准备好手术服，进行局部皮肤消毒，确保手术区域干净。

2. 局麻麻醉：根据麻醉师的指导，进行局部麻醉。

3. 皮肤切口：医生在股骨髁间骨折区域做出适当切口，暴露骨折部位。

4. 手术复位：医生通过适当的牵拉和旋转操作，将骨折部位复位，恢复骨折段的正常位置。

5. 钢板固定：医生选择合适的钢板，将其固定在骨折部位。

固定钢板时要确保钢板与骨折段紧密接触，以提供稳固的骨折固定。

6. 输血：根据患者情况，将输血操作与手术同时进行，以保证患者在手术过程中的血液供应。

7. 术中监测：通过术中监测仪器，监测患者的生命体征，如心率、血压、血氧饱和度等。

8. 切口缝合：手术结束后，医生将肌肤层和皮肤层进行逐层缝合，确保切口愈合。

9. 敷料覆盖：在手术切口上进行无菌敷料覆盖，以保护伤口。

10. 术后处理：将患者转移到恢复室，继续观察患者的生命体征，确保术后患者安全。

术后指导：1. 术后镇痛：根据患者疼痛程度和麻醉医师建议，给予适当的镇痛治疗。

2. 活动指导：根据患者的手术情况，制定合理的康复计划，包括早期活动指导和康复锻炼指导。

3. 伤口护理：教育患者及家属正确处理术后伤口，包括定期更换敷料、保持伤口清洁等。

4. 饮食指导：根据患者的身体情况，指导患者合理饮食，保证充足营养。

5. 医嘱：根据患者的术后情况，出院医嘱包括服药指导、复诊时间安排等。

术后复查：1. 术后复查时间：通常在手术后数周安排复查，以便进一步评估手术效果和患者康复情况。

手术笔记踝关节骨折螺丝钉取出术指导老师：zhouhaimin术前指导：1.分析手术步骤；2.充分准备、术前评估；3.考虑手术全程。

4.术中遇到困难，如何处理。

包括：麻醉方式、体位、消毒、铺巾、手术切口选择：长度、深度、术区的重要组织，神经、血管等术前应充分了解，如何避免。

选用器械，大小型号。

5.杨主任做手术比较仔细，会在内固定前，考虑到取内固定时；而做周全考虑。

一般在顶帽附近有缝合线结。

麻醉：硬膜外麻醉。

手术体位：仰卧位。

止血带：大腿近端，压力300千帕。

消毒范围：右足至膝上10cm。

2%碘酒消毒一遍，注意碘酒不能浸沾过多，以免损伤皮肤，均匀消毒一遍，待碘酒基本晾干后。

更换辅料钳。

在碘酒消毒区域从中心向四周均匀涂布一遍，注意将周围遗留的碘酒清除干净，再次更换辅料钳，进行2次脱碘。

污染切口有周围向中心。

已污染的纱球不可回涂清洁区。

面颈部、会阴、植皮区、不用碘酒。

消毒至少包括：切口周围15cm。

手持辅料钳应高于消毒纱布。

铺无菌巾：至少4层。

先在下方铺4层中单，在用无菌手套套脚。

大腿下方在膝关节下方环绕小巾，巾钳固定。

两层（双层）。

再用大开口套过大腿。

再用酒精消毒。

与手术近端：取内踝，沿原手术切口逐层切开皮肤、皮下、伸筋膜、钝性分离，显露内踝两枚螺钉帽。

检查见：内踝各个螺钉无松动断裂，顺利取出（共两枚），盐水纱布覆盖内踝切口，另取踝关节前方沿原手术切口切开。

长约1.5cm。

逐层切开：皮肤、皮下、伸筋膜、钝性分离，显露踝关节前方两枚螺钉帽及垫片。

检查见：内踝各个螺钉无松动断裂，予顺利取出（共两枚及两个垫片），检查见：内固定取出完整，无残留。

与X线所示一致。

各切口无活动性出血及明显渗血。

检查见：纱布辅料对数。

彻底冲洗，逐层缝合。

各切口。

无菌辅料加压包扎。

术毕情况：病人生命体征平稳。

术后安返病房。