《特种设备作业人员资格申请表》样表

表号:GZQC/R K002-2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类：申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理;2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张；3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写.4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要,经过安全教育培训,有3个月以上申请项目的实习经历.
特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员：
双目矫正视力在4.9以上，血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

二、厂内机动车辆驾驶人员:
身高1.5米以上(驾驶大型车辆的，1。

6米以上）；双目视力均4.9以上(包括矫正视力）;无色盲、色弱;左右耳距音叉0。

50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。

三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷.
四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上,无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。

五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求.。

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

表号:GZQC/R K002—2009/0
广州市特种设备作业人员资格考试申请表
□考证□审证申请作业种类: 申请作业项目：申请时间：班级代码：编号：
注：1、请用钢笔填写，复印、涂改表格不予受理；2、报名时准备近期小一寸免冠彩照4张;3、暂无聘用单位的，用人单位意见不用填写。

4、用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员健康条件
一、电梯驾驶和维修保养人员:
双目矫正视力在4。

9以上,血压正常、无癫痫、心脏病、色盲、突发性昏厥、精神病等妨碍本作业的疾病及生理缺陷。

二、厂内机动车辆驾驶人员：
身高1。

5米以上（驾驶大型车辆的，1.6米以上）;双目视力均4。

9以上（包括矫正视力）;无色盲、色弱；左右耳距音叉0.50米能辨清声音方向；心、肺、血压正常;无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。

三、起重机司机及司索人员：
双目视力均在4.9以上（包括矫正视力），无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕症和突发性晕厥及其它妨碍本作业的疾病和生理缺陷。

四、起重机维修人员：
双目视力均在4.9以上，无色盲色弱、听觉障碍、高血压、心脏病、癫痫病、眩晕和突发性晕厥及畏高等妨碍高空作业的其它疾病和生理缺陷。

五、锅炉司炉、水处理，气瓶、压力容器焊工的作业人员都要符合上述各工种的健康要求。

吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
一、申请人信息
1. 个人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
•家庭住址：
2. 工作经历
•单位名称：
•职务：
•工作起止时间：
•工作内容：
二、特种设备作业人员资格信息
1. 原资格证书信息
•资格证书编号：
•发证日期：
•有效期至：
•发证机关：
2. 申请复审原因
•证书过期：
•证书丢失：
•其他原因（请具体说明）：
3. 复审类别
•A类：特种设备操作人员
•B类：特种设备监理人员
•C类：特种设备检验人员
•D类：特种设备维修人员
三、申请材料清单
1.复审申请表（本表）
2.身份证复印件
3.原资格证书复印件
4.相关工作经历证明材料复印件
5.其他补充材料（如有）
四、申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。

如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。

五、申请人签名及日期
申请人签名：日期：
六、注意事项
1.申请人需按照要求填写申请表，并准备好相关申请材料。

2.申请人需确保所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，将
承担相应的法律责任。

3.申请人需按时递交申请材料，逾期将影响复审进程。

4.复审结果将以书面形式通知申请人。

七、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
•办公地址：吉林市XX区XX街道XX号。