特种设备作业人员考试申请表

特种设备维修工程师考试与证书申请表1. 考试科目
本次考试共设2个科目：
- 特种设备安全知识
- 特种设备维修技术
2. 报名要求
报考条件：
- 年龄在18岁以上；
- 具有一定的特种设备维修工作经验；
- 无犯罪记录。

3. 报名时间和地点
报名时间：2021年9月1日至9月30日。

报名地点：省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构。

4. 考试时间和地点
考试时间：2021年11月13日至11月14日。

考试地点：由省级以上质量技术监督部门及其指定的考试服务机构确定。

5. 考试内容和方式
考试内容：
- 特种设备安全知识科目：特种设备法律法规、特种设备安全管理制度、特种设备安全生产基本知识、特种设备安全检测与维修等；
- 特种设备维修技术科目：各种特种设备的结构、工作原理、常见故障及检修方法等。

考试方式：
- 笔试。

6. 证书申领
考试合格人员可以向省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请领取《特种设备维修工程师》证书，并缴纳相关费用。

申请材料：
- 身份证明；
- 考试成绩单；
- 申请表。

7. 证书有效期
《特种设备维修工程师》证书有效期为5年。

证书到期前3个月内，应当向原证书颁发地省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构申请证书复审。

8. 其他
考试费用和证书申领费用标准由省级以上质量技术监督部门或其指定的考试服务机构另行规定。

以上为本次考试与证书申请的相关信息，望考生认真阅读，合理安排时间，努力备考，争取取得好成绩。

特种设备作业人员资格申请表 姓 名
性 别 （近期2寸正面免冠白底彩色照片） 身份证件号
文化程度 工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编
联系电话 申请作业项目 申请项目代号
工
作
简
历 本人自 年 月至今在 从事 相关工作。

相 关 资 料 □身份证明（复印件1份） □学历证明（毕业证复印件1份） □体检报告（1份，相应考试大纲有要求的） 用 人 单 位 意 见 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏） 用人单位（加盖公章）： 年 月 日 本人声明：以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

申请人（签字）： 年 月 日。

附件2、特种设备作业人员考试机构申请表申报机构：（盖章）申报日期：贵州省市场监管局制说明1.申请承担特种设备作业人员考试工作的单位，应填报本表。

2.申请者应认真、客观、真实填写有关内容，对填报内容的真实性和完整性负责。

3.省市场监管局在收到申报表后，结合需求情况，完成审查公布工作。

4.经公布后，贵州省市场监管局将采用“双随机、一公开”的方式，对考试机构进行监督检查。

发现弄虚作假申报考试工作的，考试中存在考试机构组织代考、作弊的，考试机构组织的考试工作发现存在代考、作弊等情况的，立即从考试机构备选库中删除该机构信息，停止该机构的特种设备作业人员证考试工作，并按有关规定计入考试机构的诚信记录。

5.考试机构备选库范围的机构，经发证机关委托才能开展委托事项的考试，未经委托开展考试的，自负其责，且发证机关不得采信该考试成绩。

6、考试机构增加考试项目、考试地点，要重新公布；机构地址、名称变更，应书面告知省市场监管局及发证机关。

7、考试机构指定程序为：自愿申请---发证机关推荐---省局审查---公布备选库名单。

8、本表一式三份，省市场监管局、推荐机关及考试机构各一份。

承诺书1、本机构的设立符合中华人民共和国的法律法规及有关规定，近五年内无不良信用记录。

2、所填写的内容真实完整。

3、已按照《特种设备作业人员监督管理办法》、《特种设备作业人员考核规则》相关法规、安全技术规范规定配备各项资源，具备承接申报考试范围考试工作的条件和能力。

4、开展的考试，一是考试项目在贵州省市场监管局公布备选库信息范围内；二是考试工作经发证机关委托，并在发证机关监督下开展；三是考试工作严格执行现行有效的特种设备安全法律法规及《特种设备作业人员考核规则》，确保考试工作质量及考试机构服务质量。

5、保证考试工作公平、公正。

单位名称（公章）：法定代表人（负责人）签名：年月日注：1、考试职务指作业项目+理论或实际；2、持证情况指技术职称证及特种设备操作证；3、栏目不够可自行增加。

注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。

报名所需其他资料：
1.身份证正反面复印件2份（需要在同一张纸上面）
2.2寸正面白底免冠彩照3张
3.毕业证书复印件（或者户口本带有学历证明的复印件）2份
4.如需开具增值税专用发票，请提供开票信息
5.《特种设备作业人员资格申请表》一式两份
地理位置地图见网站“服务指南”。

交通路线：
1. 轨交11号线御桥站5号、7号出口，步行10分钟左右
2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康9路、浦东35
路、沪南线、451、624、974、992，沪南路御桥路站下。

欢迎阅读特种设备作业人员考试申请资料填写说明及样表一、申请表填写1、申请人(签字)项必须为手写，且不得有涂改；2、其他项目可填写电子版表格后打印，或打印表格后手填，不得有涂改；2、身份证复印件需双面复印；3、照片1张粘贴于申请表，剩余2张粘贴于身份证复印件空白处；4、因毕业证丢失而开具学历证明的，学历证明必须由教育部门出具；5、安全教育培训证明由用人（实习）单位出具；复审人员如涉及单位变更，则有原单位、变更后单位或现单位分别出具；6、实习证明由申请人进行申请作业项目实习时所在单位开具；7、体检报告可由申请人所在（实习）单位出具；三级锅炉司炉、锅炉水质处理项目必须由县级及以上医院出具本年度的含有视力、色盲等内容的体检报告；注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。

声明：本单位对该同志参加安全教育培训情况的真实性负责。

单位：（公章）2016年4月10日本证明适用于新申请考核取证作业人员岗位实习证明实习证明李小明同志，于2016年1月至2016年4月在本单位桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业操作岗位实习。

该同志实习期间熟练掌握了桥门式起重机司机（申报作业项目）特种设备作业的理论知识和实际操作技能。

本健康证明适用于除锅炉水处理以外的人员健康证明李小明同志，男（女），1990年12月4日出生，身体健康，无影响从事所申请特种设备作业项目桥门式起重机司机的疾病和生理缺陷，能够胜任与所申请作业项目桥门式起重机司机相应的工作。

特此证明。

特此证明。

单位负责人：李红明联系电话：3333333声明：本单位对以上学历证明真实性负责。

学校：（公章）2016年4月10日本证明适用于复审人员工作未中断、无违章证明工作未中断、无违章证明李小明同志从2010年5月1日至今，一直在我单位从事桥门式起重机司机（申报作业项目）工作，未中断从事该持证项目工作，工作期间未造成事故，无违章作业等不良记录。