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特种设备作业员资格申请表(2023版)
个人信息
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
现居住地址：
联系
邮箱：
教育背景
学历：
毕业院校：
专业：
工作经历
公司名称：
职位：
在职时间：
特种设备操作经历（请选择以下特种设备进行填写）
1. 叉车
作业经历：
证件编号：
发证单位：
2. 起重机
作业经历：
证件编号：
发证单位：
3. 压力
作业经历：
证件编号：
发证单位：
申请理由
（请在此处简要陈述为什么您希望成为特种设备作业员，以及
您具备的相关技能和经验）
注意事项
1. 请务必如实填写个人信息，提供真实有效的联系方式。
2. 所有填写内容必须属实，如有虚假信息，后果自负。
3. 请确保附上相关的教育和工作证明材料。
4. 申请表提交后，我司将对申请人进行资格审查，请耐心等待结果通知。
祝您申请成功！
以上是《特种设备作业员资格申请表(2023版)》的文档。
请按照说明填写完整后发送至指定邮箱或邮寄至公司地址。
祝您申请成功！。
特种设备作业人员考试申请表
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章；3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
编号：不填
特种设备作业人员考试申请表
(样表)
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章；3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
附件2：特种设备作业人员复审表
特种设备作业人员复审申请表
注：1、此表可复印，相关附件请统一采用A4纸；2、考核申请人如无法提供毕业证书，由用人单位出具相关学历证明并加盖公章； 3、所提交照片背面请注明单位及姓名；4、参加特种设备作业人员考核请携带身份证原件或相关证明。
特种设备作业人员考试申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
联系电话：82626996特种设备作业人员考试申请表（样表）注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
联系电话：82626996《特种设备作业人员考试申请表》填写说明1、姓名：申请人姓名。
2、性别：申请人性别。
3、照片：近期2寸（35×49mm）、正面、免冠、白底彩色，3张。
4、通信地址：申请人通信地址。
5、学历：申请人最高学历。
6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。
7、身份证号码：申请人身份证号码。
8、联系电话：申请人的座机或者手机号码。
9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是”上打钩，表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续。
11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。
12、安全教育培训和实习情况：教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训，并符合考核大纲规定的学时”。
实习情况按照相关考核大纲的要求填写。
安全教育和培训的证明(参考样式)兹证明_________，身份证号_______________________，在我单位经过了有关特种设备作业的安全教育和培训，符合申请作业项目考核大纲规定的学时。
特此证明。
单位名称（公章）年月日实习证明(参考样式)兹证明__________，身份证号______________________，在我单位参加了_______________________作业项目的实习，实习期_______个月，符合相应考核大纲的要求。
特此证明。
单位名称：（公章）年月日特种设备作业人员应当具备的条件及需提交的资料一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件：1、年龄在18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下，具有完全民事行为能力；2、身体健康状况良好，能够适应锅炉管理或者操作的需要；3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，Ⅰ级锅炉安全管理人员具有高中以上(含高中)文化程度，Ⅱ级锅炉安全管理人员具有大专以上(含大专)文化程度；4、Ⅰ级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的Ⅱ级锅炉操作人员具有初中以上(含初中)文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上(含高中)文化程度。
特种设备作业人员考核申请表样表一、申请人基本信息
申请人姓名：________________________
联系电话：_________________________
身份证号码：_________________________
所在单位或个人：_________________________
二、申请考试种类
申请考试种类：
•☐安全管理人员
•☐检验人员
•☐特种设备操作人员
三、申请考试内容
申请考试内容：
•☐锅炉
•☐压力容器
•☐压力管道
•☐起重机械
•☐安全阀
•☐压力表
四、培训情况
是否参加过特种设备类型的培训：
•☐是
•☐否
说明：___________________________
五、参考资料
申请人准备使用的参考资料：
•☐国家标准
•☐行业标准
•☐企业标准
•☐其他文献资料
六、申请人声明
本人保证所填写内容真实无误，如有不实之处，愿承担相应责任。
申请人签名：_________________________
日期：_________________________。
育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件3：
特种设备作业人员安全培训证明
注：１．特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员管理办法》附件1 2．此证明正联本人保存，副联培训单位保存。
作业人员提出复审时，须向发证部门提供此证明。
3．此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。
4．培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
附件3：
特种设备作业人员安全培训证明
注：１．特种设备作业人员指：见国质检《特种设备作业人员管理办法》附件1 2．此证明正联本人保存，副联培训单位保存。
作业人员提出复审时，须向发证部门提供此证明。
3．此证明作为申请人已接受安全培训，不作提供它项证明用途。
4．培训单位不得向特种设备作业人员提供虚假证明。
